Perspectiva histórica del síndrome de Tourette y consideraciones personales

 

Autor: Jose A. Obeso

CINAC, HM Puerta del Sur, Móstoles

Universidad CEU San Pablo , Madrid

El síndrome de Tourette (ST) fue descrito en París a finales del siglo XIX a instancias de Charcot, impresionado por los movimientos, gesticulaciones y sonidos que observaba en la Marquesa de Dampierre, por los que llamaba la atención en la corte de Luis XIV por este motivo.

Continúa considerándose un síndrome, ante la ausencia de una etiopatogenia definida, pero la mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico tan típico que lo más probable es que se deba a un proceso genéticamente determinado y concreto. Por otra parte, debe admitirse la variabilidad clínica y el solapamiento parcial con otras entidades clínicas como el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad. 

Los tics, vocalizaciones y gestos del ST presenta varias características fascinantes al neurólogo observador y muchas preguntas al neurocientífico.

  1. Inhibicion voluntaria. Los tics son el movimiento anormal que más frecuentemente y con mayor facilidad puede ser controlado, por cierto tiempo, por el individuo/paciente. Esta posibilidad probablemente conduce o facilita otra característica principal.
  2. El control motor voluntario generalmente no se afecta. Es bien reconocido cómo personas con ST relativamente grave son capaces de realizar tareas complejas, como operar, competir profesionalmente en deportes, tener éxito como músicos, etc.
  3. Resultan movimientos y acciones habituales. Los tics y gestos son casi siempre idénticos a los que normalmente se realizan en actividades de la vida diaria, incluyendo los obscenos o insultantes. Es la dificultad en suprimirlos lo que diferencia un tic/gesto de una conducta normal.
  4. Imitación. Quizás porque la actividad motora del ST forma parte del reportorio normal es por lo que resultan tan fácilmente imitables por el paciente. Este aspecto lo diferencia de otros movimientos anormales como la distonía, corea, parkinsonismo o incluso el temblor cinético.

En conjunto, estos aspectos sugieren que las descargas anormales que sustentan las manifestaciones motoras del ST afectan e invaden regiones corticales pre-motoras, manteniendo la posibilidad de reclutar normalmente las áreas motoras 4 y 6. Sin embargo, el ST se entiende actualmente como un trastorno básico del proceso de inhibición habitual, es decir aquellos procesos automáticos que seleccionan y filtran la actividad neuronal adecuada para cada tarea y cada momento. En este sentido, se podría entender mejor como una disfunción estriatal y de los circuitos estrio-palidales y córtico-subtalámicos.

El ST comenzó y se mantuvo como un problema psiquiátrico durante muchas décadas hasta el punto que en el ámbito clínico habitual, por ejemplo donde yo  comencé a aprender neurología, se escuchaba repetidamente que “todos los tics son psicógenos”. Posteriormente, y con el desarrollo de los Trastornos del Movimiento como área de conocimiento basada en la fisiopatología y farmacología primero, y ahora en la genética y la neuroimagen, el ST pasó a considerarse un trastorno neurológico, equiparable a las mioclonias, distonía y otras alteraciones del control motor. Sin embargo, el componente conductual y las alteraciones psiquiátricas, diversas y frecuentemente predominantes, también han quedado plenamente reconocidas.

La gran diferencia, y donde continuamos avanzando, es que el espectro neuropsiquiátrico del ST se entiende, y considero que de manera irreversible, como consecuencia de la alteración en la actividad neuronal de determinados circuitos córtico-subcorticales, particularmente a nivel fronto-estriato-palidal.

Hace muchos años alguien me contó que Luria , el gran pionero de la neuropsicología moderna, consideraba que “si se entendiese el síndrome de Gilles de la Tourette se desvelarían los principales secretos del cerebro humano”. Nunca conseguí encontrar la cita, pero si es verdadera o no, continúa vigente en el siglo XXI.

