Perspectiva histórica del síndrome de Tourette y consideraciones personales

 

Autor: Jose A. Obeso

CINAC, HM Puerta del Sur, Móstoles

Universidad CEU San Pablo , Madrid

El síndrome de Tourette (ST) fue descrito en París a finales del siglo XIX a instancias de Charcot, impresionado por los movimientos, gesticulaciones y sonidos que observaba en la Marquesa de Dampierre, por los que llamaba la atención en la corte de Luis XIV por este motivo.

Continúa considerándose un síndrome, ante la ausencia de una etiopatogenia definida, pero la mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico tan típico que lo más probable es que se deba a un proceso genéticamente determinado y concreto. Por otra parte, debe admitirse la variabilidad clínica y el solapamiento parcial con otras entidades clínicas como el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad. 

Los tics, vocalizaciones y gestos del ST presenta varias características fascinantes al neurólogo observador y muchas preguntas al neurocientífico.

  1. Inhibicion voluntaria. Los tics son el movimiento anormal que más frecuentemente y con mayor facilidad puede ser controlado, por cierto tiempo, por el individuo/paciente. Esta posibilidad probablemente conduce o facilita otra característica principal.
  2. El control motor voluntario generalmente no se afecta. Es bien reconocido cómo personas con ST relativamente grave son capaces de realizar tareas complejas, como operar, competir profesionalmente en deportes, tener éxito como músicos, etc.
  3. Resultan movimientos y acciones habituales. Los tics y gestos son casi siempre idénticos a los que normalmente se realizan en actividades de la vida diaria, incluyendo los obscenos o insultantes. Es la dificultad en suprimirlos lo que diferencia un tic/gesto de una conducta normal.
  4. Imitación. Quizás porque la actividad motora del ST forma parte del reportorio normal es por lo que resultan tan fácilmente imitables por el paciente. Este aspecto lo diferencia de otros movimientos anormales como la distonía, corea, parkinsonismo o incluso el temblor cinético.

En conjunto, estos aspectos sugieren que las descargas anormales que sustentan las manifestaciones motoras del ST afectan e invaden regiones corticales pre-motoras, manteniendo la posibilidad de reclutar normalmente las áreas motoras 4 y 6. Sin embargo, el ST se entiende actualmente como un trastorno básico del proceso de inhibición habitual, es decir aquellos procesos automáticos que seleccionan y filtran la actividad neuronal adecuada para cada tarea y cada momento. En este sentido, se podría entender mejor como una disfunción estriatal y de los circuitos estrio-palidales y córtico-subtalámicos.

El ST comenzó y se mantuvo como un problema psiquiátrico durante muchas décadas hasta el punto que en el ámbito clínico habitual, por ejemplo donde yo  comencé a aprender neurología, se escuchaba repetidamente que “todos los tics son psicógenos”. Posteriormente, y con el desarrollo de los Trastornos del Movimiento como área de conocimiento basada en la fisiopatología y farmacología primero, y ahora en la genética y la neuroimagen, el ST pasó a considerarse un trastorno neurológico, equiparable a las mioclonias, distonía y otras alteraciones del control motor. Sin embargo, el componente conductual y las alteraciones psiquiátricas, diversas y frecuentemente predominantes, también han quedado plenamente reconocidas.

La gran diferencia, y donde continuamos avanzando, es que el espectro neuropsiquiátrico del ST se entiende, y considero que de manera irreversible, como consecuencia de la alteración en la actividad neuronal de determinados circuitos córtico-subcorticales, particularmente a nivel fronto-estriato-palidal.

Hace muchos años alguien me contó que Luria , el gran pionero de la neuropsicología moderna, consideraba que “si se entendiese el síndrome de Gilles de la Tourette se desvelarían los principales secretos del cerebro humano”. Nunca conseguí encontrar la cita, pero si es verdadera o no, continúa vigente en el siglo XXI.

Es por tanto una gran satisfacción contar con este el primer Consenso Nacional sobre el Síndrome de Tourette, desarrollado por el Grupo de Trastornos del Movimiento de la SEN bajo la coordinación del Dr. Pagonabarraga, a quien agradezco la invitación a contribuir con esta Introducción y su generoso trabajo.

 

 

    INDICE   Capítulo 1: Definición del síndrome de Tourette y diagnóstico diferencial.
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Autores:

Javier Pagonabarraga. Unidad de Trastronos del Movimiento. Serviciode Neurología. Hospital de Sant Pau, Barcelona.

Iciar Avilés Olmos. Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del Movimiento, Clínica Universidad de Navarra. Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Pamplona.

Raul Martínez Fernández. Unidad de Trastornos del Movimiento. Centro Integral de Neurociencias. HM CINAC, Madrid.

Mar Sierra Peña. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla"​, Santander.

 

El síndrome de Tourette (ST) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado históricamente por el desarrollo de tics motores y fónicos persistentes y cambiantes en el tiempo. Después de años de descripción e investigación detallada, el espectro de síntomas de esta enfermedad se ha ampliado, mostrando un amplio espectro de problemas sensoriales, conductuales y cognitivos que son la consecuencia de las alteraciones a diferentes niveles de los circuitos fronto-subcorticales, involucrando tanto el estriado dorsal como el ventral, así como circuitos fronto-límbicos cruciales en la estabilidad emocional y el control de las conductas1.

En el presente consenso sobre el síndrome de Tourette hemos querido compilar todo este espectro de síntomas que conforman la enfermedad, otorgando a cada uno de estos dominios sintomáticos un capítulo específico en el que se pueda describir pormenorizadamente su fenomenología y origen patofisiológico. Asimismo, hemos contado con la colaboración inestimable y generosa de los neuropediatras españoles especializados en el ST, que bajo la coordinación de Belén Pérez Dueñas, han plasmado cómo la compleja sintomatología del ST se va desarrollando durante la infancia.

 

1 - Criterios diagnósticos del Síndrome de Tourette

El diagnóstico del ST sigue basándose en la presencia de tics motores y fónicos. Se requiere de la presencia de al menos dos tics motores y un tic vocal que se han mantenido al menos durante un período de 1 año, y que se han desarrollado antes de los 18 años2. Característicamente, los tics motores y/o fónicos son cambiantes en el tiempo, tanto a nivel de su intensidad como de su fenomenología (“waxing and waning”).

Además, debe excluirse una relación temporal clara entre el inicio de los tics con el uso de sustancias estimulantes del SNC o con otras enfermedades que puedan explicarlos (encefalitis, traumatismos, etc.) (Tabla 1).

Tabla 1: Criterios diagnósticos DSM-5 para el síndrome de Tourette 307.23

               (F95.2)

A.   Múltiples tics motores (≥2) y ≥1 tic fónico, presentes en algún momento de la enfermedad, pero no necesariamente de manera concurrente.

B.    La frecuencia de los tics puede ir aumentando o disminuyendo (‘waxing and waning’), pero deben persistir durante más de 1 año desde el inicio del primer tic.

C.    Inicio anterior a los 18 años.

D.   Los tics no pueden ser atribuibles los efectos fisiológicos de algún tipo de sustancia (p.ej.: cocaína), ni a otra condición médica (Huntington, encefalitis postvírica, etc.).

 

2 - Epidemiología del ST

Epidemiología en la infancia

La prevalencia de ST es de 0.3-0.8% en la población pediátrica1,3. EL ST es más común en varones que en mujeres (ratio 4:1)4, siendo la edad típica de inicio entre los 5 y 7 años. Los tics tienden a empeorar entre los 10 y 14 años. Durante la adolescencia (a partir de los 16 años) tienden a mejorar y en aproximadamente la mitad de los individuos remiten en la edad adulta4.

Los tics afectan con mayor preferencia las áreas craneocervicales (cara, cuello, hombros), y con menor frecuencia los brazos o el tronco5.

El curso clínico de ST es fluctuante, con periodos de remisión y otros de agravamiento de los tics motores y/o fónicos, si bien es característica la persistencia de ciertos tics y la aparición y desaparición de nuevos tics5.

Mediante estudios transversales que han utilizado entrevistas diagnósticas estructuradas en grandes grupos poblacionales (1374 niños, 1142 familias) se ha podido observar que la comorbilidad de los tics con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) llega al 50% de los pacientes con SGT, y su comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad hasta el 40%6. También se detectan en los niños y jóvenes con ST tasas mayores de ansiedad, lo que correlaciona e impacta con la gravedad de los tic7,8.

El Consorcio Internacional sobre el Síndrome de Tourette detectó, en una muestra poblacional de 6805 niños y jóvenes con ST4, la presencia de antecedentes familiares en hasta el 52% de los pacientes, TDAH en 56% y TOC en el 55%.

En relación al curso clínico, estudios epidemiológicos han mostrado que los tics desaparecen en la vida adulta en aproximadamente la mitad de los pacientes, mejoraron en 40-45% de los casos y se mantuvieron con la misma frecuencia e intensidad en el 5-10%9.

Epidemiología en la edad adulta

Para el diagnóstico de ST se requiere un inicio de los tics antes de los 18 años2.

Los tics primarios o idiopáticos que aparecen en la edad adulta responden a un subtipo de tics cuyas características epidemiológicas y clínicas no han sido actualmente bien delimitadas.

Los tics secundarios a abuso de sustancias, daño cerebral o enfermedad neurodegenerativa constituyen la mitad de los tics de inicio en el adulto10,11.

Los tics primarios del adulto tienen un curso fluctuante con exacerbaciones y remisiones, ocurren predominantemente en varones, siendo con frecuencia motores y fónicos en el mismo paciente y se caracterizan por pobre respuesta al tratamiento12.  Con frecuencia, suponen la recurrencia de tics de la infancia no reconocidos.

El estudio más extenso con objeto de intentar describir los tics en edad adulta identificó 22 pacientes que se presentaron por primera vez en la clínica de trastornos del movimiento con tics10, de los cuales el 40% tenían historia de tics transitorios en infancia13.

Schlander et al. realizaron un estudio retrospectivo de los motivos de consulta de 2.2 millones de individuos y calcularon la prevalencia de todos los tipos de tics y de ST14. La prevalencia de cualquier tipo de tic en ambos géneros con edades mayores de 19 años fue  0.08%, y la prevalencia de ST en la edad adulta del 0.005%14.

Por todo lo anterior, se comprende que la estimación adecuada de la prevalencia de tics de inicio en el adulto basada en los datos disponibles es muy difícil y requeriría un estudio basado en la población.

En pacientes con tics de inicio en la edad adulta, los tics suelen seguir también un curso fluctuante, y en la mayoría de los casos los tics no remiten completamente10. En relación a la fenomenología de los tics del adulto, siguieron la misma distribución rostro-caudal (cara > cuello > brazos y tronco), si bien se observó una frecuencia menor de tics fónicos complejos (coprolalia, palilalia, ecolalia).

La frecuencia de comorbilidad psiquiátrica es también menor en adultos que en niños, siendo el TOC la comorbilidad más frecuente, con tendencia a la persistencia e incluso empeoramiento en edades más avanzadas15. Otras comorbilidades como la ansiedad y la depresión juegan un papel determinante en la calidad de vida de los pacientes con tics de inicio en edad adulta10.

 

3 - Diagnóstico diferencial del Síndrome de Tourette

A pesar de que el ST es la causa más frecuente de tics, existen otras entidades que pueden presentarlos. La lista incluye enfermedades del desarrollo como el trastorno del espectro autista, o enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Huntington o la neuroacantocitosis. Éstas, además de los tics, pueden compartir con el ST algunas de sus manifestaciones neuropsiquiátricas (TOC, déficits atencionales, impulsividad, etc.). Cabe resaltar que algunos fármacos se han asociado a la aparición de tics, así como pacientes con tics de origen funcional o psicógeno. En general, las causas secundarias de tics deben ser sospechadas cuando su aparición es tardía (>18 años) y/o los pacientes presentan anormalidades neurológicas adicionales. La tabla 2 recoge las principales causas primarias y secundarias de tics.

Ante semejante variabilidad y dado que el pronóstico y manejo de estas entidades difiere del ST, el diagnóstico diferencial entre ellas es de suma importancia.

Tics primarios o idiopáticos

Además del ST, el DSM-5 reconoce otros síndromes en los que los tics son de causa primaria o idiopática2. Esta clasificación comprendería los tics motores o fónicos persistentes (o crónicos) y los tics motores o fónicos provisionales (o transitorios). En ambos casos los tics manifiestan antes de los 18 años, no son atribuibles a otra causa y no cumplen, en ningún momento durante su presentación, criterios de ST. El diagnóstico de síndrome de tics crónicos requiere que, independientemente de los periodos libres de tics, éstos estén presentes durante al menos un año. Si no es así, los tics son considerados provisionales2. Al igual que en el ST, estos pacientes pueden asociar alteraciones comportamentales, especialmente trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque los tics primarios pueden presentarse también en la edad adulta, su presentación tardía siempre requiere descartar una causa secundaria12.

Trastornos del neurodesarrollo

El trastorno del espectro autista (TEA) es una enfermedad del desarrollo frecuente (con una prevalencia de hasta el 1.5% en países occidentales16, de presentación clínica heterogénea. Las manifestaciones cardinales del síndrome no han cambiado sustancialmente desde su descripción inicial e incluyen déficits en la comunicación/interacción social y la presencia de comportamientos sensitivo-motores inapropiados y repetitivos17. Además, el TEA puede presentar otros signos neuropsiquiátricos que, sin formar parte de los criterios diagnósticos, pueden ser relativamente frecuentes18. La presencia de tics crónicos se ha descrito en el 9% de niños con TEA mientras que su asociación con el ST se daría en el 4.8% de los casos19. El síndrome de Asperger es otra enfermedad del neurodesarrollo en la que los déficits de cognición social propios de los TEA se manifiestan en niños con habilidades verbales preservadas. La prevalencia de tics motores y/o fónicos en el síndrome de Asperger puede llegar hasta el 8%. En muchos de estos casos, los tics coexisten con otros movimientos o comportamientos involuntarios y repetitivos como las estereotipias20. Los pacientes con síndrome de Asperger y tics pueden cumplir los criterios diagnósticos de ST21, lo que puede dificultar considerablemente su diagnóstico diferencial.

Otras alteraciones del desarrollo secundarias a alteraciones cromosómicas también pueden asociar tics múltiples y estereotipias. Destaca el síndrome de Down, en el que los tics pueden coexistir hasta en un 3.2% de los casos22, el síndrome del cromosoma X frágil, síndrome de Rett o la distrofia muscular de Duchenne23

Se desconoce la fisiopatología de los tics en el contexto de las enfermedades del neurodesarrollo, pero dado el papel de los ganglios basales en su origen, es probable que en estas entidades la presencia de tics esté relacionada con una disfunción similar de los circuitos córtico-subcorticales20.

Enfermedades heredodegenerativas

La presencia de tics ha sido descrita en distintas entidades heredodegenerativas.  En el caso de la enfermedad de Huntington (EH), el inicio de los tics puede incluso anteceder a las manifestaciones cardinales de la enfermedad como la corea o algunos trastornos de conducta24. En pacientes con EH el diagnóstico de tics puede ser especialmente complicado ya que éstos suelen sobreponerse a otros movimientos. Los tics son frecuentes en la neuroacantocitosis, pudiéndose presentar en hasta el 40% de los pacientes25. Esta enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen de la coreina (VSP13A) en el cromosoma 9, suele debutar en la tercera década de la vida y su abanico sintomático incluye corea y distonía de predominio orofaríngeo, junto con clínica cognitivo-conductual de base frontal, trastorno obsesivo-compulsivo, así como conductas autolesivas (mutilaciones de predominio labial y orobucal)26.

Otra enfermedad degenerativa que puede cursar con tics simples y complejos es la neurodegeneración con acúmulo cerebral de hierro (NBIA). Este síndrome neurodegenerativo suele debutar entre los 20 y 30 años y, aparte de los mencionados tics, se caracteriza por la presencia de deterioro cognitivo, distonía, rigidez, espasticidad y trastorno obsesivo-compulsivo27. Se han descrito varios genes asociados a la enfermedad y el diagnóstico suele realizarse por la presencia de depósitos de hierro y gliosis a nivel del globo pálido interno (signo del “ojo de tigre”). Los tics coexisten con frecuencia con la distonía, por lo que la diferenciación semiológica puede no ser fácil. En ese sentido, se ha acuñado el término “tic distónico” para referirse a tics que presentan un movimiento transitoriamente sostenido. Los tics pueden presentarse tanto en el contexto de distonías primarias como secundarias y, además, se han descrito en familias en las que algunos miembros presentaban distonía junto con criterios clínicos de ST28

Otros tourettismos secundarios.

Aparte de los mencionados hasta ahora, la lista de tourettismos o síndromes de tics secundarios es extensa. Al igual que con la mayoría de los trastornos del movimiento, algunos fármacos o drogas pueden provocar tics. Se ha descrito con frecuencia el desarrollo o reaparición de tics en el contexto de toma de anfetaminas, cocaína, heroína, metilfenidato, levodopa, antidepresivos, antiepilépticos o antidopaminérgicos entre otros20,22,23. La asociación de tics con lesiones de distinta naturaleza a nivel de los ganglios basales sugiere un papel importante de estos en su génesis. Así, se ha descrito la presencia de tics y otras manifestaciones típicas del ST en pacientes con ictus isquémicos y hemorrágicos con afectación de los ganglios basales29, y también en pacientes con lesiones focales provocadas por encefalitis por varicela zoster, virus de la inmunodeficiencia humana, Mycoplasma pneumoniae, herpes simple, Borreliosis o enfermedad de Lyme20. También los traumatismos craneoencefálicos aparecen como causa de inicio o empeoramiento de tics30.

Otra potencial causa de tourettismo serían los fenómenos post-infecciosos. Se ha descrito la aparición brusca de tics y alteraciones comportamentales típicas del ST tras la infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Tanto en el caso de niños afectos de corea de Sydenham, como en la entidad denominada PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection) se ha descrito una relación entre la aparición de anticuerpos dirigidos contra los ganglios basales generados por esta infección y el desarrollo de tics31. El hecho de que a día de hoy no se haya identificado correctamente el anticuerpo causal ha puesto en entredicho la definición del síndrome32.

También en la histórica pandemia de encefalitis letárgica de principios del siglo XX se dieron casos de pacientes con tics motores y fónicos, ecolalia y palilalia y comportamientos compulsivos33. Finalmente, han sido descritos tics de etiología funcional, aunque constituyen únicamente el 2% de los trastornos del movimiento funcionales34. Se ha sugerido que algunos signos clínicos como la aparición tardía y abrupta del cuadro o la desaparición de los tics con la distractibilidad podrían orientar hacia un origen psicógeno de los tics35.

 

Tabla 2. Diagnóstico diferencial del Síndrome de Tourette

Tics primarios o idiopáticos

-       Trastorno de tics transitorio.

-       Trastorno de tics motores o vocales crónicos o persistentes.

-       Síndrome de Tourette.

Tics secundarios

·      Trastornos del neurodesarrollo:

-       Retraso mental

-       Trastornos del espectro autista.

-       Anormalidades genéticas y cromosómicas:

Síndrome de Down, síndrome del Cr. X frágil, síndrome de Rett, distrofia muscular de Duchenne, retraso mental asociado a cromosoma X (MRX23), osteodristrofia hereditaria de Albright, hemofília del factor VII, síndrome de Lesch-Nyham, mosaicismo triple X y 9p, cariotipo 47XXY, trisomía parcial 16, monosomía 9p, síndrome de Beckwith-Wiedemann, esclerosis tuberosa, hiperplasia adrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa, fenilcetonuria, disgenesia del cuerpo calloso, craneosinostosis, síndrome de Klinefelter, neurofibromatosis.

·      Enfermedades heredodegenerativas:

-       Enfermedad de Huntington

-       Neuroacantocitosis

-       Neurodegeneración asociada al depósito cerebral de hierro (NBIA)

-       Enfermedad de Wilson

·      Drogas y tóxicos:

-       Estimulantes del SNC: anfetaminas, pemolina, cocaína, heroína, metilfenidato.

-       Neurolépticos.

-       Antidepresivos.

-       Levodopa.

-       Antiepilépticos: carbamacepina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital.

·      Lesiones cerebrales agudas:

-       Vasculares.

-       Postraumáticas.

-       Intoxicación por monóxido de carbono.

-       Encefalitis: virus varicela-zóster, herpes simple, mycoplasma pnemumoniae, enfermedad de Lyme, neuroborreliosis, VIH.

·      Fenómenos post-infecciosos

-       PANDAS.

-       Corea de Sydenham

·      Otras causas:

-       Tics de origen funcional.

-       Enfermedad de Behçet.

-       Síndrome antifosfolípido.

 

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INTRODUCCION AL CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE TOURETTE    INDICE   Capítulo 2: Tics: fenomenología, bases fisiopatológicas y tratamiento.
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Coordinadora del Capítulo:

Esther Cubo. Servicio de Neurología. Hospital General Yagüe, Burgos.

 

1 - Fenomenología de los tics.

Javier López del Val1, Berta Pascual Sedano.2

1.Unidad de Trastornos del Movimiento. Clínica Montpelier-Grupo HLA. Zaragoza. Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

2.Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

1.1 DEFINICIÓN DE LOS TICS

Los tics son movimientos (tics motores) o sonidos (tics fónicos o vocales) relativamente rápidos, estereotipados, intermitentes y arrítmicos, caracterizados por una necesidad imperiosa de realizarlos y la aparición de una ‘tensión interior’ al intentar reprimirlos, con desaparición de la misma y sensación de alivio tras la realización del tic.1 Generalmente tienen una apariencia más coordinada que otros trastornos del movimiento y, aunque se presentan de anera involuntaria, con frecuencia parecen movimientos propositivos. Los tics motores son uno de los trastornos de movimiento más frecuentes. Se observan habitualmente en el contexto de enfermedades que cursan con tics primarios, recibiendo los nombres de tics transitorios, tics crónicos y síndrome de Tourette (ST). 

1.2. CLASIFICACIÓN DE LOS TICS

Los tics se pueden clasificar dependiendo de sus características clínicas (fenomenología), del tipo de movimiento producido por los tics, o de su etiología.

1.2.1. Clasificación de los tics según sus características clínicas

Semiológicamente, cuando aparecen movimientos breves repetitivos, bruscos, involuntarios y estereotipados, se denominan tics motores. Y cuando se trata de sonidos, los tics se denominan tics fónicos o vocales. Ambos tipos afectan al desarrollo normal de músculos agonistas o a su relación sinérgica. La división entre "motores y fónicos" en ocasiones puede parecer arbitraria, ya que ciertos sonidos se producen por el paso del aire por las vías aéreas superiores (nariz, boca, garganta) al contraerse la musculatura laríngea, faríngea, respiratoria o bucal, pero en otras ocasiones los tics fónicos son claramente vocales y dependientes de la emisión irrefrenable de palabras, frases o insultos (coprolalia). Tanto los tics motores como los fónicos pueden ser simples o complejos, más elementales o más elaborados dependiendo del número de músculos implicados. Los tics simples afectan a un solo grupo muscular y provocan un movimiento breve a modo de sacudida, o un solo sonido sin sentido. Desde el punto de vista clínico, se han descrito múltiples y diferentes tipos de tics, que pueden aparecer de forma combinada entre sí. En la tabla 1 se describen los tics más comunes de cada tipo.

 

Tabla 1.1 Clasificación clínica de los tics (adaptada de Novotny et al 2018).2

Simple

Motor

El tic afecta a un solo músculo o grupo de músculos

Movimientos de ojos (parpadear, levantar la/s ceja/s, desviar ojos), de nariz, de lengua (protrusión), o cara (muecas), de boca, de cuello (estirar o sacudir la cabeza); de hombro (encogimiento), de manos o brazos (cerrar puño); de pierna, pie o dedo gordo (flexionar cadera, sacudir piernas, dar patadas, extender rodillas, dorsiflexionar el pie, hacer rizos con el dedo); de abdomen, tronco o pelvis (empujar pelvis, apretar nalgas)

Fónico

Sonidos o ruidos aislados, sin significado lingüístico

Sorber (‘sniffing’), gruñir, carraspear o aclararse la garganta, chillar, gritar, gruñir, rechinar dientes, bufar, soplar, toser, silbar, chasquear lengua, gemir, eructar, hipar.