Es por tanto una gran satisfacción contar con este el primer Consenso Nacional sobre el Síndrome de Tourette, desarrollado por el Grupo de Trastornos del Movimiento de la SEN bajo la coordinación del Dr. Pagonabarraga, a quien agradezco la invitación a contribuir con esta Introducción y su generoso trabajo.

 

 

    INDICE   Capítulo 1: Definición del síndrome de Tourette y diagnóstico diferencial.
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Autores:

Javier Pagonabarraga. Unidad de Trastronos del Movimiento. Serviciode Neurología. Hospital de Sant Pau, Barcelona.

Iciar Avilés Olmos. Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del Movimiento, Clínica Universidad de Navarra. Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Pamplona.

Raul Martínez Fernández. Unidad de Trastornos del Movimiento. Centro Integral de Neurociencias. HM CINAC, Madrid.

Mar Sierra Peña. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla"​, Santander.

 

El síndrome de Tourette (ST) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado históricamente por el desarrollo de tics motores y fónicos persistentes y cambiantes en el tiempo. Después de años de descripción e investigación detallada, el espectro de síntomas de esta enfermedad se ha ampliado, mostrando un amplio espectro de problemas sensoriales, conductuales y cognitivos que son la consecuencia de las alteraciones a diferentes niveles de los circuitos fronto-subcorticales, involucrando tanto el estriado dorsal como el ventral, así como circuitos fronto-límbicos cruciales en la estabilidad emocional y el control de las conductas1.

En el presente consenso sobre el síndrome de Tourette hemos querido compilar todo este espectro de síntomas que conforman la enfermedad, otorgando a cada uno de estos dominios sintomáticos un capítulo específico en el que se pueda describir pormenorizadamente su fenomenología y origen patofisiológico. Asimismo, hemos contado con la colaboración inestimable y generosa de los neuropediatras españoles especializados en el ST, que bajo la coordinación de Belén Pérez Dueñas, han plasmado cómo la compleja sintomatología del ST se va desarrollando durante la infancia.

 

1 - Criterios diagnósticos del Síndrome de Tourette

El diagnóstico del ST sigue basándose en la presencia de tics motores y fónicos. Se requiere de la presencia de al menos dos tics motores y un tic vocal que se han mantenido al menos durante un período de 1 año, y que se han desarrollado antes de los 18 años2. Característicamente, los tics motores y/o fónicos son cambiantes en el tiempo, tanto a nivel de su intensidad como de su fenomenología (“waxing and waning”).

Además, debe excluirse una relación temporal clara entre el inicio de los tics con el uso de sustancias estimulantes del SNC o con otras enfermedades que puedan explicarlos (encefalitis, traumatismos, etc.) (Tabla 1).

Tabla 1: Criterios diagnósticos DSM-5 para el síndrome de Tourette 307.23

               (F95.2)

A.   Múltiples tics motores (≥2) y ≥1 tic fónico, presentes en algún momento de la enfermedad, pero no necesariamente de manera concurrente.

B.    La frecuencia de los tics puede ir aumentando o disminuyendo (‘waxing and waning’), pero deben persistir durante más de 1 año desde el inicio del primer tic.

C.    Inicio anterior a los 18 años.

D.   Los tics no pueden ser atribuibles los efectos fisiológicos de algún tipo de sustancia (p.ej.: cocaína), ni a otra condición médica (Huntington, encefalitis postvírica, etc.).

 

2 - Epidemiología del ST

Epidemiología en la infancia

La prevalencia de ST es de 0.3-0.8% en la población pediátrica1,3. EL ST es más común en varones que en mujeres (ratio 4:1)4, siendo la edad típica de inicio entre los 5 y 7 años. Los tics tienden a empeorar entre los 10 y 14 años. Durante la adolescencia (a partir de los 16 años) tienden a mejorar y en aproximadamente la mitad de los individuos remiten en la edad adulta4.

Los tics afectan con mayor preferencia las áreas craneocervicales (cara, cuello, hombros), y con menor frecuencia los brazos o el tronco5.

El curso clínico de ST es fluctuante, con periodos de remisión y otros de agravamiento de los tics motores y/o fónicos, si bien es característica la persistencia de ciertos tics y la aparición y desaparición de nuevos tics5.

Mediante estudios transversales que han utilizado entrevistas diagnósticas estructuradas en grandes grupos poblacionales (1374 niños, 1142 familias) se ha podido observar que la comorbilidad de los tics con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) llega al 50% de los pacientes con SGT, y su comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad hasta el 40%6. También se detectan en los niños y jóvenes con ST tasas mayores de ansiedad, lo que correlaciona e impacta con la gravedad de los tic7,8.

El Consorcio Internacional sobre el Síndrome de Tourette detectó, en una muestra poblacional de 6805 niños y jóvenes con ST4, la presencia de antecedentes familiares en hasta el 52% de los pacientes, TDAH en 56% y TOC en el 55%.

En relación al curso clínico, estudios epidemiológicos han mostrado que los tics desaparecen en la vida adulta en aproximadamente la mitad de los pacientes, mejoraron en 40-45% de los casos y se mantuvieron con la misma frecuencia e intensidad en el 5-10%9.

Epidemiología en la edad adulta

Para el diagnóstico de ST se requiere un inicio de los tics antes de los 18 años2.

Los tics primarios o idiopáticos que aparecen en la edad adulta responden a un subtipo de tics cuyas características epidemiológicas y clínicas no han sido actualmente bien delimitadas.

Los tics secundarios a abuso de sustancias, daño cerebral o enfermedad neurodegenerativa constituyen la mitad de los tics de inicio en el adulto10,11.

Los tics primarios del adulto tienen un curso fluctuante con exacerbaciones y remisiones, ocurren predominantemente en varones, siendo con frecuencia motores y fónicos en el mismo paciente y se caracterizan por pobre respuesta al tratamiento12.  Con frecuencia, suponen la recurrencia de tics de la infancia no reconocidos.

El estudio más extenso con objeto de intentar describir los tics en edad adulta identificó 22 pacientes que se presentaron por primera vez en la clínica de trastornos del movimiento con tics10, de los cuales el 40% tenían historia de tics transitorios en infancia13.

Schlander et al. realizaron un estudio retrospectivo de los motivos de consulta de 2.2 millones de individuos y calcularon la prevalencia de todos los tipos de tics y de ST14. La prevalencia de cualquier tipo de tic en ambos géneros con edades mayores de 19 años fue  0.08%, y la prevalencia de ST en la edad adulta del 0.005%14.

Por todo lo anterior, se comprende que la estimación adecuada de la prevalencia de tics de inicio en el adulto basada en los datos disponibles es muy difícil y requeriría un estudio basado en la población.

En pacientes con tics de inicio en la edad adulta, los tics suelen seguir también un curso fluctuante, y en la mayoría de los casos los tics no remiten completamente10. En relación a la fenomenología de los tics del adulto, siguieron la misma distribución rostro-caudal (cara > cuello > brazos y tronco), si bien se observó una frecuencia menor de tics fónicos complejos (coprolalia, palilalia, ecolalia).

La frecuencia de comorbilidad psiquiátrica es también menor en adultos que en niños, siendo el TOC la comorbilidad más frecuente, con tendencia a la persistencia e incluso empeoramiento en edades más avanzadas15. Otras comorbilidades como la ansiedad y la depresión juegan un papel determinante en la calidad de vida de los pacientes con tics de inicio en edad adulta10.