Complejo

Motor

Implican a varios grupos musculares. Movimientos coordinados que semejan gestos o actos motores normales, pero inadecuados por el momento en que se realizan. De apariencia involuntaria o intencionada

Tocar a otra persona, palpar, palpar, tirar, morder, doblar o girar el tronco, giros sobre un pie, saltar, patear, oler objetos, tocarse la nariz, escupir, asustarse de modo exagerado, agacharse, hacer gestos obscenos con las manos o tocarse genitales (copropraxia), imitar gestos o acciones de otro (ecopraxia) o realizar conductas autolesivas [mordisquearse de manera lesiva labios, mejillas o uñas, golpearse partes del cuerpos (dedos, rodillas, codos, ‘eye poking’)].

Fónico

Pronunciación de palabras o frases con o sin sentido o significado lingüístico

Emitir insultos, obscenidades o blasfemias (coprolalia), repetir sonidos, palabras o frases de otra persona o lo que se dice en la TV (ecolalia), repetir las propias palabras, en especial la ultima sílaba (palilalia), emitir palabras ininteligibles, tararear, tartamudear, hacer ruidos de animales.

 

1.2.2 Clasificación de los tics según el tipo de movimiento

Los tics motores simples, según la mayor o menor brevedad del movimiento, pueden clasificarse en tics clónicos, distónicos, tónicos/tensionales. También se han descrito tics tremóricos y tics más complejos que no se adscriben a ningún trastorno del movimiento específico. La definición de cada uno de ellos se expone en la tabla 2.

 

Tabla 1.2  Clasificación de los tics según el tipo de movimiento

. Tics clónicos y mioclónicos: contracciones musculares breves (habitualmente < 100 ms), rápidas y bruscas. Por ejemplo: parpadeo, movimientos nasales, cefálicos o apendiculares bruscos

. Tics distónicos: contracciones musculares sostenidas (> 300 ms), lentas, de torsión, o forzando una postura. Por ejemplo:cierre de párpados, movimientos oculógiros, torticollis, rotación del hombro

. Tics tónicos o tensionales: similares a los distónicos pero de mayor duración (> 500 ms). Contracciones isométricas, sostenidas y prolongadas de ciertos músculos (brazos, abdomen, piernas) para aliviar una tensión interna. Dentro de estos tics se pueden englobar los tics bloqueantes: repentinas y completas interrupciones de la actividad motora sin pérdida de conocimiento.

. Tics tremóricos: movimientos oscilatorios en manos (reposo y/o postural), simulando temblor

. Tics bizarros/complejos: movimientos inusuales que no siguen el patrón de ningún trastorno del movimiento específico.

 

1.2.3. Clasificación según su etiología

De modo general, los tics se clasifican también en tics fisiológicos y patológicos, los cuales a su vez se dividen en primarios y secundarios, pues además de en el ST, pueden aparecer en una variedad de enfermedades neurológicas. (2).  

 

Tabla 1.3. Clasificación etiológica de los tics

TICS FISIOLÓGICOS: manierismos y gesticulaciones

TICS PATOLÓGICOS

Primarios

Síndrome de Tourette

. Tics transitorio motor y/o fónico (< 1 año evolución)

. Tics crónicos, motores o fónicos simples (> 1 año evolución)

. Tic esporádico crónico (único) de comienzo en el adulto

                                                                               

Secundarios (tourettismo)

Heredodegenerativos: neuroacantocitosis,distonías primarias, PKAN,

enfermedad de Huntington

Tóxicos y drogas: monóxido de carbono (CO), estimulantes del SNC (anfetaminas, metilfenidato, pemolina, cocaína).

Farmacológicos: dopaminérgicos, carbamacepina, fenitoína, lamotrigina, fenobarbital.

Infecciones: encefalitis (viral, HIV, Lyme), corea de Sydenham.

Alteraciones del desarrollo: cromosomopatías (Down, síndrome del x frágil, encefalopatías).

Miscelánea: traumatismos, trastornos del espectro autista.

OTRAS CONDICIONES  RELACIONADAS CON LOS TICS

Estereotipias

Trastornos del espectro autista

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

Trastorno obsesivo-compulsivo.

Síndromes de sobresalto.

           

1.3. CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LOS TICS

1.3.1 Impulso premonitorio

Figura Impulso Premonitorio

El impulso premonitorio (‘premonitory urge’)  – también llamado urgencia premonitoria –consiste en una sensación de tensión interna focal o generalizada que lleva a la necesidad irrefrenable de realizar movimientos (tics motores) o sonidos (tics fónicos), y que se alivia con la realización del tic.3,4 Se presenta en más del 80% de los pacientes con tics, y a menudo es difícil de reconocer en niños menores de 10 años.5

Esta experiencia sensorial previa al tic puede ser táctil, térmica (calor), de presión (pinchazo), o en forma de fenómeno psíquico, con ansiedad creciente. Ejemplos frecuentes son la sensación de hormigueo o quemazón en los ojos antes de parpadear, tensión en el cuello que se alivia al moverlo, falta de aire o cosquilleo que pueden preceder a un estornudo, o picor de garganta antes de toser. También se han descrito otros impulsos premonitorios más difíciles de precisar y menos específicos, como ansiedad, ira y miedo. Las zonas corporales habituales donde se manifiesta el impulso premonitorio están representadas en la figura 1. Las localizaciones más frecuentes son las palmas de la manos, los hombros, la garganta y los muslos, un 40% de los pacientes la localizan exclusivamente en el músculo, y el resto en las articulaciones o en la piel (en este caso, se trata de un impulso premonitorio cutáneo, al que muchos autores denominan tic sensitivo).5

(Insertar Figura 1 aquí) Figura 1: Localización del impulso premonitorio

Las percepciones, sensaciones y emociones que preceden a la realización de un tic motor son puramente involuntarias; sin embargo aproximadamente un 70% de los pacientes admiten que los tics los realizan como respuesta a una “necesidad irresistible” de ejecutarlos para aliviar las sensaciones molestas premonitorias.6 El fenómeno de la sensación premonitoria se ha intentado utilizar para una posible intervención cognitiva-conductual de los tics.7

1.3.2 Hipersensibilidad multimodal/Ecofenómenos

Consiste en la existencia de un nivel de sensibilidad aumentado a los estímulos externos, percibidos como factores desencadenantes y/o agravantes de los tics.8 Se trata  –al igual que el impulso premonitorio- de un fenómeno sensorial. Por ejemplo, los pacientes con ecofenómenos sufren tics complejos que incluyen la copia de movimientos realizados por otros (ecopraxia) o sonidos emitidos por otros  (ecolalia)9. Asimismo, un 70% de los pacientes con ST presentan una sensibilidad aumentada a los estímulos táctiles, auditivos y/o visuales.

1.3.3 Capacidad de supresión

En contraste con otros movimientos anormales, los tics pueden disminuirse o inhibirse temporalmente mediante la concentración o con tareas físicas y mentales. Cuando se consigue esta inhibición o supresión, se produce por un breve tiempo, y a menudo se sigue de un incremento de la intensidad de los tics mayor de la habitual, lo que se conoce como fenómeno “rebote”.2,10 Existe una clara variabilidad interindividual en la supresión de los tics; la mejor supresión se consigue en los pacientes de mayor edad y con los tics más frecuentes, pero no se relaciona con la comorbilidad psiquiátrica, la medicación psicotrópica, la severidad del impulso premonitorio y la puntuación subjetiva de supresión de los tics.11

 1.3.4 Otros factores agravantes de los tics

Los tics se caracterizan por ser muy influenciables por diferentes situaciones, pudiendo aumentar (tanto en cantidad como en calidad) con el estrés, la ansiedad, la excitación, la fatiga, el aburrimiento, el calor o con la toma de determinados fármacos dopaminérgicos o estimulantes del sistema nervioso central. Sin embargo, muchos pacientes no pueden identificar ningún factor agravante.12 Algunas personas sólo presentan tics en casa o al estar solas,13 y otras ni tan siquiera son conscientes de sus tics. Una gran proporción de padres describen un empeoramiento de los tics a la vuelta de la escuela, posiblemente debido a una supresión consciente o inconsciente de los tics durante el tiempo de escuela, seguido por una “liberación” de los tics.12  El patrón típicamente variable de los tics puede estar influido por su severidad, por la capacidad de disimular o camuflar el tic,  y por la interferencia que provoca en las actividades de la vida diaria y en la autoestima.

1.3.5 Otras características de los tics

Al contrario de lo que sucede en otros trastornos del movimiento -que desaparecen por completo en el sueño-, los tics motores y vocales pueden persistir en todas las fases del sueño.13 En la tabla 4 se resumen las características peculiares de los tics.

 

Tabla 1.4 Características semiológicas de los tics

Impulso premonitorio: tensión interna focal o generalizada que lleva a la necesidad de realizar tics motores o fónicos, y que se alivia con la realización del tic.

Hipersensibilidad multimodal: sensibilidad aumentada a los estímulos externos (táctiles, auditivos y/o visuales), que actúan como desencadenantes y/o agravantes de los tics.

Capacidad de supresión/Supresibilidad: Inhibición temporal del tic mediante la concentración y durante un breve tiempo, seguido de un aumento de la intensidad del tic (fenómeno de rebote).

Factores agravantes de los tics: Estrés, ansiedad, excitación, fatiga, aburrimiento, calor, estimulantes dopaminérgicos u otros estimulates del sistema nervioso central

Otras características: Posibilidad de persistencia durante el sueño

 

1.5. LOS TICS EN EL SÍNDROME DE TOURETTE

En esta entidad, la edad media a la que aparecen los primeros tics motores es a los 4-8 años (edad media = 7 años), y tienden a preceder al desarrollo de los tics fónicos en 1-2 años.2,14 Los tics motores siguen una distribución rostro-caudal, siendo más frecuentes a nivel de la cara, cabeza, cuello y cintura escapular. Los tics más comunes son el cierre de párpados y otros movimientos alrededor de los ojos, movimientos en la boca, nariz, cabeza y hombros. Con menor frecuencia se localizan también en brazos, torso, abdomen y piernas. Los tics fónicos más frecuentes son aclaramiento de garganta, olfateo, tos (tics que con frecuencia se confunden con manifestaciones alérgicas) y chirridos simples. El impulso premonitorio y la capacidad de suprimir los tics aparecen antes de los 10 años.15 Con frecuencia los tics en el ST aumentan de intensidad hacia los 10-12 años y pueden mantenerse con la misma intensidad durante la adolescencia.7

En los pacientes con mayor gravedad y/o duración de la enfermedad, los tics adquieren mayor complejidad, y se producen estiramientos de brazos, tocamientos, saltos, retorcimientos y otros movimientos complejos. En ocasiones estos tics están unidos en una secuencia, de modo que uno de ellos se sigue inmediatamente de otros. Los ecofenómenos (ecolalia y ecopraxia) ocurren en casi la mitad de los pacientes con ST, y suelen asociarse con personalidad obsesiva (se debe tener en cuenta que en los niños puede haber ecolalia o ecopraxia como fenómenos normales si se producen en un contexto adecuado, a diferencia del ST). La coprolalia es un síntoma caractarístico del ST, si bien se presenta sólo en aproximadamente el 10% de los pacientes. Es más frecuente en varones, suele aparecer unos cinco años después del inicio de los tics y tiende a asociarse con conductas sociales inapropiadas como escupir, olisquear objetos, comportamientos sexuales inapropiados.16,17

Independientemente de su complejidad, los tics mantienen sus características estereotipadas y repetitivas. Sin embargo, cambian a lo largo del tiempo, con lo que un tic suele ser reemplazado por otro. Además, pueden fluctuar en intensidad tanto de hora en hora como de día en día o de semana en semana, creando lo que se denomina un patrón creciente y menguante (waxing and waning).16 Los tics mejoran en muchos pacientes al iniciar la edad adulta, de modo que a esa edad aproximadamente un tercio queda libre de tics.19

El llamado “ST puro”, -caracterizado únicamente por la presencia de tics- es una rara condición, pues la mayoría de los pacientes con ST sufren comorbilidades neuropsiquiátricas que suelen alcanzar su mayor gravedad en la adolescencia tardía. Los pacientes con ST tienen una alta comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo compulsivo (TOC), conductas impulsivas y/o autolesivas, ataques de rabia/ira, depresión, ansiedad, alteraciones del aprendizaje y rasgos leves de trastornos del espectro autista. Estas complicaciones tienen un alto impacto en la calidad de vida, en ocasiones más importante que el generado por los propios tics. Todas estas comorbilidades y complicaciones se abordarán con mayor detalle en otros capítulos de este consenso.

Merece la pena mencionar las conductas autolesivas forman parte en la mayoría de pacientes de tics complejos en los que el paciente necesita sentir dolor para calmar la ansiedad anticipatoria. En diversos estudios la presencia de conductas autolesivas correlaciona de manera independiente con otros tics motores/fónicos complejos y con coprofenómenos. La gravedad de los tics en el ST se ha asociado con la presencia del impulso premonitorio, coprofenómenos, ecofenómenos, palifenómenos y con el número de comorbilidades psiquiátricas, pero no con la edad de inicio.15

Por último, es importante tener en cuenta que además de los tics, aproximadamente un 5% de los pacientes con ST tienen trastornos del movimientos adicionales. Estos movimientos suelen ser secundarios a los fármacos usados para el tratamiento del ST, los cuales pueden provocar tanto de manera aguda como en forma de síndrome tardío los siguientes trastornos del movimiento: acatisia, distonía, corea, parkinsonismo o temblor. Este amplio espectro de movimientos pueden diagnosticarse erróneamente como tics o como exacerbación de los tics.20

1.6 DIAGNÓSTICO DE LOS TICS

Los trastornos por tics se diagnostican generalmente en base a una cuidadosa anamnesis de la historia personal y familiar, y tras una exploración neurológica dirigida. Las preguntas más importantes que un clínico se debe hacer ante la presencia de tics  son las siguientes:

¿Estamos realmente ante tics? (diagnóstico diferencial)

¿Cuántos tipos de tics muestra el paciente?

¿Cuál es la frecuencia de presentación?

¿Cuál es su intensidad?

¿Qué complejidad tienen?

¿Cuál es la distribución en los segmentos corporales?

¿Qué capacidad tiene el paciente para suprimirlos?

¿Cómo interfieren los tics en las actividades cotidianas?

La escala global de gravedad de tics de Yale (YGTSS, Yale Global Tic Severity Scale) es la herramienta estándar validada que se utiliza en la mayoría de los estudios de ST y una de las escalas recomendadas por la MDS para la evaluación de los tics (Movement Disorders Society) en la evaluación de los tics.21  Mediante su uso, se puede detectar con mayor detalle los tipos de tics, su número, frecuencia, intensidad, complejidad y gravedad, la edad a la que el paciente los sufre o sufrió, así como la interferencia y deterioro de la calidad de vida provocadas por los tics. El resultado puede obtenerse tanto en forma de puntuación total de la gravedad de los tics (0-5) o en puntuación total de la YGTSS (0-100).22 Las propiedades psicométricas de la YGTSS traducida al español fueron validadas en 2008.23

Tanto el impulso premonitorio como la característica capacidad de supresión de los tics son importantes indicadores diagnósticos. Para evaluar el impulso premonitorio, la mayoría de estudios clínicos usan la Escala de Impuso Premonitorio para Tics (PUTS, Premonitory Urge for Tics Scale), cuestionario autoadministrado desarrollado específicamente para medir la gravedad de este síntoma.24 La Tarea de Supresión del Tic puede ser una herramienta útil para medir el grado en el que los tics pueden ser inhibidos.11

1.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TICS

Las características peculiares de los tics (impulso premonitorio, hipersensibilidad multimodal y capacidad de supresión), así como su persistencia durante el sueño ayudan a distinguirlos de otros trastornos del movimiento, y su aparente intencionalidad es un hecho útil para diferenciarlos de otros comportamientos repetitivos, como mioclonias, sacudidas funcionales o estereotipias.

Los principales trastornos del movimiento (la mayoría de tipo hipercinético) y entidades que se pueden confundir con tics se describen brevemente en la Tabla 5.

 

Tabla 1.5 Diagnóstico diferencial semiológico de los tics con otros trastornos del movimiento

Mioclonias: Contracciones o sacudidas breves, súbitas, rápidas, segmentarias o generalizadas. No se pueden suprimir con la voluntad. Pueden como los tics persistir durante el sueño. Es el diagnóstico diferencial que más dificultad suele plantear con los tics, pues muchos de ellos son de tipo clónico o mioclónico, como por ejemplo, los tics faciales (parpadeo, movimientos nasales), cefálicos o apendiculares bruscos.

Crisis epilépticas focales (anteriormente parciales): Contracciones musculares bruscas, tónicas o clónicas paroxísticas, que desplazan segmentos corporales, y que se deben distinguir de los tics motores clónicos y tónicos fundamentalmente. Las crisis epilépticas focales con alteración de la conciencia (anteriormente parciales complejas) se deben distinguir de los tics bloqueantes.

Distonía: Contracciones sostenidas y repetitivas que generan posturas

o movimientos anormales, en ocasiones de tipo espasmódico. Puede ser focal, segmentaria, generalizada o hemicorporal.El parpadeo repetitivo o cierre forzado de los ojos puede ser una forma focal de distonía craneal (blefaroespasmo) o un tic motor simple. Los tics distónicos y sobre todo los tónicos o tensionales (de mayor duración) pueden ser difíciles de distinguir de la distonía. A diferencia de los tics, la distonía no se precede de unimpulso premonitorio y su capacidad de supresión es mucho menor que en el tic

Discinesia paroxística cinesigénica: Crisis de coreoatetosis uni o bilateral o distonía desencadenadas por movimientos repentinos, sobresaltos o hiperventilación Se pueden confundir con tics complejos. Pueden tener cierto impulso premonitorio.

Opsoclonus: Se debe diferenciar de los movimientos oculógiros provocados por un tipo de tic distónico

Temblor: Movimiento rítmico y oscilatorio, de reposo, de acción o intencional. Se diferencia de los raros tics tremóricos en que no tiene impulso premonitorio, aunque el temblor puede suprimirse parcialmente en ocasiones.

Corea: Movimiento irregular, sin propósito, arrítmico, brusco, rápido, no sostenido, generalmente migratorio y sinuoso, que puede aparecer en cabeza, cuello, tronco o extremidades. Tiene cierto grado de supresión, pero menor que los tics

Balismo: Movimientos de gran amplitud en extremidades, proximales, y a menudo violentos, como si se lanzara la extremidad. Generalmente aparecen en una mitad del cuerpo (hemibalismo). El diagnóstico diferencial es con tics motores mioclónicos

Atetosis: Movimientos reptantes, que afectan mas a zonas distales

Discinesia tardía: Movimientos repetidos estereotipados en músculos labiales, linguales y peribucales, de masticación, lamida de labio o protrusión lingual. Transitorios o persistentes, pueden aumentar con ansiedad y estrés

Síndrome de piernas inquietas: Sensación desagradable en las extremidades que induce a una urgencia irresistible de moverlas, se alivian con el movimiento y de modo característico aparece por la tarde o por la noche

Acatisia: Comportamiento motor inquieto asociado a sensación mental de intranquilidad y angustia. Puede confundirse con un tic motor complejo

Estereotipias: Movimientos sin propósito o ritualistas, muy uniformes, repetitivos, coordinados y presentes durante periodos prolongados de tiempo. Se suprimen por estímulos externos y no se acompañan de impulso premonitorio. Se deben diferenciar de los tics complejos, que carecen del grado de repetición de las estereotipias

Compulsiones: Actos realizados con propósito en respuesta a una idea obsesiva; una compulsión puede ocasionar un movimiento o sonido complejo y repetitivo debido a la necesidad irresistible de hacer un movimiento o emitir un sonido por miedo a que si no se realiza ocurrirá algo negativo.Su ejecución produce un alivio mental, ya que se acompañan de una sensación vaga de inquietud si no se lleva a cabo. Puede ser difícil de distinguir de un tic motor complejo (tic cognitivo o tic-like obsesión/compulsión), debido a la dificultad del paciente para verbalizar sus sentimientos (los tics carecen de ideas obsesivas)

Manierismos: Actos motores complejos o sonidos peculiares que el sujeto realiza en determinadas situaciones. Al contrario que las estereotipias, siempre tienen un propósito, y son distintos a los gestos habituales propios de cada cultura.

Manipulaciones habituales del cuerpo: Son comportamientos estereotipados, resultan gratificantes y producen alivio emocional en respuesta a aburrimiento, cansancio o ansiedad (como morderse las uñas, chuparse los dedos, mover una pierna o enroscarse el pelo).

Perseveración: Persistencia de un acto motor iniciado con un objetivo, que desaparece una vez alcanzado. Se asocia a enfermedades médicas

Vocalizaciones o comportamientos desorganizados y absurdos en la esquizofrenia: se acompañan de ideas delirantes, síntomas cognitivo-conductuales negativos; su evolución suele ser hacia la disminución progresiva de la actividad.

Trastorno funcional: Se debe hacer el diagnóstico diferencial en especial con los tics bizarros.

 

1.8 Diagnóstico de las entidades que cursan con tics primarios

El diagnóstico de Síndrome de Tourette (ST) requiere -según los criterios actuales de la DSM-V,25 la presencia de al menos dos tics motores y uno o más tics fónicos durante al menos un año, con frecuencia casi diaria (a veces muchas veces al día, y por lo general en ataques), iniciados antes de los 18 años y tras la exclusión de causas secundarias de tics, como consumo de medicamentos, otras drogas, o afecciones que puedan causar tics (por ejemplo, enfermedad de Huntington o encefalitis postvírica). No es necesario que los tics hayan coincidido en el tiempo.

El diagnóstico de trastorno por tics persistente (crónico) motor o fónico incluye todos los criterios para ST, pero los pacientes únicamente manifiestan tics motores o vocales, pero no tics de ambos tipos.

Para el diagnóstico de trastorno por tics transitorio, se debe haber tenido uno o más tics motores o tics fónicos por no más de 12 meses seguidos; el resto de criterios son similares al del ST. Este trastorno es tres veces más frecuente en niños que en niñas. Los tics suelen empezar alrededor de los 6 años y mejoran espontáneamente en la mayoría de los casos, si bien en algunos pacientes pueden persistir hasta la vida adulta en forma transitoria, o pasar a ser crónicos. No hay una diferencia fisiopatológica clara entre estos tres trastornos.

Además, dentro de los trastornos por tics, en el DSM-V existen dos clasificaciones más: Otros trastornos por tics especificados, cuando el trastorno por tics causa una afectación significativa a nivel social, ocupacional o en otras áreas de adaptación, pero no cumple los criterios completos de las categorías diagnósticas aceptadas dentro de los trastornos por tics o por otros trastornos del neurodesarrollo, y cuando se especifica la razón concreta del incumplimiento de estos criterios. El diagnóstico se efectuaría expresando ‘otro trastorno de tics especificado’, seguido de la razón especifica (por ejemplo, ‘de inicio posterior a los 18 años’), y trastornos por tics no especificados, cuando no se especifica la razón concreta del incumplimiento de los criterios; incluye aquellos casos en los que no existe una información suficiente para realizar un diagnóstico más específico.

 

2 - BASES NEUROFISIOLÓGICAS Y NEUROANATÓMICAS DE LOS TICS

Juan Francisco Martín Rodríguez1, Ángel Sesar2, Pablo Mir1,3

1.Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología y Neurofisiología Clínica, Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla, Seville, Spain.

2.Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

3.Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), Madrid, Spain.

2.1 INTRODUCCIÓN

El ST en un trastorno de inicio en la infancia caracterizado por la presencia de múltiples tics motores y al menos un tic vocal durante al menos 1 año.26 La expresión de los tics varía desde acciones motoras o vocales breves, recurrentes y no rítmicas (tics simples) a secuencias motoras o vocales complejas (tics complejos).27 Los tics a menudo se asocian con trastornos psiquiátricos como el TOC, el TDAH o la depresión.28 Por lo tanto, la expresión fenotípica del ST es variado ya que puede ir desde simples tics a una asociación más compleja de tics y las mencionadas comorbilidades psiquiátricas.

Los tics son movimientos hipercinéticos que se distinguen de otros movimientos por su variedad en semiología, duración y por su capacidad de modulación a través de mecanismos de control cognitivo. Una característica de los tics es que son movimientos estereotipados y repetitivos que tienden a cambiar de tipo y ubicación anatómica durante largos períodos de tiempo. Aunque los circuitos relacionados con los tics no se conocen completamente, existen evidencias provenientes de estudios de neuroimagen y neurofisiológicos que indican la existencia de alteraciones funcionales y neuroanatómicas en los circuitos motores cortico-basales.