 

3 - Diagnóstico diferencial del Síndrome de Tourette

A pesar de que el ST es la causa más frecuente de tics, existen otras entidades que pueden presentarlos. La lista incluye enfermedades del desarrollo como el trastorno del espectro autista, o enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Huntington o la neuroacantocitosis. Éstas, además de los tics, pueden compartir con el ST algunas de sus manifestaciones neuropsiquiátricas (TOC, déficits atencionales, impulsividad, etc.). Cabe resaltar que algunos fármacos se han asociado a la aparición de tics, así como pacientes con tics de origen funcional o psicógeno. En general, las causas secundarias de tics deben ser sospechadas cuando su aparición es tardía (>18 años) y/o los pacientes presentan anormalidades neurológicas adicionales. La tabla 2 recoge las principales causas primarias y secundarias de tics.

Ante semejante variabilidad y dado que el pronóstico y manejo de estas entidades difiere del ST, el diagnóstico diferencial entre ellas es de suma importancia.

Tics primarios o idiopáticos

Además del ST, el DSM-5 reconoce otros síndromes en los que los tics son de causa primaria o idiopática2. Esta clasificación comprendería los tics motores o fónicos persistentes (o crónicos) y los tics motores o fónicos provisionales (o transitorios). En ambos casos los tics manifiestan antes de los 18 años, no son atribuibles a otra causa y no cumplen, en ningún momento durante su presentación, criterios de ST. El diagnóstico de síndrome de tics crónicos requiere que, independientemente de los periodos libres de tics, éstos estén presentes durante al menos un año. Si no es así, los tics son considerados provisionales2. Al igual que en el ST, estos pacientes pueden asociar alteraciones comportamentales, especialmente trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque los tics primarios pueden presentarse también en la edad adulta, su presentación tardía siempre requiere descartar una causa secundaria12.

Trastornos del neurodesarrollo

El trastorno del espectro autista (TEA) es una enfermedad del desarrollo frecuente (con una prevalencia de hasta el 1.5% en países occidentales16, de presentación clínica heterogénea. Las manifestaciones cardinales del síndrome no han cambiado sustancialmente desde su descripción inicial e incluyen déficits en la comunicación/interacción social y la presencia de comportamientos sensitivo-motores inapropiados y repetitivos17. Además, el TEA puede presentar otros signos neuropsiquiátricos que, sin formar parte de los criterios diagnósticos, pueden ser relativamente frecuentes18. La presencia de tics crónicos se ha descrito en el 9% de niños con TEA mientras que su asociación con el ST se daría en el 4.8% de los casos19. El síndrome de Asperger es otra enfermedad del neurodesarrollo en la que los déficits de cognición social propios de los TEA se manifiestan en niños con habilidades verbales preservadas. La prevalencia de tics motores y/o fónicos en el síndrome de Asperger puede llegar hasta el 8%. En muchos de estos casos, los tics coexisten con otros movimientos o comportamientos involuntarios y repetitivos como las estereotipias20. Los pacientes con síndrome de Asperger y tics pueden cumplir los criterios diagnósticos de ST21, lo que puede dificultar considerablemente su diagnóstico diferencial.

Otras alteraciones del desarrollo secundarias a alteraciones cromosómicas también pueden asociar tics múltiples y estereotipias. Destaca el síndrome de Down, en el que los tics pueden coexistir hasta en un 3.2% de los casos22, el síndrome del cromosoma X frágil, síndrome de Rett o la distrofia muscular de Duchenne23

Se desconoce la fisiopatología de los tics en el contexto de las enfermedades del neurodesarrollo, pero dado el papel de los ganglios basales en su origen, es probable que en estas entidades la presencia de tics esté relacionada con una disfunción similar de los circuitos córtico-subcorticales20.

Enfermedades heredodegenerativas

La presencia de tics ha sido descrita en distintas entidades heredodegenerativas.  En el caso de la enfermedad de Huntington (EH), el inicio de los tics puede incluso anteceder a las manifestaciones cardinales de la enfermedad como la corea o algunos trastornos de conducta24. En pacientes con EH el diagnóstico de tics puede ser especialmente complicado ya que éstos suelen sobreponerse a otros movimientos. Los tics son frecuentes en la neuroacantocitosis, pudiéndose presentar en hasta el 40% de los pacientes25. Esta enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen de la coreina (VSP13A) en el cromosoma 9, suele debutar en la tercera década de la vida y su abanico sintomático incluye corea y distonía de predominio orofaríngeo, junto con clínica cognitivo-conductual de base frontal, trastorno obsesivo-compulsivo, así como conductas autolesivas (mutilaciones de predominio labial y orobucal)26.

Otra enfermedad degenerativa que puede cursar con tics simples y complejos es la neurodegeneración con acúmulo cerebral de hierro (NBIA). Este síndrome neurodegenerativo suele debutar entre los 20 y 30 años y, aparte de los mencionados tics, se caracteriza por la presencia de deterioro cognitivo, distonía, rigidez, espasticidad y trastorno obsesivo-compulsivo27. Se han descrito varios genes asociados a la enfermedad y el diagnóstico suele realizarse por la presencia de depósitos de hierro y gliosis a nivel del globo pálido interno (signo del “ojo de tigre”). Los tics coexisten con frecuencia con la distonía, por lo que la diferenciación semiológica puede no ser fácil. En ese sentido, se ha acuñado el término “tic distónico” para referirse a tics que presentan un movimiento transitoriamente sostenido. Los tics pueden presentarse tanto en el contexto de distonías primarias como secundarias y, además, se han descrito en familias en las que algunos miembros presentaban distonía junto con criterios clínicos de ST28

Otros tourettismos secundarios.

Aparte de los mencionados hasta ahora, la lista de tourettismos o síndromes de tics secundarios es extensa. Al igual que con la mayoría de los trastornos del movimiento, algunos fármacos o drogas pueden provocar tics. Se ha descrito con frecuencia el desarrollo o reaparición de tics en el contexto de toma de anfetaminas, cocaína, heroína, metilfenidato, levodopa, antidepresivos, antiepilépticos o antidopaminérgicos entre otros20,22,23. La asociación de tics con lesiones de distinta naturaleza a nivel de los ganglios basales sugiere un papel importante de estos en su génesis. Así, se ha descrito la presencia de tics y otras manifestaciones típicas del ST en pacientes con ictus isquémicos y hemorrágicos con afectación de los ganglios basales29, y también en pacientes con lesiones focales provocadas por encefalitis por varicela zoster, virus de la inmunodeficiencia humana, Mycoplasma pneumoniae, herpes simple, Borreliosis o enfermedad de Lyme20. También los traumatismos craneoencefálicos aparecen como causa de inicio o empeoramiento de tics30.

Otra potencial causa de tourettismo serían los fenómenos post-infecciosos. Se ha descrito la aparición brusca de tics y alteraciones comportamentales típicas del ST tras la infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Tanto en el caso de niños afectos de corea de Sydenham, como en la entidad denominada PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection) se ha descrito una relación entre la aparición de anticuerpos dirigidos contra los ganglios basales generados por esta infección y el desarrollo de tics31. El hecho de que a día de hoy no se haya identificado correctamente el anticuerpo causal ha puesto en entredicho la definición del síndrome32.

También en la histórica pandemia de encefalitis letárgica de principios del siglo XX se dieron casos de pacientes con tics motores y fónicos, ecolalia y palilalia y comportamientos compulsivos33. Finalmente, han sido descritos tics de etiología funcional, aunque constituyen únicamente el 2% de los trastornos del movimiento funcionales34. Se ha sugerido que algunos signos clínicos como la aparición tardía y abrupta del cuadro o la desaparición de los tics con la distractibilidad podrían orientar hacia un origen psicógeno de los tics35.

 

Tabla 2. Diagnóstico diferencial del Síndrome de Tourette

Tics primarios o idiopáticos

-       Trastorno de tics transitorio.

-       Trastorno de tics motores o vocales crónicos o persistentes.