2.2 BASES NEUROANATÓMICAS DEL SÍNDROME DE TOURETTE

2.2.1. Circuitos córtico-subcorticales implicados en el tic

La patogenia de la heterogeneidad clínica del ST resulta aún menos conocida. Los circuitos paralelos de los ganglios de la base, circuitos córtico-estriado-pálido-tálamo-corticales (CEPTC) que unen regiones específicas de la corteza frontal con estructuras subcorticales han proporcionado un marco para comprender las interconexiones neurobiológicas existentes entre el ST y sus múltiples comorbilidades.29,30 De acuerdo con los modelos clásicos de trastornos del movimiento, se postulaba que los ganglios basales influían en el comportamiento al modificar la excitabilidad cortical a través de la interacción entre la vía “directa” [estriado a globo pálido interno (GPi)] y la multisináptica vía "indirecta" [estriado al globo pálido interno (GPi), vía globo pálido externo (GPe) y núcleo subtalámico (NST)31. De acuerdo con este modelo, los trastornos hipercinéticos serían el resultado de una mayor excitabilidad cortical, debido a una reducción del efecto estimulador de la vía directa o un aumento en el efecto inhibitorio indirecto.

            Sin embargo, otros estudios posteriores han demostrado que este modelo no aborda de manera completa la especificidad y complejidad de los tics. Esto ha dado lugar al desarrollo de otras hipótesis que involucran a los ganglios basales en un proceso de selección de acción, esto es, en una facilitación focalizada en los movimientos seleccionados y en una inhibición de patrones motores competitivos.32 Según este modelo, los tics serían reflejos de un aumento de la excitabilidad focal en el estriado, lo cual causaría una inhibición patológica de neuronas en el GPi y, a su vez, una desinhibición de las neuronas corticales.33

            Recientemente, se han propuestos diversos modelos que explican la compleja interacción entre los aspectos motores (tics), los fenómenos sensoriales que los acompañan y las comorbilidades psiquiátricas comunes del ST. Las proyecciones corticales a los ganglios basales presentan una organización funcional y topográfica, lo cual ha llevado a la subdivisión funcional de los circuitos CEPTC en sensitivo-motores, asociativos y límbicos, que estarían implicados, respectivamente, en los aspectos motores, cognitivos y volitivos de la conducta.34 De acuerdo con este modelo de organización de los ganglios basales, se ha sugerido que los tics motores pueden ser el resultado de una alteración funcional en los circuitos premotores y motores, mientras que los trastornos del comportamiento pueden resultado de una disfunción en los circuitos asociativos y límbicos.35,36 Esta hipótesis se encuentra respaldada por varias líneas de evidencia. En modelos de primates, la alteración experimental de los circuitos premotores y sensitivo-motores producen movimientos anormales que se asemejan a los tics motores simples, 37,38 mientras que la alteración de los circuitos asociativos y límbicos dan como resultado, respectivamente, trastornos de la conducta parecidos a los tics complejos y compulsiones.38,39

2.2.2. Cambios estructurales en el Síndrome de Tourette

Se ha mostrado en numerosos estudios la existencia de alteraciones en los circuitos CEPTC, a diferentes niveles, en pacientes con ST (tabla 1). Los hallazgos identificados por estudios volumétricos de resonancia magnética (RM), utilizados para identificar cambios neuroanatómicos (particularmente subcorticales) en el ST, varían ampliamente. En la cohorte más grande hasta la fecha, Peterson y colaboradores,40 identificaron una disminución leve pero consistente en el volumen de los ganglios basales en más de 150 pacientes con ST. Subdividido por edad, el volumen reducido fue más evidente en el núcleo caudado de los niños, mientras que en adultos se evidenció una reducción más generalizada en todas las subdivisiones de los ganglios basales. Este hallazgo se vio respaldado por un estudio de gemelos que mostró que los hermanos más gravemente afectados tenían un caudado derecho más pequeño,41 y un estudio longitudinal que demostró que el volumen caudado en la infancia variaba inversamente con la gravedad del tic en la edad adulta.42 Por el contrario, no se pudieron observar diferencias en el volumen del caudado en los estudios que utilizan criterios de exclusión más estrictos para controlar los factores de confusión, aunque sí se mostró un aumento del volumen del putamen bilateralmente en los varones con ST.43 Este dato también se identificó utilizando una técnica de análisis de imágenes automatizada capaz de evaluar las diferencias en todo el cerebro en lugar de centrarse en áreas específicas seleccionadas (morfometría basada en vóxeles).44 También se ha observado una asimetría del putamen, no asociado a cambio en los volúmenes absolutos, pero los resultados no se han podido replicar y posiblemente estén afectados por el sexo.45,46

Los estudios de imagen con tensor de difusión (ITD) miden el movimiento de las partículas del agua y proporcionan varios índices que pueden reflejar cambios microestructurales cerebrales. Con esta técnica se han mostrado cambios microestructurales en el putamen en comparación con controles sanos.47 Este hallazgo no se replicó en un estudio posterior, aunque se identificó una correlación entre los parámetros de difusión y la gravedad de los tics en pacientes con ST.48

Los estudios neuropatológicos en el ST son escasos, aunque han proporcionado evidencia de alteraciones celulares en los ganglios basales que apoyan los estudios de neuroimagen. En un estudio con tamaño muestral pequeño (tres pacientes TS y cinco controles), Kalanithi y cols.49 encontraron un aumento en el número total de neuronas en el GPi asociado a una disminución en el número y densidad de las neuronas en el GPe y el caudado. La distribución de interneuronas GABAérgicas positivas para parvalbúmina también mostró un marcaje diferencial en pacientes con ST, con un porcentaje mayor de este marcaje en la región del GPi. Este mismo grupo confirmó sus hallazgos en dos pacientes adicionales y además demostró una disminución en las neuronas colinérgicas estriatales.50 Aunque estos resultados están limitados por el tamaño de la muestra y otros factores de confusión potenciales, incluidos los posibles efectos de la terapia farmacológica, se propone que estos hallazgos implican fuertemente las regiones asociativa y sensitivo-motoras de los ganglios basales en la patogénesis de ST.

Apoyando los hallazgos neuropatológicos, otros estudios han observado una implicación de las áreas paralímbicas y de asociación sensoriales en la generación del tic usando RM.51 Asimismo, se han observado cambios estructurales en la corteza frontal, córtex cingulado anterior, ínsula, parietal y temporal, mediante técnicas basadas en vóxel,52 región de interés,53 y mediciones de espesor cortical.54,55 También se han observado cambios estructurales en el estriado, globo pálido,40 y cerebelo,56 siendo éstas analizadas como regiones de interés. Los estudios de análisis basados en vóxeles también muestran cambios en el estriado,57 y mesencéfalo.58 Por último, los estudios que usan imágenes por difusión muestran alteraciones en el tálamo.47

2.2.3. Expresión fenotípica del ST asociada a alteraciones de circuitos corticales-subcorticales

La gravedad de los tics se ha correlacionado con el grosor de la corteza sensitivo-motora y áreas adyacentes frontales y parietales.54,55 Esta medida de gravedad también se ha relacionado con un incremento en el volumen de putamen ventral, usando técnicas basadas en vóxeles,57 así como con la orientación de la difusión talámica.47 Por el contrario, la presencia de comorbilidades psiquiátricas, como el TOC o el TDAH, se correlaciona con la reducción de volumen en el núcleo caudado anterior,40,42 y un aumento del volumen en la amígdala.59 Es interesante notar, el volumen del hipocampo se correlaciona tanto con la gravedad de los tics,57 como con la presencia de TOC y TDAH.59

En general, los resultados previos apoyan la hipótesis de la existencia de circuitos funcionalmente distinguibles involucrados en los tics y las comorbilidades que normalmente acompañan a ST. La detección de tales circuitos ha servido para identificar ciertos subgrupos clínicos, lo que podría tener repercusiones a la hora de la toma de decisiones sobre el abordaje terapéutico en cada caso.

Hay distintas líneas de evidencias que apoyan la hipótesis de que la expresión de distintos fenotipos asociados al ST se debe a alteraciones en circuitos específicos cortico-subcorticales. Por ejemplo, Worbe et al.60 muestran, en un estudio con medidas de espesor cortical, que la presencia de tics simples se asocia con una disminución del grosor cortical en áreas premotoras y sensitivo-motoras, mientras que la presencia de tics complejos se asocia con un adelgazamiento de las áreas premotoras (de mayor tamaño que lo observado para los tics simples), prefrontales y asociativas en corteza parietal. La presencia de comorbilidades se relaciona con alteraciones en regiones distintas a las descritas para los tics. Por ejemplo, la presencia de TOC se asocia a una alteración morfológica en el hipocampo y una reducción del espesor del córtex cingulado. Este estudio no incluyó pacientes con TDAH como comorbilidad al ST. Además, la gravedad de los tics se asoció de manera negativa al grosor cortical en regiones frontales, parietales y temporales, mientras que la gravedad del TOC correlacionó negativamente con el grosor del área cingulada anterior y positivamente con regiones prefrontales.

Tabla 2.1 Principales alteraciones estructurales encontradas en pacientes con ST. 

Estudio

Participantes

Rango de edad de los pacientes (años)

Hallazgos principales

Estudios con medidas de espesor cortical

Worbe et al.60

60 ST (tics simples: 21, tics complejos: 22, tics+TOC: 17) y 30 CS

media 30,3 (todos >18)

Comparación ST vs CS: disminución grosor cortical en regiones motoras y premotoras, prefrontal dorsolateral (I) y áreas ventro-lateral y orbitofrontal lateral (D).

Tics simples se asocian a disminución del grosor en corteza motora primaria (región de mano y cara).

Tics complejos se asocian a disminución del grosor en áreas premotoras y prefrontales y parietales.

TOC se asocia con alteración morfológica del hipocampo y tendencia a una disminución del grosor de córtex del cíngulo anterior.

YGTSS se asocia negativamente con grosor cortical en áreas motoras, premotoras, prefrontal ventro-lateral y regiones adyacentes orbitofrontales.

Y-BOCS muestra tendencia a correlación negativa grosor en córtex cingulado anterior dorsal y ventral (I). Correlación negativa con grosor de áreas premotoras mediales.

Fahim et al.55

34 ST (sin neurolépticos) y 32 CS

10-25

Comparación entre grupos: espesor cortical reducido en áreas sensitivo-motores (I), parietal, órbito-frontal (D) en ST.

Correlación negativa con grosor cortical: YGTSS con corteza órbito-frontal (D) y precentral (I); niños ST > ST niñas; escala Rush con giro postcentral (I); niños ST > niñas ST; Edad con corteza órbito-frontal, con reducción en giro postcentral (I), y espesor cortical reducido en corteza precentral (I) y parietal.

Sowell et al.54

25 ST (TDAH: 4, TOC: 5) y 35 CS

7-18

Comparación entre grupos: reducción del espesor de las áreas sensitivo-motores y parietales. YGTSS inversamente correlacionado con corteza frontal dorsal, parietal (I), frontal medial (I), pre- y post-central y occipital (I).

Medidas volumétricas y de regiones de interés

Tobe et al.56

163 ST (TDAH: 48, TOC: 57, medicación: 52%) y 147 CS

6-60

Volumen reducido en el cerebelo, bilateral en ST debido principalmente a un descenso de SG en el lóbulo posterior y vermis cerebelosa. Gravedad del tic y ejecución en test de tapping correlaciona con la reducción del volumen. Sexo: hombres presentan una reducción mayor del volumen comparado con las mujeres. TOC se asocia con un aumento relativo de estas regiones en proporción a la gravedad de los síntomas TOC. No se asocia al TDAH, ni a la medicación.

Peterson et al.59

154 ST (TDAH: 52, TOC: 58, con medicación: 46%) y 128 CS

6-63

Mayor volumen (giro dentado) y amígdala (núcleo central y región basolateral) en ST. Estas regiones presentan mayores volúmenes en niños que en adultos comparado con controles. La gravedad del tic, TOC y TDAH correlaciona de manera inversa con el volumen en estas regiones, tanto en adultos como en niños.

Lee et al. 61

18 TS (sin medicación), 16 CS

7-14

Mayor volumen en tálamo (I) en ST.

Bloch et al. 42

43 ST (TDAH: 8, TOC: 15, con medicación: 21). Sin CS.

Primera RMN: 9-14; segunda RMN: 16-23

En niños con ST, el volumen estriatal no correlaciona con la gravedad de los tics. En adultos con ST, la disminución del volumen del caudado y putamen (D) predice la gravedad del tic. La disminución del volumen del caudado correlaciona significativamente e inversamente con la gravedad del TOC.

Kates et al. 62

13 ST, 13 TDAH y 13 CS

7-12

En TS, disminución del volumen de la SB profunda frontal. En TDAH, descenso del volumen prefrontal tanto en SG como en SB.

Fredericksen et al.63

11 ST, 14 ST con TDAH, 12 TDAH (todos evaluados tras retirarle 48h la medicación) y 26 CS

7-15

En TS, aumento de SB en la corteza frontal (D). En TDAH, descenso del volumen frontal.

Peterson et al.53

155 ST

(TDAH: 36, TOC: 62, con medicación: 46%) y 131 CS

6-63

Niños con ST: Niños – mayor volumen prefrontal dorsal, parieto-occipital y occipital inferior; menor volumen córtex premotor, orbitofrontal y cingulada subgenual; Niñas – mayor volumen prefrontal dorsal y occipital inferior.

Adultos con ST: Hombres – mayor volumen premotor y parieto-occipital. Mujeres – menor volumen prefrontal dorsal y parieto-occipital. Gravedad de los tics correlaciona con volumen orbito-frontal y parieto-occipital. 

Zimmerman et al. 46

19 ST (TDAH: 8) y 21 CS

7-15

No diferencia en el tamaño de los ganglios basales de los pacientes con ST en comparación con los CS.

Singer et al.45

37 ST (TDAH: 18) y 18 CS

7-16

No diferencia en tamaño de ganglios basales en pacientes con ST. ST con TDAH presentan aumento volumen en núcleo lenticular (D).

Morfometría basada en vóxeles

Muller-Vahl et al.52

19 ST (sin medicación, sin comorbilidades psiquiátricas) y 20 CS

17-60

Disminución SG en el giro cingulado anterior, áreas sensitivo-motoras, caudado (I) y giro postcentral (I). Disminución SB en el giro inferior frontal (D), áreas sensitivo-motoras (I). Gravedad del tic se correlaciona negativamente con estructuras orbitofrontales, giro cingulado (D), corteza parieto-témporo-occipital.

Roessner et al.64

38 ST (sólo tics, sin medicación) y 38 CS

10-15

No diferencias con CS.

Ludolph et al.57

14 ST (con medicación: 4), 15 CS

12,5 de media

Aumento SG en putamen ventral bilateral

Disminución SG en el giro hipocampal izquierdo

YGTSS correlaciona con cambios en SG.

Garraux et al. 58

31 ST (TDAH: 10, TOC: 12, depresión mayor: 6, adicción a sustancias: 6) y 31 CS

17-49

Aumento SG en mesencéfalo (I). No diferencias en ganglios de la base.

Imágenes con tensores de difusión

Govindan et al.65

15 ST (con TDAH y/o TOC, con medicación: 10) y 14 CS

7-17

SB: valor de difusión aumentado en las vías cortico-estriatales, incluyendo la cápsula interna (I) y fascículo subcalloso. SG: aumento difusión en córtex órbito-frontal e insular (I), putamen (I). Gravedad del tic se asocia negativamente con los valores de difusión en cápsula externa (I).

Neuner et al.66

28 ST (TDAH: 3, TOC: 4, con medicación: 15) y 19 CS

18-55

Disminución de la AF e aumento de la difusión radial en el tracto corticoespinal y cápsula interna. Disminución AF en el cuerpo calloso.

Makki et al. 67

18 ST (incluyendo TOC) y 12 CS

7-17

Disminución de la conectividad entre el caudado y la región frontal dorsolateral (I). Gravedad del TOC asociada negativamente con el grado de conectividad del caudado (I) y corteza frontal dorsolateral; asociada positivamente con el giro subcalloso y con el núcleo lenticular.

Thomalla et al.68

15 ST (solo tics, con medicación: 10) y 15 CS

23-45

Aumento de la AF en la SB por debajo del giro post- y precentral, área motora suplementaria (I), parte posterolateral ventral del tálamo (D). Gravedad de los tics se correlaciona inversamente con la AF.

Makki et al.47

23 ST y 35 CS

5-17

Menor volumen caudado (I). Aumento de la difusión axial y difusión media en el putamen, aumento de la difusión radial en el tálamo (D), y una asimetría invertida de la AF en el tálamo. La gravedad del tic se correlaciona positivamente con la difusión radial del tálamo (D).

ST: síndrome de Tourette; CS: controles sanos; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; YGTSS: The Yale Global Tic Severity Scale; SG/B: sustancia gris/blanca; I/D: izquierdo/derecho; AF: anisotropía fraccional; Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scales.

 

2.3 BASES NEUROFUNCIONALES DE LOS TICS

Como se indicó previamente, la hipótesis predominante en los últimos 20 años sobre el origen de los tics postula que ocurren por una desinhibición del estriado.32 De manera más específica, los tics estarían causado por una actividad anormal en las neuronas del estriado, provocando múltiples focos de inhibición en el globo pálido interno en diferentes partes y momentos. Por lo tanto, los movimientos voluntarios estarían facilitados de manera natural, aunque acompañado de una facilitación concomitante de otros patrones motores, dando lugar a movimientos no voluntarios. Si estos focos de activación perdurasen en el tiempo (de semanas a años), esto derivaría en el desarrollo de patrones de movimientos involuntarios estables y estereotipados (tics). No obstante, estudios recientes están poniendo en duda esta hipótesis.

Los estudios del cerebro en estado de reposo han permitido monitorizar los patrones de activación funcional relacionados con la generación de los tics. Estos estudios han identificado una activación significativa 2 segundos antes de la ocurrencia del tic en el área motora suplementaria, en el córtex sensitivo-motor y en la corteza parietal. Estos estudios también identifican una activación putaminal y talámica un segundo antes del tic y durante el tic.69 Estos estudios sugieren una activación cortical previa a la actividad en los ganglios basales (alteración en el control top-down), lo que cuestionaría la “hipótesis de la desinhibición” en la génesis de los tics.32 En apoyo de la hipótesis que postula una alteración en control cortical (top-down) de las vías motoras, un estudio de Wang y cols,70 usando conectividad efectiva (casualidad de Granger), muestra una disminución del control del córtex cingulado anterior sobre el núcleo caudado en pacientes con tics, lo cual se correlacionó con la gravedad de los tics.  Se cree que la conectividad entre estas dos regiones es responsable, principalmente, del control cognitivo efectivo de la conducta motora.71

En apoyo a la hipótesis de la hiperexcitabilidad de los circuitos CEPTC como origen del tic, los estudios con estimulación magnética transcraneal han demostrado de manera consistente una disminución del control inhibitorio de estos circuitos en el ST. Evidencia de ellos es el descenso de las medidas de inhibición intracortical y el acortamiento del periodo de silencio cortical, en presencia de umbrales motores normales.72,73 En un amplio rango de edad, el grado de reducción de la inhibición intracortical parece correlacionarse con la gravedad del tic.74

Los fenómenos de reorganización adaptativa de distintas regiones corticales han ocupado buena parte de los estudios más recientes. Una de las concepciones predominante es la que entiende que en el ST ocurren distintos procesos dinámicos adaptativos que explicarían los cambios fenomenológicos observados especialmente durante la adolescencia y temprana adultez. Reflejo de estos procesos dinámicos podrían ser ciertas características de ocurrencia de los síntomas (wax and wane), la organización somatotópica de ciertos tics, o los procesos subyacentes para su control. Otro ejemplo de ello podría ser las diferencias en las bases estructurales y funcionales existentes entre los tics simples y los complejos. Como se apuntó en el apartado anterior, comparados con los tics simples, los tics complejos se asocian a alteraciones estructurales más extensas en regiones corticales asociativas, especialmente en regiones frontales y parietales.

Los estudios con neuroimagen funcional han mostrado una reducción de la activación del área motora primaria durante tareas de aprendizaje instrumental,75 o tareas de tipo Go-NoGo.76 Esta observación estaría relacionada con una reorganización adaptativa de los circuitos sensorio-motores, posiblemente en respuesta a una sobreactividad basal de estos circuitos generada por la presencia de tics.77 Algunos estudios han proporcionado explicaciones alternativas a estos cambios funcionales, tales como la presencia de alteraciones secundarias a la medicación psicotrópica, a polimorfismos asociados al género, o a cambios neurocompensatorios mantenidos en el tiempo. No obstante, los mecanismos subyacentes a estos cambios son hoy en día ampliamente desconocidos.78,79

Recientemente se ha sugerido que el mecanismo neurobiológico subyacente a la aparición de los tics estaría relacionado con un desarrollo atípico de ciertas regiones cerebrales. En pacientes pediátricos con ST, se han encontrado un patrón anormal de conectividad funcional en los circuitos fronto-parietales relacionados con el control cognitivo adaptativo. Este patrón se ha visto modulado por el grado de maduración en determinadas áreas específicas de estos circuitos.80,81 Patrones similares de conectividad estructural y funcional “inmaduros” en los circuitos cortico-basales se han observado en pacientes adultos,79,82,83 lo que sugiere que una desviación en la maduración cerebral podría ser uno de los factores clave relacionados con la persistencia del tic en la edad adulta.

Numerosos neurotransmisores (dopamina, glutamato, GABA, serotonina, acetilcolina, norepinefrina y opiáceos) están involucrados en la transmisión neuronal en los circuitos CEPTC, y a todos ellos se les ha atribuido un papel fisiopatológico en el origen del tic36. La disfunción dopaminérgica se considera la anormalidad principal en ST basada en la supresión de tics con el uso de antagonistas de la dopamina (antipsicóticos), tal y como se ha observado en distintos estudios de neuroimagen molecular,84-90 análisis del líquido cefalorraquídeo,91 y estudios postmortem.92-95 Se ha postulado que una hiperactividad del transportador de dopamina o una anomalía central conduce a una alteración en la liberación fásica de la dopamina, que a su vez da como resultado un sistema dopaminérgico dependiente de picos hiperreactivos.86,96 Esta hipótesis sobre una alteración del balance tónico-fásico dopaminérgico podría involucrar la corteza o el estriado. Aunque la mayoría de los estudios relacionados con neurotransmisores se han centrado en el estriado, existe abundantes hallazgos que apoyan una disfunción dopaminérgica extraestriatal, provenientes de estudios de tomografía emisión de positrones (PET), que muestran una disminución de receptores corticales y una mayor liberación de dopamina,97 así como anomalías dopaminérgicas corticales identificadas post mortem.94,95

Dado la diversidad fenotípica presente en ST, es muy probable que este trastorno implique una disfunción de más de un sistema de neurotransmisores o alteraciones del segundo mensajero.98 Se ha sugerido un efecto modulador alterado de la serotonina en ST por la combinación de, por un lado, niveles disminuidos del transportador de serotonina y, por otro, una elevación del receptor de serotonina 2ª,86 así como estudios de PET que identifican anomalías del metabolismo del triptófano en regiones corticales y subcorticales.86,99,100 El glutamato también tiene un papel esencial en los circuitos CEPTC y una amplia interacción con los sistemas dopaminérgicos. Hay líneas de evidencia que respaldan un posible papel del sistema glutamatérgico en ST, como son los provenientes de los resultados de estudios genéticos familiares,101-103 y niveles reducidos de glutamato en GPi, GPe y sustancia negra pars reticulata en estudios neuropatológicos.104 La neurotransmisión colinérgica alterada también se ha implicado por el hallazgo postmortem de un número reducido de interneuronas colinérgicas en el estriado de pacientes con ST.105 Aunque existe poca evidencia directa, se ha propuesto que una alteración de las proyecciones GABAérgicas del estriado o un deterioro de la inhibición cortical podría ser causa del ST. Por último, dado que múltiples neurotransmisores interactúan con adenosina 3 ', 5'-monofosfato (AMPc), un defecto post-receptor podría explicar una implicación en múltiples sistemas transmisores. En un pequeño número de muestras cerebrales postmortem, la cantidad de AMPc se encontraba reducida en varias regiones cerebrales.92 Sin embargo, estudios posteriores no mostraron anormalidades en la generación de segundo mensajero fosfatidilinositol.93 En resumen, se requieren más investigaciones para identificar el defecto bioquímico subyacente en este trastorno tan complejo.