-       Síndrome de Tourette.

Tics secundarios

·      Trastornos del neurodesarrollo:

-       Retraso mental

-       Trastornos del espectro autista.

-       Anormalidades genéticas y cromosómicas:

Síndrome de Down, síndrome del Cr. X frágil, síndrome de Rett, distrofia muscular de Duchenne, retraso mental asociado a cromosoma X (MRX23), osteodristrofia hereditaria de Albright, hemofília del factor VII, síndrome de Lesch-Nyham, mosaicismo triple X y 9p, cariotipo 47XXY, trisomía parcial 16, monosomía 9p, síndrome de Beckwith-Wiedemann, esclerosis tuberosa, hiperplasia adrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa, fenilcetonuria, disgenesia del cuerpo calloso, craneosinostosis, síndrome de Klinefelter, neurofibromatosis.

·      Enfermedades heredodegenerativas:

-       Enfermedad de Huntington

-       Neuroacantocitosis

-       Neurodegeneración asociada al depósito cerebral de hierro (NBIA)

-       Enfermedad de Wilson

·      Drogas y tóxicos:

-       Estimulantes del SNC: anfetaminas, pemolina, cocaína, heroína, metilfenidato.

-       Neurolépticos.

-       Antidepresivos.

-       Levodopa.

-       Antiepilépticos: carbamacepina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital.

·      Lesiones cerebrales agudas:

-       Vasculares.

-       Postraumáticas.

-       Intoxicación por monóxido de carbono.

-       Encefalitis: virus varicela-zóster, herpes simple, mycoplasma pnemumoniae, enfermedad de Lyme, neuroborreliosis, VIH.

·      Fenómenos post-infecciosos

-       PANDAS.

-       Corea de Sydenham

·      Otras causas:

-       Tics de origen funcional.

-       Enfermedad de Behçet.

-       Síndrome antifosfolípido.

 

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INTRODUCCION AL CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE TOURETTE    INDICE   Capítulo 2: Tics: fenomenología, bases fisiopatológicas y tratamiento.
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Coordinadora del Capítulo:

Esther Cubo. Servicio de Neurología. Hospital General Yagüe, Burgos.

 

1 - Fenomenología de los tics.

Javier López del Val1, Berta Pascual Sedano.2

1.Unidad de Trastornos del Movimiento. Clínica Montpelier-Grupo HLA. Zaragoza. Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

2.Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

1.1 DEFINICIÓN DE LOS TICS

Los tics son movimientos (tics motores) o sonidos (tics fónicos o vocales) relativamente rápidos, estereotipados, intermitentes y arrítmicos, caracterizados por una necesidad imperiosa de realizarlos y la aparición de una ‘tensión interior’ al intentar reprimirlos, con desaparición de la misma y sensación de alivio tras la realización del tic.1 Generalmente tienen una apariencia más coordinada que otros trastornos del movimiento y, aunque se presentan de anera involuntaria, con frecuencia parecen movimientos propositivos. Los tics motores son uno de los trastornos de movimiento más frecuentes. Se observan habitualmente en el contexto de enfermedades que cursan con tics primarios, recibiendo los nombres de tics transitorios, tics crónicos y síndrome de Tourette (ST). 

1.2. CLASIFICACIÓN DE LOS TICS

Los tics se pueden clasificar dependiendo de sus características clínicas (fenomenología), del tipo de movimiento producido por los tics, o de su etiología.

1.2.1. Clasificación de los tics según sus características clínicas

Semiológicamente, cuando aparecen movimientos breves repetitivos, bruscos, involuntarios y estereotipados, se denominan tics motores. Y cuando se trata de sonidos, los tics se denominan tics fónicos o vocales. Ambos tipos afectan al desarrollo normal de músculos agonistas o a su relación sinérgica. La división entre "motores y fónicos" en ocasiones puede parecer arbitraria, ya que ciertos sonidos se producen por el paso del aire por las vías aéreas superiores (nariz, boca, garganta) al contraerse la musculatura laríngea, faríngea, respiratoria o bucal, pero en otras ocasiones los tics fónicos son claramente vocales y dependientes de la emisión irrefrenable de palabras, frases o insultos (coprolalia). Tanto los tics motores como los fónicos pueden ser simples o complejos, más elementales o más elaborados dependiendo del número de músculos implicados. Los tics simples afectan a un solo grupo muscular y provocan un movimiento breve a modo de sacudida, o un solo sonido sin sentido. Desde el punto de vista clínico, se han descrito múltiples y diferentes tipos de tics, que pueden aparecer de forma combinada entre sí. En la tabla 1 se describen los tics más comunes de cada tipo.

 

Tabla 1.1 Clasificación clínica de los tics (adaptada de Novotny et al 2018).2

Simple

Motor

El tic afecta a un solo músculo o grupo de músculos

Movimientos de ojos (parpadear, levantar la/s ceja/s, desviar ojos), de nariz, de lengua (protrusión), o cara (muecas), de boca, de cuello (estirar o sacudir la cabeza); de hombro (encogimiento), de manos o brazos (cerrar puño); de pierna, pie o dedo gordo (flexionar cadera, sacudir piernas, dar patadas, extender rodillas, dorsiflexionar el pie, hacer rizos con el dedo); de abdomen, tronco o pelvis (empujar pelvis, apretar nalgas)

Fónico

Sonidos o ruidos aislados, sin significado lingüístico

Sorber (‘sniffing’), gruñir, carraspear o aclararse la garganta, chillar, gritar, gruñir, rechinar dientes, bufar, soplar, toser, silbar, chasquear lengua, gemir, eructar, hipar.

Complejo

Motor

Implican a varios grupos musculares. Movimientos coordinados que semejan gestos o actos motores normales, pero inadecuados por el momento en que se realizan. De apariencia involuntaria o intencionada

Tocar a otra persona, palpar, palpar, tirar, morder, doblar o girar el tronco, giros sobre un pie, saltar, patear, oler objetos, tocarse la nariz, escupir, asustarse de modo exagerado, agacharse, hacer gestos obscenos con las manos o tocarse genitales (copropraxia), imitar gestos o acciones de otro (ecopraxia) o realizar conductas autolesivas [mordisquearse de manera lesiva labios, mejillas o uñas, golpearse partes del cuerpos (dedos, rodillas, codos, ‘eye poking’)].

Fónico

Pronunciación de palabras o frases con o sin sentido o significado lingüístico

Emitir insultos, obscenidades o blasfemias (coprolalia), repetir sonidos, palabras o frases de otra persona o lo que se dice en la TV (ecolalia), repetir las propias palabras, en especial la ultima sílaba (palilalia), emitir palabras ininteligibles, tararear, tartamudear, hacer ruidos de animales.

 

1.2.2 Clasificación de los tics según el tipo de movimiento

Los tics motores simples, según la mayor o menor brevedad del movimiento, pueden clasificarse en tics clónicos, distónicos, tónicos/tensionales. También se han descrito tics tremóricos y tics más complejos que no se adscriben a ningún trastorno del movimiento específico. La definición de cada uno de ellos se expone en la tabla 2.

 

Tabla 1.2  Clasificación de los tics según el tipo de movimiento

. Tics clónicos y mioclónicos: contracciones musculares breves (habitualmente < 100 ms), rápidas y bruscas. Por ejemplo: parpadeo, movimientos nasales, cefálicos o apendiculares bruscos

. Tics distónicos: contracciones musculares sostenidas (> 300 ms), lentas, de torsión, o forzando una postura. Por ejemplo:cierre de párpados, movimientos oculógiros, torticollis, rotación del hombro

. Tics tónicos o tensionales: similares a los distónicos pero de mayor duración (> 500 ms). Contracciones isométricas, sostenidas y prolongadas de ciertos músculos (brazos, abdomen, piernas) para aliviar una tensión interna. Dentro de estos tics se pueden englobar los tics bloqueantes: repentinas y completas interrupciones de la actividad motora sin pérdida de conocimiento.