2.4 BASES NEUROANATÓMICAS Y FUNCIONALES DE LAS SENSACIONES PREMONITORIAS

            Las sensaciones o urgencias premonitorias han recibido una gran atención en la investigación de las bases neuroanatómicas y neurofisiológicas del ST. Esto se debe al hecho de que la presencia de estas sensaciones podría ser indicativa de aspectos cruciales para la caracterización fenotípica y pronóstico del síndrome, ya que se encuentran estrechamente relacionadas con la gravedad de los tics y la capacidad potencial de su control.106

Las urgencias premonitorias son sensaciones corporales que preceden a los tics. Los tics son considerados respuestas que sirven para reducir la intensidad de estas urgencias107. Las causas de estas sensaciones corporales están aún por determinar. Distintos estudios han señalado, de nuevo, la existencia de alteraciones dentro de los circuitos sensitivo-motores cortico-basales como posibles factores clave en la génesis de estas sensaciones. Algunas áreas señaladas como responsables de las sensaciones premonitorias como el área motora suplementaria,51,108 o la corteza somatosensorial,70,109 coinciden aquellas relacionadas los fenómenos sensoriales asociados al TOC. La estimulación eléctrica de estas regiones provoca sensaciones subjetivas de “necesidad de movimiento”.110

También se han descritos alteraciones de la sustancia blanca asociada a las sensaciones premonitorias. Por ejemplo, existe una correlación negativa entre la ocurrencia de estas sensaciones y la integridad del fascículo longitudinal superior,109 el cual se ocupa de la regulación de la conducta motora, la integración de la atención espacial con la acción, y la integración de la función somatosensorial.111

Estos hallazgos sugieren que en el origen de las sensaciones premonitorias puedan estar involucradas regiones fuera del circuito sensitivo-motor. De hecho, algunos estudios que usan modelos naturales de urgencias motoras, tales como el parpadeo o el picor, muestran actividad neuronal en regiones amplias, que incluyen la ínsula, la corteza prefrontal ventrolateral derecha, el córtex cingulado medial, las cortezas temporo-parietales bilaterales, estriado, y tálamo, asociada a estas conductas.112,113

Una teoría vigente en el campo sugiere que las sensaciones premonitorias se originan en regiones fuera de los circuitos sensitivos-motores. Basándose en los estudios de neuroimagen existentes sobre sensaciones que instan a acciones para aliviarlas, se ha propuesto un modelo que señala a la ínsula anterior como región encargada de la activación de las necesidades de aliviar la sensación, la corteza cingulada anterior participaría en la selección de la conducta adecuada para aliviar la sensación, mientras que la región más medial de la ínsula se encargaría de evaluar si las consecuencias de la acción y la generación del sentimiento de alivio.114 Algunos estudios sobre las urgencias premonitorias en pacientes con ST crónico parecen apoyar a este modelo. Ganos y cols.115 ha mostrado que la presencia de estas urgencias premonitorias está asociadas a una amplificación temporal de la toma de conciencia interoceptiva, probablemente por un aumento en la actividad de la ínsula anterior. En la línea de estos resultados, la región dorsal anterior de la ínsula muestra una elevada conectividad funcional con las regiones fronto-estriatales en pacientes con ST y se correlaciona positivamente con la escala PUTS, la cual mide la gravedad de las sensaciones premonitorias.116

2.5 BASES NEUROANATÓMICAS Y FUNCIONALES DE LA INHIBICIÓN DE LOS TICS

            Una de las características definitoria de los tics es que se pueden reprimir, al menos parcial y temporalmente.117 La capacidad para la inhibición de los tics en ST parece regirse por mecanismos neuro-compensatorios que surgen de manera espontánea durante el desarrollo infantil y adolescente. La falta de estos mecanismos podría ser indicativo de un ST grave y la persistencia de los tics en la etapa adulta.118

            La inhibición de los tics es un proceso activo (voluntario) que se activaría cuando se les pide a los pacientes que repriman los tics. Esto se ha asociado a la capacidad de una toma de consciencia temprana de las acciones voluntarias en pacientes con ST.119 La voluntariedad de estas acciones y la su toma de consciencia es, de hecho, la base de las terapias cognitivo-conductuales para el ST (p. ej. CBIT). No obstante, el control cognitivo sobre los tics puede también darse de manera inconsciente, por ejemplo, cuando los pacientes se encuentran realizando tareas que requieran atención focalizada (p. ej. en la escuela). Otra característica de la inhibición de los tics es que parece ser selectiva más que global; los tics presentan una distribución somatotópica, demostrando ciertas partes del cuerpo ser más propensas a mostrar tics. La capacidad de inhibición de los tics muestra un gradiente similar, siendo más probable la capacidad de inhibición de aquellas zonas del cuerpo donde los tics menos frecuentes.120

Los mecanismos neurales responsables de la inhibición de los tics son poco conocidos. Los estudios existentes hasta la fecha que exploran los circuitos cerebrales relacionados con el control del tic han descrito una sobre-especialización, tanto funcional como anatómica, de ciertas regiones cerebrales tradicionalmente involucradas en la inhibición y control de la conducta. Así, en pacientes con ST no grave se observa una potenciación de la conectividad funcional entre el área motora suplementaria y M1, de manera que disminuye el tic a través del aumento de la inhibición GABAérgica tónica sobre M1.121 Además, esta alteración en la conectividad se relaciona con una mejora en el desempeño en tareas de control conductual. Estos datos sugieren que los pacientes con ST que llegan a controlar el tic desarrollan mecanismos neuronales compensatorios durante el desarrollo del individuo, potenciando áreas cerebrales no incluidas en el CEPTC que actúan sobre el mismo circuito inhibiéndolo. Por otro lado, los mecanismos de neuroplasticidad compensatorios no sólo suponen un incremento de la conectividad funcional entre diferentes áreas, sino que también suponen cambios neuroanatómicos tal y como se ha observado en diversos estudios que muestran un aumento del volumen en la corteza prefrontal,62 la corteza cingulada,122 la amígdala y el hipocampo59. Este fenómeno se ha interpretado como una red de adaptación neural a la presencia de tics, cuyos mecanismos compensatorios ayudarían a suprimir o modular la gravedad de los tic.78

Otra región de la corteza prefrontal, el giro frontal inferior, también se ha involucrado en la inhibición de los tics. Como se mencionó en apartados anteriores, los pacientes con ST muestran una reducción de volumen de sustancia gris en el giro frontal inferior izquierdo comparado con controles.123 La implicación de esta área en el control de los tics también ha recibido apoyo de estudios con resonancia magnética funcional, que muestran un incremento de la actividad durante la inhibición de los tics que correlaciona con la habilidad de los pacientes para suprimir los tics.124 Los pacientes con buenos resultados tras terapia conductual para el control de los tics muestran una disminución significativa de la activación del estriado y del giro frontal inferior pre-tratamiento. Esta disminución se relaciona, a su vez, con los cambios en la gravedad de los tics.125

En resumen, la inhibición de tic es un proceso complejo y poco comprendido que implica, al menos dos sistemas: la actividad de rango amplio en circuitos cortico-estriatales, en combinación con un reordenamiento local (neuroquímicos y microestructurales).

2.6 LIMITACIONES Y RETOS

Las principales conclusiones de los estudios llevados a cabo hasta la fecha sobre las bases estructurales y funcionales del ST presentan limitaciones importantes que han tenerse en cuenta, y que podrían explicar las inconsistencias de algunos resultados. Parte de estas inconsistencias puede deberse a la gran heterogeneidad de las muestras estudiadas. Una gran parte de los estudios incluyen a muestras con un rango amplio de edad, incluso combinando datos provenientes de infantes, adolescentes y adultos. Como se ha podido observar en algunos estudios que controlan el factor edad, esta variable ejerce un papel fundamental en la explicación de algunos hallazgos neuroanatómicos y neurofisiológicos, por lo que se concluye que el ST ha de entenderse como un trastorno del neurodesarrollo que evoluciona con la edad. Por lo tanto, se necesitan más estudios con muestras de edades más restrictivas, de mayor tamaño, e incluso con diseños longitudinales capaces de captar las peculiaridades neuroanatómicas y neurofisiológicas asociadas a distintas etapas del desarrollo del paciente con ST.

            También existen limitaciones importantes asociadas a los estudios en adultos con ST. Según algunos estudios epidemiológicos, en la edad adulta los tics sueles reducirse en un 50% de los casos y desaparecen en un 40% de los pacientes. Esta observación ha llevado al planteamiento de que la persistencia del ST en la edad adulta es un desenlace atípico, lo que complica la interpretación de multitud de estudios en adultos con ST. Sin embargo, la mayoría de estos estudios epidemiológicos se basan en medidas subjetivas, poco fiables. Algunos estudios que combinan medidas subjetivas con registros en vídeos han mostrado que el 90% de los adultos con ST en la infancia presentan tics. Por tanto, no está claro aún si el ST en la etapa adulta representa a los casos más graves, a los pacientes con mayor capacidad de introspección, o simplemente el curso típico del síndrome. Son necesarios, pues, estudios de neuroimagen y neurofisiológicos que comparen adultos con ST activo con adultos que presentaron ST durante la infancia cuyos síntomas remitieron o hayan mejorado significativamente en la etapa adulta. Desconocemos la existencia de estudios que incluyan este diseño hasta la fecha.

            Otra importante limitación en muchos de los estudios revisados en este capítulo es la alta tasa de comorbilidades presente en los pacientes con ST. Se conoce que el TDAH está presente en hasta un 50% de los individuos con ST, y el TOC se da entre un 20% y un 60% de los mismos. Asimismo, se conoce que ambas comorbilidades presentan alteraciones neurobiológicas específicas y solapadas con las descritas en los ST sin comorbilidades. Además, existe otro problema de representatividad de la muestra si se estudia exclusivamente al subgrupo de individuos de ST puros ya que sólo representarían aproximadamente el 10% de todos los casos. Por lo tanto, son necesarios estudios con grandes muestras que incluyan subgrupos (p. ej. ST puro, ST+TDAH, ST+TOC, TDAH puro, TOC puro) de cara a entender la contribución en los hallazgos descritos de cada uno de estos trastornos por separado y combinados.

            Otra posible fuente de confusión puede derivarse de los efectos de la medicación psicoactiva. Muchos de los pacientes incluidos en los estudios citados tomaban este tipo de medicación, bien en el momento del estudio, bien en el pasado, para tratar los tics y las comorbilidades comunes. Los fármacos más comunes son neurolépticos, antidepresivos, y estimulantes, entre otros, que afectan de manera significativa a la estructura y función cerebral. Por lo tanto, la inclusión de pacientes que no hayan tomado estos tratamientos representa la situación ideal de cara a llevar a cabo estos estudios. No obstante, al igual que el caso anterior, esto puede introducir distintos sesgos en el reclutamiento de la muestra, ya que estos pacientes suelen representar a aquellos casos menos graves. Desde un punto de vista práctico, reclutar a pacientes que nunca se han tratado puede ser una tarea ardua, lo cual puede reducir considerablemente los tamaños de las muestras de estudio. Algunos estudios hasta la fecha han intentado controlar por esta variable, bien incluyendo a un subgrupo de pacientes libres de medicación, bien incluyendo la medicación como covariable en los distintos análisis. En este aspecto, el uso de revisiones sistemáticas con metanálisis podrían ayudar a esclarecer el papel de los fármacos psicoactivos en las diferencias estructurales y funcionales señaladas.

            Desde un punto de vista técnico, que afecta fundamentalmente a los estudios con RM, resulta complicado llevar a cabos ciertas adquisiciones en pacientes con excesivos movimientos en la cabeza. Este tipo de movimiento suele provocar artefactos ya que el cerebro cambia de localización en el espacio. Esta susceptibilidad al movimiento en pacientes con ST cuando se someten a este tipo de técnica es especialmente compleja de controlar en niños. Algunos estudios han intentado minimizar este aspecto reclutando a pacientes que no presentaban tics en la cabeza o bien usando complicados algoritmos para la corrección de estos movimientos.

 

3 - TRATAMIENTO DE LOS TICS

Lucía Triguero Cueva1, Adolfo Mínguez Castellanos1,2

1.Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

2.Instituto de Investigación Biosanitaria Ibs.GRANADA, Granada

3.1 INTRODUCCIÓN

Son numerosas las terapias que históricamente se han desarrollado para el tratamiento de los tics en el ST. Sin embargo, las evidencias actuales basadas en ensayos clínicos rigurosos siguen siendo limitadas. La propia naturaleza de la enfermedad, heterogénea y con fluctuaciones temporales, complica la interpretación de los estudios con pequeño tamaño muestral o seguimiento reducido. La coexistencia de trastornos conductuales, con influencia variable en los resultados, supone otro factor de confusión. Tampoco los objetivos terapéuticos y las medidas de respuesta más idóneas han sido ampliamente consensuadas. Estas dificultades condicionan que las recomendaciones de las principales revisiones sistemáticas y Guías de Práctica Clínica (GPC) 126-135 estén en parte basadas en evidencias de menor calidad metodológica, como la opinión de expertos.

Existe consenso en que la educación sanitaria al paciente y sus allegados debe constituir el primer escalón en el abordaje del ST.129,131,133,134 Una información adecuada y el apoyo profesional durante el seguimiento se consideran esenciales en el proceso de adaptación a la enfermedad. Es importante abordar los aspectos psicológicos, desarrollando estrategias que reduzcan la ansiedad y mejoren la tolerancia a la enfermedad a medio-largo plazo. Por si misma, esta medida puede ser suficiente para algunos pacientes, o al menos durante algunos periodos de tiempo.131

            Sin embargo, cuando el ST repercute de forma significativa en la calidad de vida, incluyendo también aspectos funcionales y sociales (adaptación al entorno, rendimiento académico o laboral…), es necesario considerar otras terapias.128,131 Se debe establecer en qué medida la afectación de la calidad de vida está en relación directa con los tics o bien con otros trastornos conductuales o emocionales asociados. Los más prevalentes son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que, en caso de dominar el cuadro clínico, podrían requerir tratamiento en primera instancia.128,134

Para el tratamiento específico de los tics contamos con diferentes opciones, que se expondrán a continuación:

  1. Tratamiento farmacológico.
  2. Tratamiento conductual.
  3. Estimulación magnética transcraneal.
  4. Tratamiento neuroquirúrgico.

Los dos primeros grupos constituyen tratamientos bien establecidos, mientras que los dos últimos se consideran procedimientos aún en investigación.130,133,134 Se debe resaltar que todos ellos son tratamientos sintomáticos, sin evidencia de que modifiquen favorablemente el curso de la enfermedad; por otro lado se asocian, en mayor o menor medida, con inconvenientes y posibles efectos adversos. Debido a ello, se han propuesto criterios para establecer su indicación considerando el balance beneficio-riesgo (Tabla 3.1).128,131

 

Tabla 3.1  Indicación para tratamiento específico de los tics en el ST

Cuando esté presente cualquiera de las siguientes circunstancias en relación directa con los tics:

·      Malestar importante o dolor

·      Problemas emocionales significativos (ansiedad, depresión, baja autoestima…)

·      Interferencia funcional (actividades cotidianas, rendimiento académico o laboral…)

·      Estigma social (aislamiento, acoso…)

 

Es importante informar a los pacientes y familiares de que el objetivo no será eliminar por completo los tics, sino reducirlos lo suficiente para minimizar su impacto negativo en la calidad de vida.128 La historia natural del ST, con fluctuaciones clínicas y tendencia a la mejoría en la etapa adulta, exige que cualquier tratamiento deba ser monitorizado, valorando su continuidad de forma periódica.132

3.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La disregulación del sistema dopaminérgico se considera la principal disfunción neuroquímica en el ST; de hecho, el primer y principal grupo farmacológico empleado en el tratamiento de los tics fue el de los antipsicóticos o neurolépticos, cuyo mecanismo fundamental es el bloqueo de los receptores D2 postsinápticos. No obstante, en la fisiopatología del ST están también implicados otros sistemas como el serotoninérgico, noradrenérgico, glutamatérgico, GABAérgico, colinérgico y opioide, con probables interacciones entre ellos.128

A continuación, se exponen los principales fármacos empleados para el tratamiento específico de los tics. Las conclusiones sobre su eficacia y seguridad se expresan de forma sintética atendiendo fundamentalmente a la evidencia derivada de ensayos clínicos controlados “doble-ciego” con asignación aleatoria, en los que han sido comparados con placebo y/u otros fármacos activos. En la Tabla 2 se presentan las dosis más comúnmente utilizadas; para una información más completa y precisa se recomienda consultar la ficha técnica de cada medicamento.

Tabla 3.2. Principales fármacos utilizados para el tratamiento específico de los tics en el ST

GRUPO

FÁRMACO

DOSIS DE INICIO

DOSIS DE MANTENIMIENTO

EFICACIA (Nivel de evidencia) (1)

PERFIL DE SEGURIDAD (2)

PREFERENCIA (3)

Agentes antipsicóticos

HALOPERIDOL

0.5 mg/día

Niños: 0.5-3 mg/día Adultos: 1-15 mg/día

A

3

3ª línea

PIMOZIDA

0.5-1 mg/día

Niños: 1-4 mg/día Adultos: 1-6 mg/día

A

2

2ª línea

FLUFENAZINA

0.5-1 mg/día

Niños: 0.25-3 mg/día

Adultos: 2.5-10 mg/día

B

2

3ª línea

TIAPRIDA

50-100 mg/día (2mg/Kg/día)

2-10 mg/kg/día

B

1

2ª línea

SULPIRIDA

50-100 mg/día (2mg/Kg/día)

2-10 mg/kg/día

B

1

2ª línea

RISPERIDONA

0.25 mg/día

Niños: 0.25-3 mg/día

Adultos: 0.25-6 mg/día

A

1

1ª línea: especialmente si coexiste TOC

OLANZAPINA

2.5-5.0 mg/día

Niños: 2.5-10 mg/día

Adultos: 2.5-20 mg/día

B

1

2ª línea

QUETIAPINA

50 mg/día

Adultos: 300-450 mg/día

C

1

3ª línea

ZIPRASIDONA

5-10 mg/día

Niños: 5-20 mg/día

Adultos: 10-80 mg/día

B

1

2ª línea

ARIPIPRAZOL

2.5 mg/día

Niños: 2.5-15 mg/día

Adultos: 2.5-30 mg/día

A

1

1ª línea

Agentes adrenérgicos

CLONIDINA

0.025 mg/día

Niños: 0.025-0.3 mg/día

Adultos: 0.1-0.6 mg/día

A

1

1ª línea:

especialmente si coexiste TDAH

GUANFACINA

0.5 mg/día

Niños: 0.5-3 mg/día Adultos: 1-4 mg/día

B

1

2ª línea:

especialmente si coexiste TDAH

ATOMOXETINA

≤ 70 Kg: 0.5 mg/Kg/día

> 70 Kg: 40 mg/día

≤ 70 Kg:1.2 mg/Kg/día

> 70 Kg: 80 mg/día (máx. 100 mg/día)

B

1

2ª línea: exclusivamente si coexiste TDAH

Otros fármacos

TOPIRAMATO

25 mg/día

Niños: 1-9 mg/kg/día

Adultos: 50-200 mg/día

B

2

3ª línea

TETRABENAZINA

12.5 mg/día

Niños 12.5-50 mg/día

Adultos: 12.5-100 mg/día

C

2

3ª línea

CLONAZEPAM

0.25-0.5 mg/día

> 10 años: 3-6 mg/día

C

2

3ª línea

TOXINA BOTULÍNICA

Variable

Variable

C

2

Exclusivamente en determinados tics localizados

 (1) Eficacia (nivel de evidencia): A = basado en al menos 2 ensayos clínicos controlados “doble-ciego” con asignación aleatoria y resultados concordantes; B= basado en 1 ensayo clínico controlado “doble-ciego” con asignación aleatoria, o en 2 o más con resultados discordantes; C= basado en ensayos no controlados y series de casos.

(2) Perfil de seguridad (riesgo de efectos adversos significativos): 1 = riesgo bajo; 2 = riesgo medio; 3 = riesgo elevado.

(3) Preferencia terapéutica orientativa: 1ª línea = nivel de evidencia A y riesgo bajo; 2ª línea = nivel de evidencia A y riesgo medio, o nivel de evidencia B y riesgo bajo; 3ª línea = nivel de evidencia A y riesgo elevado, o nivel de evidencia B y riesgo medio/ elevado, o bien nivel de evidencia C con cualquier perfil de seguridad.

Abreviaturas: ST = síndrome de Tourette; TDAH = trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TOC= trastorno obsesivo-compulsivo.

3.2.1. Agentes antipsicóticos.

Su eficacia en el tratamiento de los tics fue establecida hace más de 40 años y está relacionada con el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel estriatal. Sus efectos adversos (más frecuentes con los denominados “típicos”), incluyen principalmente: sedación, aumento de peso, prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), trastornos metabólicos (aumento de glucosa, lípidos, prolactina) y aparición de otros trastornos del movimiento (parkinsonismo, temblor, acatisia, distonía, discinesias tardías).136 Se debe contemplar asimismo el riesgo de síndrome neuroléptico maligno. Su uso requiere por tanto monitorización clínica, incluyendo control del peso, analítica y ECG.128,132

3.2.1.1. Antipsicóticos de primera generación (“típicos”).
  • Haloperidol. Fue el primer tratamiento (y el único en España) con indicación aprobada para el ST. Aunque su eficacia a corto plazo ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados, asocia frecuentes efectos adversos, por lo que su uso actual se limita a casos graves en los que no han sido útiles otros tratamientos con mejor perfil.128,132,136
  • Pimozida. Varios ensayos clínicos controlados confirman su eficacia, que no difiere en gran medida de la de haloperidol, aunque con menor frecuencia de efectos adversos.128,132,136
  • Flufenazina. También ha sido muy utilizada para el tratamiento de los tics, principalmente en EEUU. Un ensayo clínico controlado mostró una eficacia similar a haloperidol, con menor frecuencia de efectos adversos.128,132,136

    

3.2.1.2. Benzamidas.
  • Tiaprida y sulpirida. Bloqueantes D2 con especial selectividad sobre el sistema límbico. Aunque son antipsicóticos de primera generación, estarían en realidad más cercanos a los denominados “atípicos” en cuanto a su mejor perfil de efectos adversos. Estudios controlados con uno y otro fármaco han demostrado eficacia sobre los tics128,136. Sus principales efectos adversos son sedación, hiperprolactinemia y aumento de peso136. No están disponibles en determinados países, como EEUU y Canadá; sin embargo, en Alemania han sido considerados de primera línea128.
3.2.1.3. Antipsicóticos de segunda generación (“atípicos”).

Ejercen en general un menor grado de bloqueo dopaminérgico, pero mayor serotoninérgico, así como también bloquean receptores de noradrenalina (α1) e histamina (H1). En cuanto a efectos adversos, la principal diferencia respecto a los “típicos” es su menor incidencia de trastornos del movimiento e hiperprolactinemia. No están libres, sin embargo, de cualquiera de los efectos adversos mencionados para el grupo de los antipsicóticos, especialmente a altas dosis, y pueden asociar otros adicionales (hipotensión ortostática, taquicardia, síntomas anticolinérgicos, etc).136

  • Risperidona. Es el fármaco de este grupo mejor estudiado para el tratamiento del ST. Varios ensayos clínicos controlados avalan su eficacia a corto plazo sobre los tics, que sería similar o algo superior a pimozida y similar a clonidina.128,132,134 Sin embargo, el beneficio global es claramente superior en pacientes que asocian TOC o conductas agresivas, dada su eficacia adicional sobre estas condiciones comórbidas.128 Respecto a sus efectos adversos, destacar especialmente la mayor frecuencia de hiperprolactinemia respecto a otros fármacos de su grupo.136,137
  • Olanzapina. Ha demostrado eficacia en el control de los tics superior a pimozida, con mejor perfil de efectos adversos.128,132,134,136 Asocia mayor frecuencia de aumento de peso que otros fármacos de su grupo.136
  • Quetiapina. Su eficacia sobre los tics deriva de estudios abiertos; no obstante destaca su buen perfil de seguridad, con menor incidencia de trastornos del movimiento e hiperprolactinemia.128,132,136
  • Ziprasidona. Un estudio controlado ha mostrado eficacia frente a placebo en niños y adolescentes; parece tener menor incidencia de aumento de peso respecto a otros fármacos de su grupo.128,132,134,136
  • Aripiprazol. Al contrario que otros antipsicóticos atípicos, actúa como agonista parcial D2 y 5TH1A, así como antagonista 5HT2A. Dos ensayos recientes en niños y adolescentes, con amplio tamaño muestral, han confirmado su eficacia frente a placebo, con buen perfil de seguridad.138,139 Sus efectos secundarios más frecuentes fueron sedación, somnolencia y fatiga.139

3.2.2. Agentes adrenérgicos.

3.2.2.1 Agonistas adrenérgicos α-2.
  • Clonidina. Se trata de un fármaco eficaz para el TDAH, que también ha sido utilizado desde antiguo en el ST, más en Norteamérica que en Europa. Respecto al control de los tics, los ensayos clínicos controlados han mostrado resultados variables, aunque los más recientes y con mayor tamaño muestral confirman su eficacia en niños y adolescentes.128,132,134 La reducción de los tics fue, en un estudio, similar a risperidona.140 Sus efectos adversos más comunes son sedación al inicio, boca seca, cefalea, irritabilidad e insomnio; también puede inducir hipotensión ortostática y bradicardia.136 Se recomienda monitorizar la tensión arterial y el pulso; algunas GPC aconsejan también controles mediante ECG.128 Su indicación oficial en España se limita al tratamiento de la hipertensión arterial.
  • Guanfacina. Se considera una alternativa a clonidina con menos efectos adversos, aunque los resultados de los estudios controlados respecto al control de los tics han sido contradictorios.128,132,134 Su indicación oficial en España es el TDAH.
3.2.2.2. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina.
  • Atomoxetina. Ha demostrado eficacia para el TDAH en niños y está aprobado en España con esta indicación. En un estudio controlado también fue eficaz sobre los tics, si bien se trataba en su mayoría de niños o adolescentes con tics leves-moderados.141 No obstante, también se han descrito pacientes con exacerbación o recurrencia de los tics durante el tratamiento con atomoxetina.128 Sus efectos adversos más comunes son náuseas, pérdida de apetito y peso, y aumento de la frecuencia cardiaca.128

3.2.3. Otros fármacos.

  • Topiramato. Anticomicial de amplio espectro con actividad GABAérgica y bloqueador de receptores AMPA/kainato. Un pequeño ensayo clínico controlado, que incluyó tanto niños como adultos, mostró beneficio significativo sobre los tics.142 Como efectos adversos es necesario considerar, entre otros, la posible aparición de trastornos cognitivos o anímicos, pérdida de peso, glaucoma o nefrolitiasis.132
  • Tetrabenazina. Inhibidor del transportador vesicular de monoaminas tipo 2 (VMAT2) que reduce la dopamina y serotonina presinápticas y bloquea los receptores postsinápticos de dopamina. Existe amplia experiencia de uso en distintas hipercinesias, incluido los tics, si bien faltan estudios controlados.128,132,143 Sus principales efectos adversos son sedación, náuseas, insomnio, depresión, parkinsonismo y acatisia. Los VMAT2 de segunda generación (deutetrabenazina, valbenazina) podrían presentar un mejor perfil de efectos adversos.136,143
  • Clonazepam. Benzodiacepina que actúa principalmente como agonista GABAérgico. Se ha venido utilizando desde hace años en el ST, aunque faltan estudios controlados. En estudios “simple-ciego” se ha objetivado igual o mayor eficacia que clonidina o haloperidol.128 Sus efectos adversos más comunes son sedación y dificultades cognitivas.136
  • Toxina botulínica. Las inyecciones intramusculares de toxina botulínica se han utilizado en el tratamiento de determinados tics motores simples muy localizados (por ejemplo, en la cara o el cuello), al inducir debilidad temporal de los músculos implicados.128,132 También se ha probado en tics vocales, incluso en la coprolalia. Además de distintos estudios abiertos, se ha llevado a cabo un pequeño estudio cruzado controlado con placebo que demuestra una reducción significativa en la frecuencia del tic tratado, aunque sin acompañarse de beneficio global subjetivo.144 Una reciente revisión de la Colaboración Cochrane concluye que no hay suficiente evidencia para establecer su indicación en el ST.145
  • Otros fármacos con evidencia negativa o insuficiente. Además de los fármacos mencionados, se han ensayado numerosos principios activos en el ST, algunos de ellos con resultados prometedores en estudios abiertos y pequeños estudios controlados. No obstante, la evidencia actual ha resultado ser negativa para algunos (levetiracetam) o bien se considera insuficiente para otros (metoclopramida, baclofeno, nicotina, tetrahidrocannabinol, naloxona, etc.).128,132

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: CONCLUSIONES

Una vez decidido el inicio de un tratamiento farmacológico para los tics, es necesario establecer un orden de preferencia terapéutica. Para ello deben tenerse en cuenta las características individuales, fundamentalmente la edad y comorbilidad. En general se consideran como de primera elección los antipsicóticos risperidona y aripiprazol, así como, especialmente en niños o adolescentes con TDAH, los agonistas adrenérgicos α-2.128,132,134,135 Existen, sin embargo, ciertas discrepancias en las principales GPC, de tal forma que la Guía Europea da un mayor peso a los antipsicóticos (incluyendo también tiaprida y sulpirida),128 y la Guía Canadiense a los agonistas adrenérgicos α-2.132

En la tabla 2 se expone una propuesta de preferencia terapéutica basada en la combinación entre eficacia demostrada y perfil de seguridad. Según esta clasificación orientativa serían fármacos de primera línea: risperidona (especialmente si coexiste TOC), aripiprazol y clonidina (especialmente si coexiste TDAH); de segunda línea: pimozida, tiaprida, sulpirida, olanzapina, ziprasidona, guanfacina y atomoxetina (estos dos últimos si coexiste TDAH); y de tercera línea: haloperidol, flufenazina, quetiapina, topiramato, tetrabenazina y clonazepam. La toxina botulínica solo es planteable, como terapia única o añadida, para el tratamiento de determinados tics localizados. Es necesario señalar que la prescripción de todos los fármacos mencionados para el ST, a excepción de haloperidol, está sujeta en España a las condiciones establecidas para su uso “fuera de ficha técnica” (“off-label”).

Una vez seleccionado el primer fármaco a probar, se deben seguir las pautas habituales para cualquier tratamiento sintomático: ascenso escalonado, mantenimiento de la dosis mínima efectiva y seguimiento periódico, para monitorizar posibles efectos adversos y evaluar la necesidad de continuación128. En este sentido es común plantear en determinados momentos una reducción progresiva de la dosis.132 Existen escasas evidencias sobre la combinación de fármacos. Si un fármaco no ha sido efectivo tras varias semanas o pocos meses, lo habitual es retirarlo y seguir probando otros en monoterapia de forma consecutiva. Es posible en ocasiones encontrar un tratamiento efectivo tras varios intentos fallidos146.

3.3  TRATAMIENTO CONDUCTUAL

Desde hace décadas se han venido desarrollando diversas técnicas cognitivo-conductuales para el tratamiento de los tics, que han sido evaluadas tanto de forma individual, como combinadas en protocolos de intervención estandarizados.129,133-135

Las técnicas básicas de modificación de conducta más estudiadas son:

  • Reversión del hábito: entrenamiento para contrarrestar el impulso que lleva a realizar el tic con una acción voluntaria que lo evite.
  • Exposición con prevención de respuesta: entrenamiento para tolerar el impulso e inhibir el tic.

Entre los protocolos estandarizados más conocidos se encuentran la denominada  “Intervención Conductual Exhaustiva para el Tratamiento de los Tics” (basada fundamentalmente en técnicas de reversión del hábito),147 y el “Manual Escandinavo” de reciente desarrollo (que incluye tanto técnicas de reversión del hábito como de exposición con prevención de respuesta).148

Se han llevado a cabo diversos estudios controlados para evaluar estas terapias en niños/adolescentes y adultos, con o sin medicación concomitante.147-151 Se aplican generalmente en sesiones individuales de 1-2 horas de duración, con frecuencia semanal, hasta completar en torno a 10 semanas. Las técnicas de reversión de hábito,147,149,151 al igual que las de exposición con prevención de respuesta,150 han demostrado eficacia para reducir la frecuencia e intensidad de los tics, tanto motores como vocales, que puede mantenerse durante al menos 10 meses tras completar un ciclo de sesiones.149 Como alternativa a las sesiones individuales, el Manual Escandinavo ha demostrado ser igualmente efectivo aplicado en sesiones grupales.148

La característica fundamental de estas terapias es su dependencia de profesionales altamente especializados, lo que limita su accesibilidad general. Por otro lado, requieren un alto grado de motivación y colaboración activa, por lo que no son adecuadas para determinados pacientes, como niños pequeños, o que asocien TDAH, dificultades de aprendizaje u otras comorbilidades133. En cualquier caso el paciente debe comprender y aceptar el tratamiento, cuyo beneficio dependerá en gran parte de su implicación personal y podrá ser más lento que el obtenido con fármacos.129,133

Las GPC recomiendan plantear las técnicas conductuales mencionadas como de primera línea, especialmente en niños mayores, adolescentes y adultos, siempre que tengan acceso y acepten esta opción.129,133-135 Tras 10 semanas de tratamiento, si la respuesta ha sido parcial, podría plantearse otro ciclo de 10 semanas.129 Si la respuesta fuera claramente insatisfactoria se recomienda probar un protocolo conductual diferente, o bien iniciar tratamiento farmacológico (manteniendo o no la terapia conductual)129. En los casos más graves se considera preferible comenzar pronto con tratamiento farmacológico, considerando entonces la terapia conductual como posible coadyuvante.129

3.4  ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL

Ya en el campo de las terapias experimentales, se podría destacar especialmente este procedimiento no invasivo que emplea campos magnéticos extracraneales para modular la actividad eléctrica cortical. En el estudio de la fisiopatología del ST, distintos trabajos con esta técnica apoyan la existencia de una reducción del control inhibitorio sobre el córtex cerebral, que conduce a una hiperexcitabilidad cortical secundaria.152. Su aplicabilidad terapéutica se basa por tanto en la posibilidad de corregir, al menos temporalmente, esta disfunción cortical.

Se han publicado diversos estudios abiertos, tanto en niños como adultos, con resultados prometedores, sobre todo cuando se aplica sobre el área motora suplementaria frente a otras áreas, como el córtex motor o premotor.152. En estos estudios, obtuvieron mayor beneficio los pacientes más jóvenes y con comorbilidades asociadas (TDAH y/o TOC). Sin embargo, varios estudios controlados en pacientes adultos, incluido un ensayo “doble-ciego” con 20 pacientes asignados aleatoriamente a estimulación real o simulada (15 sesiones de 30 minutos sobre el área motora suplementaria a lo largo de 3 semanas),153 no han demostrado mejoría estadísticamente significativa sobre los tics. En cualquier caso, puesto que no se han detectado efectos secundarios significativos, al menos a corto plazo, se precisan nuevos estudios que investiguen más extensamente su potencialidad.133,134,152

 

4 - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SÍNDROME DE TOURETTE

Beatriz De la Casa Fages; Francisco Grandas

Unidad de Trastornos del Movimiento-CSUR. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

4.1 INTRODUCCIÓN

Aunque la estimulación cerebral profunda (ECP) no está aprobada como tratamiento para el ST ni por la EMA ni la FDA, múltiples series de casos, registros internacionales y algunos ensayos clínicos han mostrado su eficacia en casos seleccionados refractarios al tratamiento médico.

En este capítulo realizamos una revisión bibliográfica sobre la terapia con ECP en ST, evidencia científica actual, perfil de paciente candidato, dianas terapéuticas y resultados.

4.1 MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica usando los términos “Tourette syndrome OR Tourette’s syndrome OR Gilles de la Tourette syndrome AND deep brain stimulation” en Pubmed. Se limitó la búsqueda a trabajos en inglés  publicados en los últimos 10 años, seleccionando ensayos clínicos, series de casos y revisiones. Además se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas de la base Cochrane usando los mismos términos, sin encontrar resultados. En el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social encontramos dentro de los informes de evaluación de tecnologías sanitarias un resultado.154 No encontramos evidencia respecto a ECP en ST en las guías NICE pero sí en una guía europea.130  Se encontraron 103 artículos con estos criterios de búsqueda. La mayoría de los trabajos son series de casos no controlados, con un reducido número de pacientes tratados (casos aislados o menos de 5 pacientes).  Se identificaron 8 ensayos clínicos,155-161  un estudio de cohorte internacional prospectivo,162 una revisión sistemática y meta-análisis,163 una revisión y actualización de la guía de la TSA (Tourette Syndrome Association) para la selección y evaluación de pacientes con ST para ECP,164 y el apartado IV (ECP) de la última guía europea para ST y otros trastornos con tics.130

4.2. PACIENTES TRATADOS

El primer caso de ST intervenido con ECP fue publicado en 1999, cuya diana fue el núcleo ventral intermedio (Vim) talámico.165 Desde entonces, aunque sigue siendo un número reducido de pacientes, en una revisión sistemática de 2016,163 se reportaron 156 pacientes con ECP para ST y el recientemente publicado Registro Internacional de ST y ECP,162 incluyó 185 pacientes entre enero de 2012 y diciembre de 2016.

4.3 MECANISMO DE ACCIÓN

Aunque a día de hoy el mecanismo de acción de la ECP no está claramente dilucidado, la disfunción de los circuitos córtico-estriato-pálido-tálamo-corticales que subyace como uno de los mecanismos fisiopatológicos en el ST es la base del potencial terapéutico de la ECP en dicha enfermedad,79 al modular la actividad anómala en dichos circuitos. Se ha demostrado, mediante resonancia funcional intraoperatoria, una modulación global del circuito mediante ECP talámica, incluyendo redes límbicas, motoras y frontoestriatales.166

4.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN

Para indicar ECP a un paciente con ST inicialmente habrá que confirmar el diagnóstico en base a los criterios diagnósticos del DSM-V,167 por un médico experto en ST y con amplia experiencia clínica. El paciente deberá presentar tics severos (tanto vocales como motores) refractarios a diferentes líneas de tratamiento farmacológico y terapia conductual, siendo los tics la mayor causa de discapacidad. Según las recomendaciones de la TSA en 2015 (Tabla 1),164 la cirugía debería ser ofrecida en centros con amplia experiencia en ECP tras una evaluación exhaustiva del paciente por equipos multidisciplinares incluyendo la comorbilidad psiquiátrica del paciente.

A pesar de las consideraciones éticas que puede conllevar realizar una cirugía para un síndrome que potencialmente puede resolverse en la edad adulta en la mayoría de los pacientes18, también hay pacientes en edad pediátrica intervenidos en las series publicadas, ya que la edad no es criterio de exclusión. De hecho, en la revisión reciente de Smeets et al.,168 se encontraron 33 pacientes operados con menos de 25 años. En pacientes pediátricos la evaluación de la indicación debería ser aún más minuciosa y habría que considerar involucrar al comité ético de la institución correspondiente en la toma de decisión.

 

TABLA 4.1  Criterios de selección de pacientes con síndrome de Tourette candidatos a Estimulación Cerebral Profunda. 

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de ST DSM-V por experto clínico. No hay límite de edad

* Cuando sean menores de 18 la decisión será tomada con el comité ético local correspondiente

SEVERIDAD DE TICS

Tics severos con impacto funcional

Documentados con evaluación video estandarizada

Los tics tienen que ser el motivo principal de discapacidad

YGTSS > 35/50

 COMORBILIDAD NEUROPSIQUIÁTRICA

(TOC, ansiedad, depresión, TDAH)

Deberán ser tratadas y evaluados formalmente con escalas validadas

FRACASO DE TERAPIA CONVENCIONAL

-Haber probado al menos 3 líneas de tratamiento:

a)     Alfa-agonistas adrenérgicos (clonidina)

b)    2 antipsicóticos (típicos y atípicos)

c)     al menos otros fármaco de otro mecanismo de acción (clonazepam, tetrabenazina)

-Haber ofrecido terapia cognitivo-conductual

COMORBILIDAD MÉDICA, FACTORES PSICOSOCIALES

Estable en los 6 meses previo a cirugía

Buen apoyo social

Cuidador disponible para acompañar al paciente para visitas frecuentes

Descartar y evaluar presencia de tics psicogénicos, síntomas facticios o trastornos de personalidad

No consumo actual o reciente de substancias de abuso

No lesión/alteración estructural en RMN cerebral

No procesos médicos o psiquiátricos concomitantes que aumenten el riesgo del procedimiento o interfieran en el postoperatorio

IDEACIÓN SUICIDA/HOMICIDA

Confirmar que no están presentes al menos en 6 meses

Adaptado de Schrock et al, 2015.164

 

4.5 DIANAS QUIRÚRGICAS

Hasta ocho dianas se han utilizado en ECP en el ST. Las dianas más frecuentes fueron: región medial del tálamo (núcleo ventral intermedio; núcleo centromediano-complejo parafascicular) y globo pálido interno (región anteromedial o límbica y región posteroventral). También se han descrito algunos casos intervenidos en globo pálido externo, núcleo subtalámico ( el paciente padecía tics y enfermedad de Parkinson), la región del brazo anterior de cápsula interna/núcleo accumbens y campos de Forel (región H1 de Forel).169

La diana más empleada según la revisión y meta-análisis de 2016 es el tálamo (78 pacientes), seguida por GPi anteromedial (44 pacientes) y GPi posterolateral (20 pacientes). Estos datos coinciden con los del Registro Internacional:  tálamo (94 pacientes), GPi anterior (50 pacientes), GPi posterior (34 pacientes), brazo anterior de cápsula interna-núcleo accumbens (8 pacientes).

Veinte pacientes fueron intervenidos en más de una diana (18 pacientes en 2 dianas, 2 pacientes con tres dianas quirúrgicas). En la mayoría de los casos la diana adicional fue empleada por escasa mejoría terapéutica con la inicial.

En la mayoría de los pacientes publicados se ha empleado una estimulación bilateral. En el Registro Internacional de pacientes con ST y ECP,162 sólo 3 pacientes presentaban estimulación unilateral.

Existen escasos estudios controlados que comparen la eficacia entre diferentes dianas quirúrgicas para ST. Houeto et al,  publicaron el primer caso dentro de un estudio prospectivo doble ciego randomizado comparativo para evaluar la eficacia de estimulación de región centromediana-complejo parafascicular del tálamo, parte interna del GPi o ambas,155 mediante la implantación de 4 electrodos. La ECP de ambos núcleos de forma aislada o combinada mejoró la frecuencia y severidad de los tics, incluyendo las conductas autolesivas, en un 70% sin diferencias entre las dianas y sin un efecto sinérgico cuando se estimulaban conjuntamente. El mismo grupo publicó posteriormente la evolución de dicha paciente y dos más, confirmándose la mejoría importante de los tics evaluados mediante la escala  YGTSS,170 con estimulación palidal (reducción de la severidad de los tics en un 65%, 96%, y 74% en cada paciente respectivamente). Con la estimulación en  núcleo centromediano-complejo parafascicular talámico la reducción fue del 64%, 30%, y 40%; la combinación de estimulación palidal y talámica no indujo una reducción adicional de los tics, mientras que la estimulación placebo produjo una reemergencia de los tics.159

Martinez et al.,171 evaluaron en un estudio abierto la eficacia de la ECP  anteromedial en 2 pacientes con ST respecto a región posteromedial del GPi.  Un quinto paciente fue intervenido inicialmente en región posterior de GPi y posteriormente en región anteromedial. La intensidad de los tics fue evaluada pre y postcirugía mediante filmación según el protocolo modificado de Rush,172  y la YGTSS. Se observó una mayor reducción de los tics con ECP de la región anterior de GPi.

En un estudio realizado en 15 pacientes se correlacionó el volumen tisular activado en el GPi con la respuesta clínica a la ECP.173  Se observó que la zona que predecía una mejor respuesta en tics motores, vocales y puntuación en YGTSS era la zona límbica ventral del GPi, específicamente en lámina medular medial o interna del pálido al nivel de la unión de la comisura anterior y posterior. 

4.6 PARÁMETROS DE ESTIMULACIÓN

La mayoría de los casos publicados presentan una gran variabilidad en los parámetros de estimulación, con configuraciones monopolares, bipolares o doble monopolares, una amplitud entre 1.3 y 7.3 V (no hay casos descritos con corriente continua);  frecuencias entre 20 y 210Hz y ancho de pulso entre 60 y 210μs,163,171 En el meta-análisis no se encontró diferencias significativas entre los parámetros de estimulación y el resultado clínico. Por el contrario, se encontró diferencias entre las amplitudes empleadas según la diana, siendo significativamente mayores en la región de brazo anterior de cápsula interna/núcleo accumbens y GPi región anteromedial respecto al tálamo.

En base a los resultados de los estudios prospectivos, la optimización de los parámetros de estimulación en ST puede durar meses, aspecto que deberá ser tenido en cuenta en el diseño de futuros ensayos.174 

Puesto que el ST tiene una manifestación paroxística, con episodios intermitentes de tics motores o vocales, además del componente psiquiátrico, se está investigando la opción de que en lugar  de utilizar una estimulación continua con parámetros programados previamente (neuroestimuladores actualmente comercializados),  se utilice una ECP adaptativa conocida también como sensible o “closed loop”, en la cual la estimulación se active en respuesta a los tics o las señales neurobiológicas que lo preceden, ya sean eléctricas o neuroquímicas..175  Recientemente se ha publicado el primer paciente con ST tratado con estimulación sensible,176 obteniendo una mejoría de los tics del 63,3 % (MRTRS) y 48% (YGTSS)  al cabo de un año postcirugía, respuesta  comparable a la estimulación crónica convencional con la ventaja del ahorro de batería. Marceglia et al,177 han publicado una serie de 7 pacientes con ST donde la ECP adaptativa a nivel talámico se basa en cambios de potenciales de campo locales, con resultados prometedores.

4.7 RESULTADOS DE EFICACIA

La mayoría de los estudios publicados de ECP en ST utilizan como medidas de eficacia la escala de tics de Yale (YGTSS), 170 y en segundo lugar la escala modificada mediante videofilmación de Rush (Modified Rush video-based rating scale).172 En este apartado solo se consideran los ensayos clínicos, meta-análisis y el registro prospectivo de pacientes.

4.7.1 Ensayos clínicos doble-ciego aleatorizados

4.7.1.1 ECP talámica

Maciunas et al,157 evaluaron a 5 pacientes con estimulación unilateral izquierda y derecha, bilateral y off estimulación durante 1 semana y posteriormente 3 meses en fase abierta. La estimulación bilateral ciega produjo una mejoría de los tics motores del 53% y fónicos del 70%. En fase abierta la reducción de los tics motores fue del 40% y los fónicos aumentaron un 71%.

Ackermans et al,161  estudiaron  6 pacientes de manera ciega con estimulación encendida o apagada durante 6 meses postcirugía (aleatoriamente 3 meses encendida y 3 meses apagada, estudio cruzado)  seguido de 6 meses de estimulación en fase abierta. Solo 2 pacientes completaron la evaluación ciega. En la fase ciega la estimulación produjo una mejoría del 37% en la YGTSS comparado con off-estimulación, mientras que en la fase abierta esa mejoría aumentó a un 49%. 

4.7.1.2. Estimulación del globo pálido interno

Kefalopoulou et al,156 evaluaron la eficacia de la estimulación de GPi anteromedial en 15 pacientes. Los resultados fueron bastante modestos, encontrando un beneficio escaso en la reducción de los tics en la fase ciega: mejoría media en la YGTSS de 12.4 puntos (95% CI 0.1–24.7, p=0.048), equivalente a una mejoría del 15.3%.

Welter et al,160 estudiaron 19 pacientes con ST tratados con ECP del GPi anterior. La evaluación doble ciego a 3 meses postcirugía no mostró   disminución de la severidad de los tics, pero a 6 meses, en la fase abierta, sí se encontró mejoría significativa de los tics y una tendencia a la mejoría en las actividades de la vida diaria a los 11 meses post-cirugía.

Otro estudio evaluó 5 pacientes con estimulación de 2 dianas: GPi y tálamo centromediano bilateral.178 El objetivo principal de este estudio fue evaluar el efecto de la ECP en la perfusión cerebral mediante SPECT marcado con TC99. En este trabajo no se encontraron diferencias significativas entre ECP talámica, ECP del GPi y placebo.

4.7.2 Estudios no controlados

En el meta-análisis de 2016,163 se analizaron trabajos publicados entre 1999 y Marzo de 2015, resultando en 57 estudios y 156 pacientes. Se observó una reducción media del 53% en la YGTSS. No se encontraron diferencias entre las diversas dianas utilizadas (tálamo, región posteroventrolateral y anteromedial del GPi, brazo anterior de cápsula interna y núcleo accumbens). Se detectó una correlación negativa entre mayor puntuación en la YGTSS y mejoría tras estimulación talámica.

Los datos publicados recientemente del Registro Internacional de pacientes con ST y ECP sobre 171 pacientes evaluados, mostró una mejoría en la  puntuación medial global de la YGTSS de 75.01 precirugía a 41.19  el primer año postcirugía (p < .001) (54,5 %). La subescala de tics motores mejoró de 21.00 a 12.91  (p< .001) (38.5) y los tics fónicos de 16.82  a 9.63  (p < .001) (42.7%) también en el primer año postcirugía. Se encontraron diferencias en la respuesta clínica entre las dianas quirúrgicas: GPi anterior obtuvo una mayor mejoría que tálamo y éste fue superior a GPi posterior.

4.8 EFECTOS ADVERSOS

En el Registro Internacional la tasa global de efectos adversos en relación con la estimulación fue del 35.4%, hemorragias intracraneales (1.3%), infección en (3.2%), retirada de electrodos (0.6%). Los efectos adversos más frecuentes inducidos por la estimulación fueron disartria (6.3%) y parestesias (8.2).

La tasa de infecciones en pacientes con ST según diferentes trabajos es superior a la de pacientes con otros trastornos del movimiento que se someten a cirugía de ECP. Esta proporción es del 13-20% tanto para estimulación talámica como palidal, mientras que la ECP del GPi para distonia o enfermedad de Parkinson está entre el 1-15% .179 Esta mayor tasa de infecciones puede estar relacionada con comportamientos de toqueteo de los pacientes con ST o con un déficit inmunológico asociado a este síndrome.180

No hay consenso sobre si los pacientes pediátricos tienen mayor riesgo que los adultos.

4.9 CONCLUSIÓN 

Los escasos ensayos clínicos realizados con ECP en el ST se han llevado a cabo en un número reducido de casos y la evaluación postoperatoria a corto plazo no han mostrado resultados concluyentes.

Sin embargo, el meta-análisis de estudios abiertos y sobre todo el registro prospectivo de un número importante de pacientes seguidos a medio largo plazo indica que algunos pacientes con ST refractario al tratamiento farmacológico pueden mejorar con ECP (Grado de Recomendación C).

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MATERIAL SUPLEMENTARIO

Página web del Registro Internacional de Síndrome de Tourette y Estimulación Cerebral Profunda:

https: //tourettedeepbrainstimulationregistry.ese.ufhealth.org/

 

 

Capítulo 1: Definición del síndrome de Tourette y diagnóstico diferencial.    INDICE   Capítulo 3: Trastornos afectivos y cognitivos en el síndrome de Tourette del adulto.
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Coordinadora del Capítulo:

Àngels Bayés. UParkinson, Centro Médico Teknon, Barcelona.

 

Autores: Mª José Martí Domenech1; Araceli Alonso Cánovas2; Lydia López Manzanares3; Saúl Martínez-Horta4; Àngels Bayés Rusiñol5

1Unitat de Parkinson i Trastorns del Moviment. Servei Neurologia. Hospital Clínic de Barcelona.

2Servicio de Neurología, Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

3Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

4Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB-Sant Pau). Centro de Investigación Biomédica en Red – Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED). European Huntington’s Disease Network (EHDN); "Grup de Treball en Neuropsicologia dels Trastorns del Movimient del Col·legi Oficial de Psicolegs de Catalunya".

5UParkinson, Centro Médico Teknon, Barcelona

Correspondencia: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Indice:

  1. Depresión, ciclotimia y trastorno bipolar (Mª José Martí Domenech1)
  2. Trastornos de ansiedad. (Araceli Alonso Cánovas2)
  3. Déficits de motivación. (Lydia López Manzanares)
  4. Alteraciones neuropsicológicos en el ST adulto (Saúl Martínez-Horta4)

Resumen:

La prevalencia de comorbilidad psiquiátrica  en el síndrome de Tourette (ST) es muy elevada, con una  prevalencia de trastornos afectivos de aproximadamente un 30%. La ansiedad, en los trastornos por tics graves, es causa fundamental de afectación funcional y pérdida de calidad de vida. Su presencia empeora el pronóstico y su respuesta al tratamiento. La psicoterapia es el pilar fundamental para afrontarla, y  los fármacos, fundamentalmente ISRS, son necesarios en los casos de ansiedad grave. La pérdida de motivación en el ST es muy frecuente y causa de fracaso social y profesional. La inestabilidad emocional, las bajas expectativas e inseguridad, la baja tolerancia al fracaso, la tendencia a autoculparse, disminución de la autoestima y de la empatía, son algunos de los rasgos que se pueden objetivar en muchos pacientes. Las capacidades cognitivas de los afectados por el ST, a través del perfil neuropsicológico del paciente adulto, es extremadamente heterogéneo y fácilmente influenciado por múltiples comorbilidades.

Los pacientes precisan un enfoque multidisciplinar, incluyendo neurólogos, psiquiatras y psicólogos, para abordar satisfactoriamente todos los aspectos de este complejo síndrome clínico.

3.1 Depresión, ciclotimia y trastorno bipolar en el Síndrome de Tourette

Maria Josep Martí

En estudios efectuados tanto en ámbito clínico1 como en la comunidad2,3 la presentación en forma de tics aislados solo se ha observado en un 10-15% de sujetos afectos de síndrome de Tourette (ST), presentando el resto psicopatología comórbida. En un estudio reciente se observó  que entre 1374 individuos con ST  la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica  era del 85,7%, presentando dos o más alteraciones el  57,7% de pacientes, con una  prevalencia de trastornos afectivos de aproximadamente un 30%3  Aunque  la depresión y el trastorno bipolar parecen ser  frecuentes en el ST, existe escasa información  acerca de su incidencia, prevalencia, etiología y características clínicas.

3.1.1. Frecuencia de la depresión en el ST

En una revisión sistemática Robertson4 observó que  la frecuencia de sintomatología depresiva reportada en diferentes estudios que diferían en diseño, metodología, criterios diagnósticos, espectro de gravedad, número y edad de población,  variaba ampliamente. En 16 estudios no controlados efectuados en centros especializados las  cifras de síntomas depresivos, cambios de humor, distimia y trastorno depresivo mayor (TDM) entre la población de ST era de 13-76%, siendo la depresión mayor la más frecuente. La mayoría de los  estudios controlados, utilizando escalas estandarizadas, mostraron diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de depresión en adolescentes y adultos afectos de ST respecto a  sujetos sanos apareados por edad y sexo.  Los hallazgos no han sido tan uniformes cuando la prevalencia se ha estudiado en un marco de comunidad.  De los cinco estudios revisados por Robertson en 2006, solo en dos  se observó una presencia significativa de depresión en la población con ST.  En un estudio de análisis de factores efectuada en 639 pacientes con ST se observó que un 36% presentaba  síntomas depresivos.5 Similares cifras se han obtenido en estudios trasversales más recientes.6

La edad de la población estudiada puede ser un factor importante a la hora de valorar la frecuencia de trastorno afectivo y sus características en el ST.  Un estudio de comorbilidad en ST en jóvenes utilizando la base de datos de un consorcio internacional de ST (Tourette Syndrome International Database Consortium) mostró que la prevalencia de diferentes trastornos aumentaba en relación a la edad del grupo estudiado,  con una prevalencia máxima   en los 14-17 años de edad.7 En una cohorte poblacional efectuada en 1337 pacientes con ST el riesgo de padecer depresión fue cinco veces más alta que en la población control y la edad media al diagnóstico de depresión fue de 14.4 años.8 En el estudio de Hirschtritt  y col., en una población con una media de edad de 19 años, la edad de riesgo para presentar trastornos afectivos se iniciaba a los  7 años, con una tendencia a presentarlos a una  mayor edad en las mujeres que en los hombres.

3). Otros autores han señalado el sexo femenino y edad en la segunda década como factores asociados a depresión.6,9  Por otro lado los estudios en pacientes con ST adultos han mostrado una asociación consistente con la depresión y su afectación funcional10-12, que no ha sido reproducida  en población infanto-juvenil.

3.1.2. Factores asociados a la depresión en el ST

Diversos estudios han observado una mayor incidencia de depresión en familiares de primer grado en pacientes con ST y depresión.3,6,9 Eapen y col estudiaron 91 pacientes adultos con ST consecutivos.  Cuarenta y cinco tenían una historia  familiar de patología psiquiátrica incluyendo depresión, trastorno bipolar y conducta suicida. La mitad de estos pacientes presentaban sintomatología depresiva.13

En general, la mayoría de las evidencias sugieren que la sintomatología depresiva correlaciona positivamente con la severidad de los tics. 4,6, 14-16  Cuando compararon el impacto de la severidad de los tics y la depresión en el riesgo de hospitalización psquiatrica Coffey y col17 observaron que la depresión mayor co-morbida era el mayor predictor mientras que la severidad de los tics ejercía solo un efecto predictivo marginal. En un reciente estudio de Johnco y col18, sobre la incidencia y correlatos de la ideación suicida en 75 jovenes con ST se observó que entre el 8 y 11 % la presentaban y que la intensidad de los tics no tenía una influencia directa pero que la presencia de ansiedad o síntomas depresivos la incrementaba de forma significativa . Estos resultados contrastan con otro reciente estudio donde el pensamiento suicida se asociaba a la severidad de los tics y la alteración funcional derivada.19 En general, los datos parecen indicar que  el factor determinante de esta asociación vendría dado por la  sintomatología depresiva y que su tratamiento conllevaría una mejoría en la intensidad de los tics.

Además de una mayor intensidad de los tics, los pacientes con ST y depresión asociada presentarían una alta frecuencia  de tics complejos del tipo de eco y palilalia  o de copropraxia. 6,20

Diversos estudios también han observado una mayor asociación de depresión en pacientes ST con conducta obsesivo-compulsiva4, 21,22  o trastorno de hiperactividad con déficit de atención6, 23 aunque ambos trastornos son tan frecuentes en el ST que es difícil valorar el papel determinante que puede ejercer  la depresión sobre ambos y al revés.  

Por último se ha observado una asociación entre menor calidad de vida y depresión comórbida en pacientes con ST.6, 24-26 Eddy y col observaron un correlato  entre los síntomas depresivos y los diferentes dominios de calidad de vida, aunque también la conducta obsesivo-compulsiva y  el trastorno de hiperactividad con déficit de atención tenían un impacto negativo sobre la calidad de vida. Este impacto negativo no se relacionó con la intensidad de los tics.26

3.1.3. Etiología de la depresión en el ST.

La presencia de síntomas depresivos en el ST probablemente tiene una etiología multifactorial que incluye las consecuencias psicológicas que comporta una enfermedad crónica y socialmente incapacitante, el tratamiento neuroléptico, bases genéticas y biológicas comunes, la alta prevalencia de trastornos asociados como la conducta obsesivo-compulsiva o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (DHDA), sin poder descartarse una asociación casual dado que ambos; ST y depresión, son relativamente frecuentes.4 Determinar la exacta fenomenología y la historia natural de la depresión en el ST, así como la contribución de la depresión en el TS y sus causas requieren de una mayor investigación.

3.1.4. Ciclotimia y trastorno bipolar en el ST

Aunque no se conoce con exactitud la causa, diversos estudios sugieren una relación clara entre el síndrome de Tourette y el trastorno bipolar. Sin embargo, y de forma similar a lo que ocurre con  la depresión los rangos de frecuencia de esta asociación reportados son amplios y variados, probablemente debido a las diferentes metodologías  y población utilizadas.  Commings y Comings observaron en una población de 246 pacientes con ST  que un 19,1% de los pacientes presentaban síntomas maniacos y este porcentaje se incrementaba a un 26,6 %. cuando los pacientes presentaban déficit de atención asociado.14 

En un estudio efectuado con 205 pacientes con ST, 15 (7%)  presentaban trastorno bipolar, una prevalencia 4 veces más alta que en la población normal, aunque sin alcanzar significación estadística. El riesgo para trastorno bipolar fue más alto en hombres que en mujeres.27 En otro estudio dirigido a evaluar la relación entre ST y tics crónicos en menores de 18 años, se observó una diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de individuos  con trastorno bipolar en pacientes con ST (13%) y  pacientes con tic crónicos (28%) respecto a los controles (3%).28

En pacientes adultos,  Berthier y col. observaron que de entre 90 pacientes consecutivos con ST, 30  (33%) presentaban trastorno bipolar asociado. El  espectro clínico de presentación era variable, con y sin síntomas psicóticos,  trastorno ezquizoafectivo o ciclotimia,  era más frecuente en pacientes con tics leves y se asociaba  a una prevalencia de vida elevada de diferentes  psicopatologías, incluyendo ansiedad generalizada, fobias, trastornos alimentarios o de la personalidad.29

La presencia de trastorno bipolar confiere un alto grado de morbilidad en el ST. En el estudio de Coffey y col.17 efectuado en 156 pacientes con ST en edades comprendidas entre los 5 y 20 años, 19 de los pacientes (12%) requirieron hospitalización psiquiátrica. Tanto la depresión mayor como el trastorno bipolar fueron potentes factores de predicción de hospitalización,  subrayando la importancia y necesidad de atención de estos trastornos afectivos.

Kerbeshian y Burd  en un estudio en 4 pacientes afectos de ST, trastorno bipolar y autismo observaron  que el estrés inducido por los síntomas maniacos producía un aumento significativo de los tics30, y que a  la vez los tics podrían mantener o aumentar los síntomas maniacos , repercutiendo en aspectos sociales y de  escolaridad de los pacientes.31

Prácticamente no hay datos sobre el tratamiento del trastorno bipolar en el ST. Sí parece que el tratamiento debe ser dirigido tanto al control de los tics como a los síntomas psicopatológicos ya que las alteraciones del humor pueden producir aumento en intensidad de los tics motores y fónicos y una exacerbación de los episodios maniacos.32  El aripiprazol un agonista parcial dopaminérgico podría ser efectivo en pacientes con Tourette y síntomas maniacos.33,34

Casos anecdóticos han reportado efectividad del litio31,35 sobre los tics en pacientes que presentaban ST asociado a trastorno bipolar o ciclotimia, o de la terapia combinada con clozapina y aripiprazol.36

  • Trastornos de ansiedad. Araceli Alonso Cánovas;

 

3.2.1. Trastornos de ansiedad en la población general y los trastornos del movimiento

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) define la ansiedad como una emoción caracterizada por sentimientos de tensión, con pensamientos intrusivos y recurrentes de preocupación, conductas evitativas y síntomas físicos como elevación de la presión arterial, sudoración, temblor, mareo o taquicardia. Los distintos trastornos de ansiedad según la clasificación internacional DSM5 se detallan en la tabla 1.37 En nuestro entorno, la prevalencia e incidencia de ansiedad son elevadas en la población general, y han aumentado respecto a registros históricos (9.7% en 1 año y 15% a lo largo de la vida en un estudio poblacional reciente, frente a 5.9% al año hace 10 años)38. En trastornos del movimiento, la ansiedad comórbida es también frecuente, aunque habitualmente se engloba con otros síntomas depresivos y no se estudia específicamente. En la enfermedad de Parkinson se suele asociar a otros síntomas afectivos (apatía, depresión), pero puede ser un síntoma prominente en el síndrome off no motor. En la enfermedad de Huntington los estudios muestran resultados contradictorios, con frecuencias desde el 24% (3 veces la de la población control) hasta cifras similares o inferiores a ésta. En el caso del temblor esencial, este síntoma se considera frecuente como rasgo de personalidad, y hasta el 30% presenta ansiedad social, siendo probable que el estigma del temblor en público sea un condicionante mayor39.

3.2.2. La ansiedad en los trastornos por tics

3.2.2.1. Frecuencia

La ansiedad en el ST y el trastorno por tics crónicos (TTC) es también un síntoma prominente, y el componente de ansiedad social suele ser marcado. En general, los síntomas psiquiátricos son fundamentales en todo el espectro de los trastornos por tics, constituyendo el principal motivo de consulta, la principal fuente de discapacidad, y pérdida de calidad de vida en todas las edades40. Tanto es así, que los pacientes con tics aislados (ST y TTC puros) presentan escalas de funcionamiento y calidad de vida similares a personas sin tics, y es mucho menos frecuente que requieran atención especializada, neurológica o psiquiátrica.41 Por ejemplo, en un estudio de un centenar de niños y jóvenes con trastornos por tics, sólo aquellos con trastorno por déficit de atención y/o trastorno obsesivo compulsivo presentaban puntuaciones de ansiedad significativamente superiores y más síntomas afectivos que los controles.42

Fenomenológicamente el predominio de unos síntomas psiquiátricos u otros varía a lo largo de la vida, a medida que el desarrollo psicomotor y la maduración del sujeto se completan y se hace la transición de la infancia a la adolescencia y la vida adulta.43 En esta última fase, en que los tics tienden a remitir, los problemas psiquiátricos pueden no mejorar en la misma medida, otro ejemplo del curso asimétrico de los dos componentes fundamentales de estos síndromes.44

En cuanto a la prevalencia, globalmente las cifras son muy dispares. Muchos estudios no discriminan entre ansiedad y depresión y arrojan rangos tan amplios como el 19 y el 80%.45 La procedencia de las muestras (poblacionales o clínicas) también marca una gran diferencia: entre los pacientes que requieren atención especializada la presencia de comorbilidad psiquiátrica, lógicamente, es mucho mayor. La ansiedad tiende a ganar peso con la mayor duración de los tics y con la edad: es más frecuente en la adolescencia que en la infancia, predominando sobre los síntomas depresivos (hasta 9 veces más frecuente), y máxima en la edad adulta.46 Mientras que en muestras clínicas con trastornos por tics de población infantojuvenil ronda el 21-30%, en las de adultos afecta entre el 13 y 45%,46,47 aunque se han descrito cifras muy inferiores (6%).41

Cuando los tics se acompañan de trastorno obsesivo compulsivo las puntuaciones en escalas de ansiedad también son más elevadas, y los trastornos de ansiedad son hasta 10 veces más frecuentes.46,47

  • Características y mediadores de la ansiedad en los trastornos por tics

En cuanto a qué tipos de síntomas ansiosos son característicos de los trastornos por tics, tres categorías son las más comúnmente citadas: ansiedad de separación (en población infantil), ansiedad o fobia social y trastorno de ansiedad generalizado (con o sin ataques de pánico), estos dos últimos más típicos de adolescentes y adultos.47 Los criterios diagnósticos de cada una se detallan en las tablas 2-4.

La ansiedad de separación es dos veces más frecuente en niños con tics que en niños sin tics (15% vs. 7% en un estudio poblacional), especialmente en aquellos con tics graves frente a leves o moderados, y suele ser la subescala predominante en los cuestionarios de ansiedad en este rango de edad.48,49 Los síntomas fundamentales (preferencia de entornos y personas familiares, miedo a la soledad y situaciones extrañas) son especialmente frecuentes en niños con tics graves. La necesidad de controlar los tics en este contexto y el estrés y fatiga derivados de este esfuerzo, la sensación de pudor o vergüenza por el estigma social de los mismos pueden explicarlo. A la inversa, la tendencia a presentar ansiedad en entornos no controlados puede ser la causa de que se agraven los tics y se refuercen ambas condiciones.46

Con la maduración hacia la adolescencia y la edad adulta y con los cambios evolutivos de la dinámica familiar, esta ansiedad de separación evoluciona a la fobia social, o ansiedad social.47 De nuevo, varios autores se han planteado si son las dificultades individuales en las relaciones interpersonales la causa directa de esta ansiedad social, o bien el estigma de los tics y el impulso por reprimirlos. Sólo hay estudios en población infantojuvenil con trastornos por tics, y parece haber un sesgo atencional hacia las señales de amenaza del entorno en estos sujetos, más en lo verbal que en las expresiones faciales. Estos hallazgos son similares a lo observado a la ansiedad social en población sin tics, y ofrecen una estrategia terapéutica metacognitiva para contrarrestar esta atención selectiva a elementos potencialmente negativos.50,51

Se ha explorado la cuestión de si la autopercepción, es decir la autoestima y el autoconcepto de pacientes con trastornos por tics, es peor que la de sujetos controles, fundamentalmente en la infancia y adolescencia (hasta 19 años).52 En pacientes con trastornos por tics con comorbilidad psiquiátrica (TDAH y TOC fundamentalmente), la autopercepción es peor que en aquellos con tics puros, y es la ansiedad, especialmente en los dominios afectivo y social, el factor predictivo principal de esta peor autovaloración. El mismo grupo realizó una revisión sistemática de la literatura confirmando y ampliando estas conclusiones: la pérdida de autoestima y peor autoconcepto se observa en los trastornos por tics con TDAH, TOC y ansiedad, afecta a la calidad de vida, las relaciones con semejantes, la aceptación de los padres y al funcionamiento social.53,54

La labilidad emocional y los problemas de conducta son más frecuentes en niños y adolescentes con trastornos por tics, incluso aquellos con tics puros, lo que también puede influir en la sintomatología ansiosa.42 En este sentido, un estudio exploró la capacidad de regulación emocional en sus diferentes dominios en adultos con ST puro, sin comorbilidades, además de otras variables afectivas (ansiedad/depresión), atencionales, de obsesividad y compulsiones. No se encontraron diferencias con la población control, salvo una mayor supresión emocional (en especial de emociones negativas) en ST que en controles.55 Este rasgo se ha observado en población general con problemas de ansiedad social, trastorno de pánico, de la conducta alimentaria y de estrés post-traumático, aunque recordemos que en esta muestra no había comorbilidad psiquiátrica. Resulta sorprendente y a priori poco intuitivo que los pacientes adultos con tics, en los que se especulaba con una incapacidad para el control inhibitorio, en realidad son capaces de suprimir con mayor intensidad sus emociones negativas. Si este rasgo es consecuencia de entrenamiento en el control de sus tics desde la infancia, o es en realidad parte de la fisiopatología de los propios tics, es otro interesante debate en el que profundizar.

Finalmente, algunos autores han intentado relacionar la ocurrencia de eventos vitales mayores y menores positivos y negativos con la comorbilidad psiquiátrica de niños y adolescentes con trastornos por tics, pero no observaron diferencias significativas entre pacientes y controles. Tampoco los rasgos de personalidad o temperamento difirieron significativamente entre ellos, o se asociaron netamente a ocurrencia de ansiedad o depresión.56

3.2.2.3. Otros mediadores de la ansiedad: interocepción y sensaciones premonitorias

Otro abordaje interesante de los mediadores de la ansiedad en los trastornos por tics es el estudio de la precisión de las señales interoceptivas (interoceptive accuracy en inglés).51,57 La capacidad de nuestro cerebro para percibir e integrar las señales originadas internamente se relaciona con la ínsula anterior, tiene variaciones individuales, y se puede estimar con tareas como el recuento de los propios latidos cardiacos (heart beating task, HBT). Una interocepción aberrante podría contribuir a la génesis de los trastornos por tics, como ilustran las sensaciones premonitorias de los tics, o “tics sensoriales”. Se trata de sensaciones de características variables que causan disconfort, generalizadas o focalizadas en la región anatómica del tic,  que la ejecución del acto motor alivia transitoriamente. Los pacientes empiezan a detectarlas en el inicio de la adolescencia, son marcadas en aquellos con tics graves y más tiempo de evolución.40 Además, parecen ser el componente con mayor repercusión funcional de los mismos, asociándose significativamente a la comorbilidad psiquiátrica (en especial a los trastornos de ansiedad y al trastorno obsesivo compulsivo), y en algunos estudios a peor calidad de vida.41 Su curso clínico puede disociarse de los propios tics, y cuando no mejoran, al igual que ocurre con la clínica psiquiátrica, la resolución de los tics no tiene impacto en la mejoría de la calidad de vida o la funcionalidad (por ejemplo, en casos tratados con DBS, ver después).

Varios autores han explorado si la precisión de las señales interoceptivas está alterada en sujetos con tics y en particular con la presencia de sensaciones premonitorias. En un estudio, en la HBT los pacientes con ST o TTC presentaron peores resultados que los controles, lo que indicaría una peor capacidad interoceptiva. Sin embargo, dentro de los pacientes, aquellos con sensaciones premonitorias más marcadas, tics más graves y más comorbilidad psiquiátrica (TOC en este caso) la capacidad interoceptiva era mayor que en los pacientes con tics simples, menores sensaciones premonitorias y menos síntomas afectivos acompañantes.57 Otro trabajo confirmó peores puntuaciones en HBT en pacientes con trastornos por tics frente a controles, también los que tenían ansiedad, déficit de atención y menor calidad de vida en relación a la patología tenían mejor rendimiento en la prueba que los casos de tics puros.51

Estos resultados aparentemente contradictorios abren diversas hipótesis. ¿Es la interocepción anormal causa, o consecuencia de la presencia de tics y sensaciones premonitorias? ¿Una menor atención a las señales interoceptivas “protege” al individuo de sensaciones premonitorias intensas y limita la repercusión de los tics en su funcionalidad, y la génesis o mantenimiento de la ansiedad? En este caso, la regulación a la baja de la interocepción podría concebirse como un mecanismo de defensa útil para contener la afectación del individuo por los tics y sus pródromos. Desde otro ángulo, ¿es un nivel de ansiedad más elevado el que aumenta las sensaciones interoceptivas, alimenta o magnifica la recepción de sensaciones premonitorias, y hace más graves con ello los tics crónicos? Además de conceptualmente apasionante, la cuestión puede tener implicaciones terapéuticas. En sujetos con baja precisión interoceptiva, las estrategias que distraen de la sensación premonitoria serían más útiles, mientras que la habitual terapia de reversión de hábitos, que centra la atención en ellas para identificarlas y aumentar la tolerancia a las mismas, podrían ser las más indicadas en pacientes con mayor precisión interoceptiva.

3.2.2.4. Implicaciones clínicas de la ansiedad en los trastornos por tics

El impacto negativo sobre la calidad de vida de la ansiedad en los trastornos por tics se confirma en todos los estudios en que se explora.41,44 Una revisión sistemática reciente que analizó más de 20 estudios en niños, adolescentes y adultos, concluye que la afectación de la calidad de vida por la ansiedad y depresión en los pacientes es independiente de la reducción en la gravedad de los tics, y que su impacto es mayor a mayor edad del sujeto, a diferencia de la de la manifestación motora.44

En cuanto al impacto en el pronóstico de la enfermedad, todos los estudios que analizan la asociación entre la gravedad de los tics y la ansiedad arrojan resultados similares. Incluso entre los pacientes con tics graves según las escalas habituales (YGTSS) (en torno al 50% de las muestras clínicas), la repercusión funcional de los mismos sólo es significativa en los sujetos con ansiedad y depresión (10-19%), y los análisis multivariantes generalmente descartan el impacto de las demás variables en esta asociación, siendo el dominio de impacto funcional de la YGTSS el que se asocia a ansiedad. 58

Al considerar el papel pronóstico de la ansiedad, al igual que cualquier otra comorbilidad psiquiátrica en pacientes con tics, debemos considerar el planteamiento de cuál es el trastorno nuclear en estos casos. ¿Es el trastorno motor en sí mismo, del que se derivan complicaciones afectivas? ¿Es, por el contrario, un problema del neurodesarrollo fundamentalmente psiquiátrico, que cursa con un funcionamiento maladaptativo, con sintomatología variable a lo largo de la vida? Así, predominarían la ansiedad de separación y déficit atencional inicialmente, las obsesiones y compulsiones en la infancia más tardía, y la ansiedad generalizada a medida que el sujeto se adentra en la edad adulta. ¿Son, entonces, los tics, una sintomatología motora acompañante cuya gravedad viene determinada por la gravedad del problema psiquiátrico? Esta visión explicaría que la discapacidad y pérdida de calidad de vida se dé únicamente en sujetos con tics y problemas psiquiátricos, y no en aquellos con tics puros, que los tics graves sean virtualmente exclusivos del primer grupo, y que los tratamientos enfocados a suprimir los tics sin atender a la esfera afectiva no sean útiles para mejorar la funcionalidad de estos pacientes, entre otras características de este peculiar síndrome clínico.

Aunque quizás sea irrelevante determinar cuál es el problema primigenio, el hecho es que ansiedad y tics graves se potencian entre sí, empeorando recíprocamente el pronóstico de cada manifestación.46,47,59 Un estudio que analizó los moderadores y predictores de respuesta a la psicoterapia cognitivo-conductual frente a psicoeducación/terapia de soporte en un ensayo controlado en población infantojuvenil, observó que la ansiedad (y no otras comorbilidades) y la gravedad de las sensaciones premonitorias eran factores de mal pronóstico. Por el contrario, las mejores expectativas basales y curiosamente la gravedad de los tics fueron predictores de una buena respuesta.60

Parece claro, considerando toda esta evidencia, que está justificado el despistaje activo de la ansiedad en pacientes con trastorno por tics, especialmente adultos. Se trata de manifestaciones frecuentes en este grupo de edad, cuya presencia ensombrece marcadamente el pronóstico, y su tratamiento eficaz es crítico para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes, como veremos más adelante.

3.2.3.TRATAMIENTO

El tratamiento de la ansiedad debe ser, como hemos justificado, prioritario en pacientes con tics de todas las edades. La psicoterapia, en particular el abordaje cognitivo conductual, es la base fundamental del mismo, en especial en población infantojuvenil, pero también adultos, siguiendo recomendaciones de otros países (Guías NICE; National Institute of Health & Care; UK) y nacionales. 46,61 Se ha probado su eficacia en estudios controlados, con tasas de respuesta (60%) superiores al tratamiento farmacológico aislado y sin los efectos adversos de los fármacos, frecuentes sobre todo en edades tempranas.40,45,46 Existen modalidades combinadas con el objetivo de incidir tanto sobre los tics como sobre las manifestaciones ansiosas, como la intervención global de comportamiento (comprehensive behavioural intervention for tics, CBIT en inglés), que incluye terapia de reversión de hábitos pero también estrategias de relajación y reducción del estrés. Las terapias de aceptación y compromiso y el mindfulness también parecen prometedoras en este contexto.46

En la práctica clínica habitual, los ISRS (citalopram y sertralina) fueron los fármacos más empleados para tratar la ansiedad en un estudio multicéntrico europeo.62 Aunque indicados en casos de ansiedad grave (sertralina), tienden a empeorar la intensidad y frecuencia de los tics, lo que debe considerarse y advertirse específicamente.46 Por otro lado, un ejemplo de neuroléptico comúnmente empleado en adultos, como aripiprazol, aunque ha demostrado en estudios abiertos mejorar los tics y las manifestaciones del TOC, no fue capaz de mejorar significativamente la ansiedad ni las sensaciones premonitorias, y conllevó efectos adversos hasta en el 67% de los pacientes tratados.63

 

3.3. Déficits de motivación.

Lydia López Manzanares.

 

3.3.1 Introducción

La motivación es el determinante que dirige la conducta de un individuo, su interés y voluntad en realizar o no una acción determinada.

La alteración de la motivación de un individuo puede encontrarse alterada en el ST de forma aislada o junto a otras alteraciones psicopatológicas como el trastorno obsesivo‐compulsivo (TOC), las conductas autolesivas, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la inquietud motora, la depresión y la ansiedad, las dificultades de aprendizaje, las conductas impulsivas y las disruptivas-agresivas66,67,68,69.

3.3.2 Bases anatomopatológicas de los déficits de motivación

Las alteraciones en las conexiones frontosubcorticales como la prefrontal dorsolateral, la orbitofrontal lateral y el giro cingulado anterior, se relacionan con la conducta y la personalidad70.

El córtex cingulado anterior (CCA) y sus conexiones subcorticales están implicados en la motivación, el manejo de conflictos, control cognitivo y regulación de las emociones. Estas regiones tienen conexiones con la amígdala, donde se encuentra gran parte de la base de datos de la memoria emocional, y están implicadas en la modulación de los estados de ánimo.

La región dorsal del CCA está interconectada con las regiones prefrontales lateral y dorsomedial, y está involucrada en las funciones cognitivas y la expresión conductual de estados emocionales.71,72

Una función importante del CCA dorsal es la capacidad de participar en aspectos de control cognitivo, la capacidad de perseguir y regular comportamiento orientado a objetivos. Conexiones del CCA incluyen el núcleo accumbens, caudado ventromedial, pálido ventral, y regiones ventrales de núcleos talámicos anteriores mediodorsal y ventral.

Síndromes de déficit vinculados a la alteración de estos circuitos incluyen el espectro de los síndromes de amotivacionales (apatía, abulia, acinesia, mutismo) y deficiencias cognitivas, incluida la respuesta deficiente inhibitoria, detección de errores y comportamientos dirigidos a objetivos.

3.3.3 La apatía

La apatía, se define como una motivación disminuida no atribuible a disminución del nivel de consciencia, deterioro cognitivo o angustia emocional.

Algunos síntomas característicos de la apatía son la pérdida de iniciativa, pérdida de interés en eventos sociales y actividades de la vida diaria, la incapacidad de ser participativo sin el estímulo de otra persona, la pérdida de interés por comenzar actividades nuevas, la pérdida de interés en lo que le rodea, la indiferencia emocional, la menor capacidad de reacción ante emociones, el ser menos afectivo, y la falta de interés.

Para realizar el diagnóstico diferencial con los síntomas emocionales de la depresión puede ayudar fijarse en la presencia o no de síntomas específicos, como se muestra en la tabla 473. Algunos síntomas son característicos de la depresión, como la tristeza, el sentimiento de culpa, los pensamientos y sentimientos negativos, la impotencia, la desesperación, el pesimismo, la autocrítica, la ansiedad o las ideas autolíticas. Por el contrario, otros síntomas de la depresión pueden ser comunes a la apatía, como la lentitud psicomotora, la anhedonia o incapacidad para expresar placer, la anergia o falta de energía o incapacidad de reacción, el hecho de estar menos activo de lo habitual, y el estar menos preocupado por los intereses habituales.

Algunas de las condiciones que pueden afectar a estos circuitos relacionados con los déficits de motivación, incluyen la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos, la demencia frontotemporal, la demencia tipo Alzheimer, el corea de Huntington, el SGT, traumatismos craneales, tumores cerebrales, infartos cerebrales, o la hidrocefalia normotensiva.

3.3.4 Déficits de motivación en el síndrome de Gilles de la Tourette 

 En muchas ocasiones, estos síntomas de falta de motivación no son tan importantes para el individuo como para los que le rodean, que entienden mejor la apatía cuando va asociada a depresión. Pero cuando se presenta la apatía aislada, la mayoría de los que se relacionan con el individuo lo entienden como una conducta egoísta de su familiar o allegado. Situaciones como no interesarse por las reuniones familiares, por éxitos de los compañeros en el trabajo, o mostrar indiferencia emocional con la pareja, son ejemplos de lo que la apatía puede aislar aún más al individuo que la padece. Esto crea en patologías con el ST una mayor complicación a la hora de poder afrontar los problemas y buscar soluciones.

3.3.4.1 Características del déficit de motivación en el síndrome de Gilles de la Tourette 

La pérdida de motivación en el ST es muy frecuente. A pesar de tratarse de un síndrome heterogéneo, existen una serie de rasgos comunes entre los diferentes individuos, relacionados con factores biológicos, experiencias del propio individuo y de su entorno. La inestabilidad emocional, las bajas expectativas e inseguridad, la baja tolerancia al fracaso, la tendencia a autoculparse, disminución de la autoestima y de la empatía, son algunos de los rasgos que se pueden objetivar en muchos pacientes.

Cada vez se profundiza más en el estudio de los circuitos frontoestriatales en la etiología y patogenia de los tics, pero queda mucho por entender de las alteraciones conductuales y afectivas en el ST. Existen pocos estudios anatomopatológicos y de imagen concluyentes74. Algunos datos sugieren la pérdida de interneuronas en la región anterior del estriado, asociado a una disminución de volumen en caudado y putamen. 75,76,77,78

En el estriado converge la información desde el córtex cerebral, información que se filtra y pasa por varios procesos inhibitorios en los ganglios basales. Así se bloquea el ruido o la información competitiva que puede inducir acciones o movimientos anormales en un contexto determinado. En el ST estos mecanismos pueden fallar, produciendo alteraciones en la conducta inapropiadas, al igual que movimientos involuntarios como los tics.79

La resonancia magnética con secuencias de tensor de difusión ha demostrado una reducción de la conectividad frontal, que se relaciona con la planificación y control de actividades en el ST.80

A pesar de la respuesta farmacológica a bloqueantes dopaminérgicos, en los estudios de PET no hay evidencia de hiperactividad dopaminérgica en todos los casos de ST.  Gilbert et al.81 han objetivado mediante estudio de imagen funcional que adultos con ST una disponibilidad reducida del receptor D2 en las regiones extraestriatales implicadas en la fenomenología del ST y se ha demostrado en estudios anteriores de FDG-PET y fMRI que muestran diferencias de señal sobre todo en la corteza orbitofrontal y motora, el hipocampo, el CCA y el tálamo dorsomedial. Esto puede indicar una densidad del receptor D2 reducido en estas regiones de forma primaria, pero además, el exceso de liberación crónica de dopamina mesolímbico-cortical en pacientes con ST puede reducir secundariamente la expresión del receptor D2.

El tálamo puede jugar un papel crucial en las dificultades sensoriales, cognitivas, límbicas y de comportamiento en el ST. Los procesos que implican una relevancia motivacional anormal implican disfunción dentro del sistema de dopamina mesolimbocortical. También se objetivan hallazgos en el hipocampo que corresponden a una actividad alterada encontrada en los estudios de FDG-PET en ST82 y puede estar relacionado con las características cognitivas de este trastorno.

Esta evidencia derivada de ensayos farmacológicos y estudios de imagen funcional sugieren, además de las alteraciones de los sistemas dopaminérgicos, la implicación de receptores serotonérgicos que juegan un papel esencial en la patogénesis del ST, con una regulación de los receptores 5-HT2A y disminución de la unión al transportador de la serotonina.

El modelo tónico-fásico original de liberación de dopamina postuló una liberación fásica elevada de dopamina en el ST, debida a la infraestimulación de autorreceptores D2, que a su vez es secundaria a niveles bajos de liberación tónica de dopamina; sin embargo, integrando las interacciones entre los sistemas dopaminérgico y serotonérgico en el modelo tónico-fásico puede mejorar la interpretación de hallazgos de imágenes, así como la fenomenología y farmacología del ST. La estimulación de la regulación al alza de los receptores 5-HT2A pueden contribuir a la elevación de la liberación fásica de dopamina en el ST, y la regulación al alza de los receptores 5-HT2A a su vez puede ser una anormalidad secundaria, debido a la baja liberación tónica de DA, como se propuso originalmente en modelo tónico-fásico. Estas observaciones sugieren nuevos caminos para la investigación y el tratamiento de este trastorno83.

En estudio de PET usando [11C] flumazenil y RM estructural proporciona evidencia de la disminución de la unión de receptores GABA-A en regiones del núcleo estriado ventral, globo pálido, tálamo, amígdala, e ínsula derecha y aumentada la unión en la sustancia negra bilateral, sustancia gris periacueductal izquierda, corteza cingulada posterior derecha y cerebelo bilateral en el ST84. Esto sugiere que el sistema GABAérgico podría jugar un papel importante.

3.3.4.2 Tratamiento del déficit de motivación en el síndrome de Gilles de la Tourette 

Respecto al tratamiento de la apatía en el ST, tanto la terapia farmacológica como la psicoterapia son un apoyo sintomático para mejorar la calidad de vida del paciente.

La cirugía funcional con la estimulación cerebral profunda se puede dirigir a una ubicación específica dentro de los ganglios basales85.

El enfoque farmacológico mediante el uso de sustancias dirigidas a subtipos de receptores preferentemente localizados en los territorios asociativos y límbicos podría ser eficaz para mejorar específicamente el trastorno del comportamiento que se presentan en el ST79.

Aunque la disponibilidad y los costos relacionados con las intervenciones de psicoterapia pueden limitar su efecto, los enfoques basados en Internet y la teleasistencia pueden facilitar una amplia accesibilidad. Novedosos tratamientos no farmacológicos que toman diferentes enfoques, como la modulación autónoma o intervenciones basadas en la atención, también pueden ser una promesa terapéutica86.

 

3.4. Alteraciones neuropsicológicos en el ST adulto

Saúl Martínez-Horta.

Resumen

El síndrome de Gilles de la Tourette (ST) es un trastorno del neurodesarrollo íntimamente relacionado con anomalías en el funcionamiento de los circuitos fronto-estriatales. La presencia de tics y alteraciones conductuales forman parte de la semiología característica de esta entidad. Menos comprendidas son las posibles alteraciones neuropsicológicas atribuibles al ST. Especialmente compleja resulta la posible relación existente entre los síntomas cognitivos y las comorbilidades que el ST asocia, así como  los tratamientos farmacológicos empleados.

El presente capítulo se centra en la revisión de las alteraciones neuropsicológicas del ST en el adulto. Específicamente, revisamos los distintos dominios cognitivos que se pueden ver afectados y los factores que contribuyen a ello.

3.4.1. Introducción:

3.4.1.1. Características clínicas y neurobiología de los trastornos cognitivos del ST

Con el creciente interese sobre las alteraciones neuropsicológicas asociadas al síndrome de Gilles de la Tourette (ST), un número considerable de trabajos han sugerido la existencia de sintomatología cognitiva en distintos grados, en los pacientes afectos por esta entidad. Sin embargo, la naturaleza exacta de estos síntomas cognitivos es poco comprendida, siendo especialmente compleja la atribución de estos exclusivamente a mecanismos inherentes al ST, a las múltiples comorbilidades que este asocia o a los tratamientos farmacológicos empleados.

A pesar de que el sustrato neurobiológico del ST es parcialmente conocido, numerosos estudios enfatizan la implicación de anomalías a nivel de ganglios basales en este trastorno.87-89 Así pues, el ST asocia cambios en el funcionamiento normal de los circuitos fronto-estriatales cuya arquitectura conecta de manera segregada determinados territorios de los ganglios basales con distintas regiones frontales.90 Dado el papel crucial que esta circuitería fronto-subcortical ejerce en la regulación de extensos territorios del lóbulo frontal, resulta razonable pues asumir la existencia de alteraciones neuropsicológicas de naturaleza frontal como elemento característico del ST.

3.4.1.2. Objetivos principales

En éste apartado nos centraremos en revisar la fenomenología cognitiva en pacientes adultos con ST. Específicamente, abordaremos el rendimiento mostrado en distintos dominios cognitivos de interés (percepción, motricidad, atención, memoria, aprendizaje y funciones ejecutivas tales como la memoria de trabajo, la fluencia verbal, la flexibilidad cognitiva, la planificación y el control de inhibición), exploraremos la existencia de distintos fenotipos relacionados con formas sin y con complicaciones psiquiátricas y en menor medida, ahondaremos en los mecanismos neurobiológicos implicados.

3.4.2. Métodos

Para la elaboración del presente capítulo se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura existente en relación a la temática tratada siguiendo las recomendaciones PRISMA.

Como fuentes de documentación las búsquedas se realizaron en Web of Science, PubMed y Scopus empleando como estrategias de búsqueda la combinación de las palabras clave ‘tourette’ AND (‘cognition’ OR ‘neuropsychology’ OR ‘cognitive’ OR ‘neuropsychological’ OR ‘learning’ OR ‘memory’ OR ‘executive functions’).

Como criterios de inclusión se consideraron exclusivamente aquellos estudios centrados en población adulta (edad > 18 años)

3.4.3. Resultados

3.4.3.1. Capacidades intelectuales generales

A pesar de la idea general relativa a que las personas con ST tienen una inteligencia normal acorde a las medidas derivadas de los test de habilidades intelectuales, algunos estudios apoyan puntuaciones ligeramente inferiores en el CI5. Estos estudios han sido realizados exclusivamente en población infantil y adolescentes sin que existan trabajos enfocados al adulto que aporten conclusiones definitivas. En cualquier caso, no se dispone de datos que confirmen la existencia de dificultades en las capacidades cognitivas generales como fenómeno característico del ST. Por lo contrario, el seguimiento clínico de los pacientes afectados sugiere una gran heterogeneidad en el rendimiento intelectual global similar al observado en población general.92

3.4.3.2. Atención

La atención es un proceso psicológico de naturaleza multidimensional que integra múltiples subsistemas que en última instancia permiten seleccionar y dirigir los recursos cognitivos a un elemento discreto. Dada la notable comorbilidad existente entre el ST y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), los problemas de naturaleza atencional son un hallazgo frecuente en esta entidad.93

3.4.3.2.1. Orientación y alternancia de la atención:

La orientación y alternancia de la atención refiere a la capacidad de dirigir la atención a una localización específica y a reorientar la atención a una nueva localización. Los estudios realizados mediante paradigmas de escucha dicótica se han centrado en población infantil y adolescente. En adultos, se han explorado estas capacidades mediante paradigmas táctiles. Los resultados,  sugieren la ausencia de dificultades en la orientación de la atención a pesar de que los adultos con ST son ligeramente más lentos en el tiempo dedicado a la alternancia de la atención a un estímulo nuevo.94,95

3.4.3.2.2. Atención selectiva:

La atención selectiva refiere a la capacidad de dirigir los recursos atencionales a información relevante e ignorar la información irrelevante. A diferencia de la orientación de la atención, donde solo se requiere la detección de un estímulo diana, los procesos de atención selectiva requieren la identificación o reconocimiento del estímulo. En los paradigmas basados en la cancelación de estímulos, como es el caso del Test de cancelación D2, eminentemente se explora la atención mantenida. A pesar de ello, este tipo de tarea también explora la atención selectiva a través de la capacidad del paciente en identificar el estímulo diana.

En un estudio realizado con una muestra pequeña de pacientes adultos con ST y TOC se encontró un incremento en el número de falsos positivos durante la ejecución del test de D2. Sin embargo, se evidenció un menor número de errores de omisión en la tarea y un mayor tiempo de ejecución, sugiriendo una ejecución más lenta pero más adecuada. En otro trabajo realizado mediante una tarea de cancelación de letras con distinto nivel de dificultad, los pacientes adultos mostraron un cierto enlentecimiento en las condiciones cognitivamente más demandantes. Empleando el paradigma de parpadeo atencional no se concluyeron alteraciones de la atención selectiva en los pacientes con ST a pesar de que estos mostraron una clara tendencia a cometer un mayor número de errores de intrusión. Con todo ello, se ha sugerido en el ST podrían existir ciertas dificultades cognitivas sutiles a nivel de monitorización e integración de la información y no tanto a nivel de atención selectiva y que estas dificultades podrían comprometer la ejecución de este tipo de tareas.92,96

3.4.3.2.3. Atención dividida:

La atención dividida refiere a la capacidad de optimizar los recursos cognitivos a múltiples demandas ambientales con tal de poder operar de manera simultánea. En la evaluación de este proceso generalmente se emplean tareas que combinan estímulos presentados en dos modalidades o dimensiones sensoriales distintas. En los adultos con ST se han identificado alteraciones en la ejecución de tareas duales basadas en estímulos auditivos pero no visuales. Resulta interesante que en uno de los estudios no se excluyeron los pacientes con comorbilidades tipo TDAH y TOC mientras que en otro estudio de características similares y donde sí se controlaron las comorbilidades de manera más exhaustiva, los pacientes con ST y TOC no mostraron alteración a nivel de atención dividida. Ello sugiere que este tipo de dificultades podrían ser inherentes al TDAH y no necesariamente al ST de forma aislada.97

3.4.3.2.4 Atención mantenida:

La atención mantenida o sostenida refiere a la capacidad de mantener el foco atencional en un estímulo o actividad durante un tiempo prolongado. Este proceso suele evaluarse mediante tareas tipo Continuous Performance Task (CPT), siendo los errores de omisión cometidos en las mismas una fuente de información muy importante relativa al funcionamiento de la atención mantenida.

A pesar de la notable evidencia acumulada en relación a las dificultades de atención mantenida en niños y adolescentes con ST y TDAH, son muy pocos los estudios que han explorado este proceso en población adulta. De los trabajos realizados derivan conclusiones contradictorias y poco generalizables. Concretamente, se ha encontrado un rendimiento normal en la ejecución de CPT, una ausencia de mayor número de errores de omisión en D2 pero dificultades leves en tareas cognitivamente demandantes o realizadas mediante estímulos a nivel táctil. En conclusión, no se puede afirmar que el ST del adulto asocie alteraciones de la atención mantenida a pesar de que son necesarios estudios más extensos. 96,98

En resumen, la evidencia existente sugiere que los pacientes con ST pueden presentar ligeras dificultades de tipo atencional. La complejidad de las tareas empleadas parece ser un elemento determinante en la detección de algunas de estas dificultades. Paralelamente, la comorbilidad con TDAH parece ser la entidad que mejor explica la presencia de dificultades atencionales en el ST. En cualquier caso, existen algunos elementos por comprender como son a) el papel que juega el despliegue de recursos centrados en minimizar la expresión de tics durante la ejecución de tareas atencionales y el impacto que ello tiene sobre el rendimiento; b) el papel distractor de los pensamientos intrusivos en los pacientes con ST y TOC durante la ejecución de las tareas y finalmente c) el papel de los tratamientos farmacológicos empleados.

3.4.3.3 Memoria

La memoria es el proceso psicológico que nos permite codificar, almacenar, consolidar y recuperar la información. En los modelos contemporáneos se asume la existencia de un sistema de almacén a corto plazo donde la memoria de trabajo permite monitorizar y manipular información durante un breve periodo de tiempo y un sistema a largo plazo donde la información puede almacenarse por horas, días o años.

4.4.3.3.1. Memoria de trabajo

Los trabajos realizados mediante repetición de dígitos directos e inversos u ordenación de letras y números no sugieren la existencia de alteraciones a nivel de memoria de trabajo verbal.99,101 En un estudio realizado con pacientes con ST y TOC se reportó un incremento en el número de errores durante la ejecución de la tarea n-back con dos elementos.96 Sin embargo, otro estudio realizado mediante el uso del mismo paradigma en pacientes sin comorbilidades no identificó diferencias entre ST y controles.100

En cuanto a la memoria de trabajo visual, un único estudio encontró alteración en la ejecución de los cubos de Corsi en orden inverso, pero siendo el rendimiento normal en otras tareas.99,100

3.4.3.3.2. Memoria verbal y no verbal a largo plazo:

La memoria verbal inmediata y a largo plazo no se ha demostrado que esté alterada en el ST. Específicamente, las diferencias más llamativas se han encontrado en algunos estudios en relación a la presencia de un mayor número de intrusiones durante el recuerdo libre.92 Este fenómeno, que en última instancia no se ha asociado con un peor rendimiento mnésico, podría ser debido a dificultades en el control de inhibición más que en un problema de memoria per se. Paralelamente, a pesar de que no existen estudios sistemáticos al respecto, no pasa desapercibido en la práctica clínica el impacto de algunos tratamientos farmacológicos sobre el funcionamiento mnésico. Esto es especialmente notable en relación al uso de fármacos antipsicóticos cuyo efecto sobre la memoria es ampliamente conocido.

En cuanto a la memoria no verbal, existen estudios que apoyan la existencia de dificultades que persisten en la edad adulta.102 Específicamente, algunos trabajos muestran diferencias respecto a controles en el rendimiento en el recuerdo libre de la figura compleja de Rey-Osterrieth y que estas se mantienen tras controlar posibles factores de confusión como la sintomatología tipo TOC.103 Cabe destacar que dichos hallazgos refuerzan la existencia de diferencias en comparación a controles, pero no de alteraciones clínicamente significativas. La naturaleza de estas dificultades en memoria visual a largo plazo podría ser multifactorial. Así pues, las dificultades en la planificación y organización durante la copia de la figura, así como la integración visuomotora durante la reproducción podrían jugar un papel importante.

En resumen, a nivel general no se puede afirmar que los pacientes con ST presenten alteraciones generalizadas a nivel de memoria. Algunos estudios han sugerido la presencia de dificultades sutiles en memoria no verbal a largo plazo, pero estos hallazgos merecen análisis más exhaustivos.

3.4.3.4. Funciones motoras:

Empleando el test de Purdue Pegboard para la valoración de la destreza motora, uno de los estudios realizados con una de las muestras más amplias de pacientes adultos con ST, reportó un rendimiento por debajo de una desviación estándar en la ejecución bimanual del test.104 Más contradictorios resultan los hallazgos relativos a la estabilidad manual, rotación y movimientos en espejo donde los estudios han encontrado por igual, tanto alteraciones como rendimiento normal.105 En cuanto al tapping y tiempo de reacción no existen datos que apoyen la existencia de alteración en estos procesos.106

Al igual que sucede en relación a otros dominios estudiados, tanto las comorbilidades como los tratamientos farmacológicos empleados podrían explicar muchas de las discrepancias encontradas en relación a las funciones motoras en el ST. Apoyando esta afirmación encontramos varios estudios donde el rendimiento motor fue normal en pacientes no medicados y sin comorbilidades.102,107

3.4.3.5. Integración visuo-motora y funciones visuoconstructivas:

Las funciones a nivel de integración visuo-motora y visuoconstructiva pueden ser conceptualizadas como aquellas habilidades que nos permiten combinar información en el plano visual y motor. Generalmente, estas funciones se evalúan mediante la ejecución de tareas más o menos complejas de reproducción de formas o figuras presentadas en el espacio.

En población adulta existen pocos estudios que se hayan centrado en la valoración de estas funciones siendo nuevamente los hallazgos substancialmente contradictorios. En uno de los trabajos realizados empleando la copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth no se evidenciaron anomalías en la reproducción. En otro trabajo donde se compararon pacientes con ST + TOC con pacientes con TOC aislado, se demostró que los pacientes con ST + TOC presentaban dificultades en la reproducción de la figura102,108. Resulta interesante, que en otro trabajo similar se demostró que la severidad de los tics no juega un papel relevante en la calidad de la copia, sugiriendo que la sintomatología motora tipo tic no participa en las dificultades visuoconstructivas detectadas,  pero si la comorbilidad tipo TOC.108

3.4.3.6. Lenguaje
3.4.3.6.1. Lenguaje expresivo y habla

La fluencia verbal refiere a la habilidad para recuperar contenido verbal de la memoria episódica. Su evaluación se realiza mediante la evocación de palabras bajo una determinada consigna fonética o semántica durante un tiempo determinado. El número de palabras generadas dependerá no solo de la capacidad de evocación de material verbal almacenado sino también de la velocidad de acceso al léxico y por tanto de la función ejecutiva.

En el ST la fluencia fonética parece estar preservada tal y como apoyan un gran número de estudios.96,99,109,110 Sin embargo, algunos trabajos sugieren que podría existir un subgrupo de pacientes con ST y sin otras comorbilidades asociadas (17%) con dificultades en la fluencia fonética.111 En cuanto a la fluencia semántica existen datos sólidos apoyando la ausencia de alteraciones.92

En otro plano de dificultades, el tartamudeo no está sobre-representado en la población con ST ya que su prevalencia es similar a la reportada en población general.112 A pesar de ello, muchos pacientes con ST realizan formas de disfluencia tales como repetición de palabras, titubeo, pausas o alargamiento de silabas que sin lugar a dudas puede interferir en el número de palabras generadas durante un tiempo determinado o en la velocidad lectora.113 Es importante tener en cuenta estas manifestaciones durante la evaluación de la fluencia verbal ya que pueden contribuir a un peor rendimiento.

A nivel fonológico y morfosintáctico los pacientes con ST no muestran diferencias en el rendimiento en tareas de repetición de pseudopalabras, denominación y producción de verbos en tiempo pasado.114

3.4.3.6.2. Comprensión del lenguaje:

A pesar de que son pocos los estudios realizados en relación a la comprensión del lenguaje en el ST, a grandes rasgos no existen datos que apoyen la existencia de alteraciones a nivel de las funciones elementales de comprensión. Sin embargo, múltiples estudios demuestran dificultades en elementos relativos al procesamiento y comprensión de aspectos no literales del lenguaje como son el sarcasmo y las metáforas.115 Específicamente, las dificultades más notables se han encontrado en la comprensión de una forma de sarcasmo conocida como sarcasmo indirecto donde el comentario tiene un sentido distinto, pero no opuesto al sentido literal.116 Estas dificultades no se han relacionado con la sintomatología motora, comorbilidades ni uso de medicación mientras que parece podrían explicarse en base a déficits a nivel de cognición social.

3.4.3.7. Funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas refieren a una seria de procesos cognitivos que incluyen la planificación, conceptualización, resolución de problemas, razonamiento, flexibilidad cognitiva y control de inhibición entre otro que facilitan nuestra adaptación al entorno.

3.4.3.7.1 Inhibición

El control de inhibición se refiere a la capacidad para suprimir o neutralizar procesos de distinta naturaleza (ej: motora, emocional, comportamental) cuya interferencia repercute sobre la óptima ejecución o adaptación al medio.

En el contexto del ST existen múltiples estudios que apoyan alteraciones a nivel de inhibición verbal independientes de las comorbilidades tal y como demuestran los déficits en la ejecución de la tarea de Hayling.117 Estos hallazgos parecen confirmar que las alteraciones del control de inhibición verbal son un fenómeno inherente al ST e independiente de comorbilidades como el TDAH.118

En cuanto a otras tareas de inhibición los resultados son menos claros. Múltiples estudios muestran un rendimiento normal en el test de Stroop en pacientes adultos con ST, mientras que un número similar de estudios demuestran datos en el sentido opuesto incluyendo tanto pacientes con cómo sin comorbilidades asociadas.101, 115, 118 En cualquier caso, los trabajos que sugieren la existencia de dificultades en la ejecución del test de Stroop muestran patrones de rendimiento ligeramente inferior a los controles sanos sin que en ningún caso existan alteraciones clínicamente significativas.117 Este punto difiere notablemente de los hallazgos realizados mediante el test de Hayling donde el rendimiento es muy significativamente inferior al observado en población control.118

Durante la ejecución de tareas basadas en la compatibilidad e incompatibilidad de respuestas (ej: Flanker task o Simon task), nuevamente existen datos contradictorios.  Así pues, mientras que no se han encontrado diferencias significativas en las tareas tipo Flanker, si se han objetivado ciertas dificultades en las tareas tipo Simon.9 Concretamente, en la tarea tipo Simon se ha encontrado una relación significativa entre la severidad de los tics y el número de errores, sugiriendo que a pesar de ejecutarse dentro de la normalidad, los pacientes con formas de tics más complejas tienen más dificultades en su ejecución.

En cuanto a la inhibición motora, esta ha sido extensamente estudiada mediante paradigmas tipo go/nogo. A pesar de que algunos estudios han sugerido la existencia de un mayor número de errores de comisión en los pacientes con ST, estas diferencias desaparecen al controlar por factores de confusión tales como la medicación y las comorbilidades asociadas99. En este sentido, un meta-analisis reciente de 14 estudios ha confirmado un patrón de rendimiento normal en las tareas tipo go/nogo en el ST.117 Otros estudios apoyan que en muchos pacientes con ST el rendimiento en este tipo de tareas se relaciona con un enlentecimiento del tiempo de reacción. Esto podría reflejar el despliegue de ciertos mecanismos de compensación para facilitar el control cognitivo durante la ejecución de la tarea.

En cuanto a los errores de comisión evaluados mediante tares tipo CPT, distintos estudios apuntan a una clara relación entre un mayor número de errores y la presencia de TDAH asociado al ST92. A nivel oculomotor y específicamente de ejecución de antisacádicos, se ha reportado un incremento en la latencia y número de errores sin que la severidad de los tics se haya visto relacionada.119

En conclusión, parece que el ST asocia ciertas alteraciones o dificultades selectivas a nivel de control de inhibición siendo los hallazgos más consistentes a nivel de inhibición verbal e inhibición motora en tareas tipo CPT. El control de inhibición juega un papel fundamental en el óptimo despliegue de otros procesos cognitivos. Por ello, resulta importante considerar la posible repercusión de estos déficits sobre el rendimiento en otros dominios cognitivos.

3.4.3.7.2. Flexibilidad cognitiva

Por flexibilidad cognitiva entendemos las capacidades que nos permiten seleccionar y adaptar distintas o nuevas estrategias cognitivas para hacer frente a los cambios constantes que suceden en el entorno. Tareas como el test de emparejamiento de cartas de Wisconsin (WCST) han sido las más empleadas en los estudios realizados sobre flexibilidad cognitiva. En el contexto del ST, la mayoría de estudios apoyan que tanto en población infantil como adulta no existe alteración en la ejecución de esta tarea96,99,102.120

La parte B del Trail Making Test aporta también información relativa a la flexibilidad cognitiva. En el contexto del ST, algunos estudios han encontrado un rendimiento alterado o una tendencia a la alteración en población adulta. En realidad, son pocos los trabajos donde se ha reportado un rendimiento normal en la ejecución de esta tarea.109,110,121

Las tareas basadas en la adquisición y cambio del set atencional aportan gran información acerca del funcionamiento de la flexibilidad cognitiva. En población adulta con ST existen numerosas fuentes que apoyan la existencia de un mayor número de errores en el cambio de set extra-dimensional. De manera similar, en las tareas de ordenación de números, los adultos con ST muestran notables dificultades en el rendimiento total, la capacidad para combinar números y la alternancia.122

La presencia de comorbilidades parece ejercer un papel importante en la severidad de las alteraciones a nivel de flexibilidad cognitiva. En este sentido, la sintomatología tipo TOC se ha asociado con un peor rendimiento en WCST. La presencia de TDAH parece que también podría contribuir a este tipo de dificultades a pesar de que no hay un consenso definitivo. En cualquier caso, la coexistencia de ST + TOC + TDAH parece ser el factor que de manera más significativa se asocia con dificultades en la ejecución de la tarea de WCST.

3.4.3.7.3. Planificación

La planificación refiere a la capacidad de organizar nuestro comportamiento con tal de ejecutar de manera eficiente los distintos pasos necesarios para la consecución de un objetivo.

Mediante el uso de tareas como la Torre de Londres o el Test de los seis elementos, no se ha demostrado que existan alteraciones significativas de la planificación en la población adulta con ST.

3.4.3.7.4. Toma de decisiones

A diferencia de los procesos “fríos” de función ejecutiva como son la planificación o la flexibilidad cognitiva, los procesos “calientes” refieren a aquellos para cuyo óptimo despliegue resulta necesaria la integración de señales o componentes de tipo emocional, afectivo o motivacional. Un claro ejemplo de estos procesos es la toma de decisiones.

Resulta interesante destacar la disociación anatómico-funcional de los sistemas que intervienen en las funciones ejecutivas “frías” y
“calientes”. Mientras que la corteza prefrontal dorso-lateral juega un papel crítico en las funciones ejecutivas frías, los territorios ventro-mediales de la corteza prefrontal participan de las funciones ejecutivas calientes. Esta distinción resulta relevante en el contexto del ST para la comprensión de los mecanismos que subyacen las alteraciones a nivel de toma de decisiones. En estos pacientes, estas dificultades parece podrían explicarse en base a la impulsividad y no tanto a una alteración en la toma de decisiones como tal.117

A pesar de que son pocos los estudios realizados hasta la fecha en población adulta con ST, no se han observado anomalías en el pensamiento contrafactual y solo una mínima tendencia a no elegir la mejor opción en la tarea de toma de decisiones de Rogers.123,124 A pesar de que se requieren más estudios que lo confirmen, los datos no sugieren que los procesos de toma de decisiones como tal estén afectados en el ST.

3.4.3.8. Cognición social

La cognición social se refiere a los procesos cognitivos que empleamos en la interacción con los demás y que nos permiten adecuar nuestro comportamiento a las reglas sociales. A nivel general, la cognición social implica procesos básicos como el reconocimiento facial o la percepción de las emociones así como procesos más complejos como el juicio, le empatía o el razonamiento moral.

En comparación a otros procesos cognitivos, la cognición social no ha sido extensamente estudiada en la población son ST. A pesar de ello, el creciente interés suscitado durante los últimos años ha arrojado datos muy interesantes en relación a las alteraciones de la cognición social en el ST.

La coexistencia en el ST de ciertos rasgos similares a los de los trastornos de espectro autista constituye un hallazgo relativamente frecuente.125 En niños y adolescentes afectados de ST existe un pobre ajuste en la capacidad de respuesta social.125 Estudios recientes parecen confirmar que estas dificultades persisten en la edad adulta en forma de problemas en la generación y evaluación de posibles soluciones frente a situaciones sociales complejas. Estas dificultades se relacionarían con interpretaciones poco convencionales a determinadas situaciones y a información con contenido humorístico.126 A nivel de procesamiento emocional se han encontrado ligeras diferencias en la capacidad de reconocer expresiones faciales siendo especialmente notable la evocación de respuestas poco convencionales ante situaciones donde convergen emociones opuestas. Paralelamente, los adultos con ST muestran dificultades en el reconocimiento de emociones negativas, específicamente la ira.127

Empleando paradigmas basados en el “test de la metedura de pata” (Fax paus test) se evalúa la capacidad para comprender situaciones socialmente ambiguas. Los pacientes adultos con ST muestran leves dificultades en este tipo de tareas a pesar de que son capaces de comprender perfectamente las falsas creencias y de explicar lo que está sucediendo en cada una de las historias presentadas.101,128

En tareas basadas en la presentación de formas geométricas animadas (ej: paradigma de Heider-Simmel), los pacientes adultos con ST muestran una tendencia a la hiper-mentalización y a la atribución de mayor intencionalidad a los estímulos en movimiento sin por ello mostrar respuestas menos acertadas en cuanto a la interpretación de los movimientos observados.121

A nivel de empatía, el ST en el adulto asocia una menor capacidad de adoptar la perspectiva del otro de manera independiente a la presencia de comorbilidades tipo TDAH o TOC, sugiriendo que este tipo de dificultades a nivel de cognición social son inherentes al ST.129

Conclusiones

Los pacientes con ST, precisan un enfoque multidisciplinar, incluyendo neurólogos, psiquiatras y psicólogos, para abordar satisfactoriamente todos los aspectos de este complejo síndrome clínico.

La ansiedad, fundamentalmente de separación, social y generalizada, es un elemento clave en los trastornos por tics graves, en los que constituye una causa fundamental de afectación funcional y pérdida de calidad de vida.

A diferencia de las manifestaciones motoras, globalmente su relevancia aumenta con la edad. Se relaciona con menor autoestima, mayor sensibilidad a señales negativas del entorno, cambios en la capacidad de interocepción, así como con la presencia de sensaciones premonitorias especialmente graves.

Su presencia empeora el pronóstico de los trastornos por tics y su respuesta al tratamiento.

Su detección y tratamiento deben ser, por tanto, una prioridad en todas las edades, especialmente en adultos. La psicoterapia es el pilar fundamental para afrontarla, y los fármacos, fundamentalmente ISRS, son necesarios en los casos de ansiedad grave.

Durante mucho tiempo hemos considerado la apatía como un síntoma de segunda línea, mucho menos importante y menos lesivo para el paciente con SGT que otros como la depresión. Pero teniendo en cuenta todos los factores motores y no motores que se juntan en esta patología, el hecho de reconocer, diagnosticar e incidir sobre el tratamiento del déficit de motivación en el ST ayuda a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. 

Los estudios realizados durante los últimos años sobre los aspectos cognitivos del ST han aportado numerosos datos y distintos niveles de evidencia.

La revisión exhaustiva demuestra la notable influencia de múltiples factores de confusión sobre el rendimiento neuropsicológico observado en los pacientes con ST.

Las alteraciones de naturaleza atencional tradicionalmente atribuidas al ST parece que pueden ser explicadas como elemento indisociable de comorbilidades como el TDAH o el TOC. Algo similar sucede con las dificultades a nivel de memoria, cuya severidad parece igualmente indisociable de dichas comorbilidades y de otros factores tales como el uso de determinados tratamientos farmacológicos.

A nivel de funciones ejecutivas, se confirma la existencia de dificultades relativas al control de inhibición y a la flexibilidad cognitiva que se hacen evidentes en ciertas tareas específicas, viéndose el rendimiento inalterado en otras.

El comportamiento social parece mostrarse levemente comprometido en el ST.  Las dificultades relativas al reconocimiento de ciertas emociones, interpretación del sarcasmo y de situaciones sociales complejas aparecen como los elementos más característicos en esta población.

La interpretación del perfil neuropsicológico del paciente adulto con ST debe tener en cuenta el desempeño habitual del paciente en sus actividades de la vida diaria a todos los niveles. En este contexto, la existencia de dificultades en el control de inhibición puede manifestarse en forma de conductas impulsivas, poco planeadas e irreflexivas. Las dificultades a nivel de flexibilidad cognitiva pueden fácilmente asociar un pensamiento rígido difícilmente adaptable a las demandas sociales y que con mayor probabilidad asociará inseguridad, ansiedad e ira. Todos estos elementos podrán verse fácilmente condicionados por la coexistencia de distintas comorbilidades en mayor o menor intensidad que podrán repercutir directamente sobre la severidad de dichos síntomas.

Así pues, el perfil neuropsicológico del paciente adulto con ST es extremadamente heterogéneo y fácilmente influenciado por múltiples comorbilidades. Parece incuestionable asumir que el ST es indisociable de estas comorbilidades y que por lo tanto, la búsqueda de formas de alteración cognitiva inherentes al ST como fenómeno aislado posiblemente no responda a la realidad que define esta entidad.

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TABLAS

 

 

Tabla 1. Trastornos de ansiedad (129) en la clasificación DSM5

309.21 (F93.0). Trastorno de ansiedad por separación (129)

313.23 (F94.0). Mutismo selectivo (130)

300.29 (___.__). Fobia específica (130)

(F40.218). Animal

(F40.228). Entorno natural

(___.__). Sangre-inyección-lesión

(F40.230). Miedo a la sangre

(F40.231). Miedo a las inyecciones y transfusiones

(F40.232). Miedo a otra atención médica

(F40.233). Miedo a una lesión

(F40.248). Situacional

(F40.298). Otra

300.23 (F40.10). Trastorno de ansiedad social (fobia social) (132)

300.01 (F41.0). Trastorno de pánico (133)

300.22 (F40.00). Agorafobia (136)

300.02 (F41.1). Trastorno de ansiedad generalizada (137)

__.__ (__.__). Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos (138)

Especificar si: inicio durante la intoxicación, la abstinencia,

después del consumo de medicamentos

293.84 (F06.4). Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica (142)

300.09 (F41.8). Otro trastorno de ansiedad especificado (143)

300.00 (F41.9). Trastorno de ansiedad no especificado (144)

 

 

Tabla 2. Criterios DSM5 del trastorno de ansiedad por separación

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego.

2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.

3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.

4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.

5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.

6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.

7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.

8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.

B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.

C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro del autismo; delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia; preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada; o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

 

 

Tabla. Criterios DSM5 del Trastorno de ansiedad social (Fobia Social) 300.23 (F40.10)

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).

Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo.

J. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva.

Especificar si: Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

 

 

Tabla 3. Criterios DSM5 del trastorno de ansiedad generalizada 300.02 (F41.1)

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).

B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):

Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

2. Fácilmente fatigado.

3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

4. Irritabilidad.

5. Tensión muscular.

6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).

D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.

 

 

Tabla 4. Diagnostico diferencial entre síntomas de la apatía y síntomas emocionales de la depresión.

Apatía

Síntomas comunes

Depresión

 

 

 

Pérdida de iniciativa

Lentitud psicomotora

Tristeza

Pérdida de interés en eventos sociales y actividades de la vida diaria

Anhedonia

Sentimiento de culpa

Participativo sólo si otra persona le involucra

Anergia

Pensamientos y sentimientos negativos

Pérdida de interés en comenzar nuevas actividades

Menos activo de lo habitual

Impotencia

Pérdida de interés en lo que le rodea

Menos preocupado por sus intereses habituales

Desesperación

Indiferencia emocional

 

Pesimismo

Capacidad de reacción emocional disminuida

 

Autocrítica

Menos afectivo

 

Ansiedad

Falta de interés

 

Ideas suicidas

     

Origen: Adaptado de Javier Pagonabarraga y Jaime Kulisevsky

 

 

Capítulo 2: Tics: fenomenología, bases fisiopatológicas y tratamiento.   INDICE   Capítulo 4: Trastorno obsesivo-compulsivo en el síndrome de Tourette
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