. Tics tremóricos: movimientos oscilatorios en manos (reposo y/o postural), simulando temblor

. Tics bizarros/complejos: movimientos inusuales que no siguen el patrón de ningún trastorno del movimiento específico.

 

1.2.3. Clasificación según su etiología

De modo general, los tics se clasifican también en tics fisiológicos y patológicos, los cuales a su vez se dividen en primarios y secundarios, pues además de en el ST, pueden aparecer en una variedad de enfermedades neurológicas. (2).  

 

Tabla 1.3. Clasificación etiológica de los tics

TICS FISIOLÓGICOS: manierismos y gesticulaciones

TICS PATOLÓGICOS

Primarios

Síndrome de Tourette

. Tics transitorio motor y/o fónico (< 1 año evolución)

. Tics crónicos, motores o fónicos simples (> 1 año evolución)

. Tic esporádico crónico (único) de comienzo en el adulto

                                                                               

Secundarios (tourettismo)

Heredodegenerativos: neuroacantocitosis,distonías primarias, PKAN,

enfermedad de Huntington

Tóxicos y drogas: monóxido de carbono (CO), estimulantes del SNC (anfetaminas, metilfenidato, pemolina, cocaína).

Farmacológicos: dopaminérgicos, carbamacepina, fenitoína, lamotrigina, fenobarbital.

Infecciones: encefalitis (viral, HIV, Lyme), corea de Sydenham.

Alteraciones del desarrollo: cromosomopatías (Down, síndrome del x frágil, encefalopatías).

Miscelánea: traumatismos, trastornos del espectro autista.

OTRAS CONDICIONES  RELACIONADAS CON LOS TICS

Estereotipias

Trastornos del espectro autista

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

Trastorno obsesivo-compulsivo.

Síndromes de sobresalto.

           

1.3. CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LOS TICS

1.3.1 Impulso premonitorio

Figura Impulso Premonitorio

El impulso premonitorio (‘premonitory urge’)  – también llamado urgencia premonitoria –consiste en una sensación de tensión interna focal o generalizada que lleva a la necesidad irrefrenable de realizar movimientos (tics motores) o sonidos (tics fónicos), y que se alivia con la realización del tic.3,4 Se presenta en más del 80% de los pacientes con tics, y a menudo es difícil de reconocer en niños menores de 10 años.5

Esta experiencia sensorial previa al tic puede ser táctil, térmica (calor), de presión (pinchazo), o en forma de fenómeno psíquico, con ansiedad creciente. Ejemplos frecuentes son la sensación de hormigueo o quemazón en los ojos antes de parpadear, tensión en el cuello que se alivia al moverlo, falta de aire o cosquilleo que pueden preceder a un estornudo, o picor de garganta antes de toser. También se han descrito otros impulsos premonitorios más difíciles de precisar y menos específicos, como ansiedad, ira y miedo. Las zonas corporales habituales donde se manifiesta el impulso premonitorio están representadas en la figura 1. Las localizaciones más frecuentes son las palmas de la manos, los hombros, la garganta y los muslos, un 40% de los pacientes la localizan exclusivamente en el músculo, y el resto en las articulaciones o en la piel (en este caso, se trata de un impulso premonitorio cutáneo, al que muchos autores denominan tic sensitivo).5

(Insertar Figura 1 aquí) Figura 1: Localización del impulso premonitorio

Las percepciones, sensaciones y emociones que preceden a la realización de un tic motor son puramente involuntarias; sin embargo aproximadamente un 70% de los pacientes admiten que los tics los realizan como respuesta a una “necesidad irresistible” de ejecutarlos para aliviar las sensaciones molestas premonitorias.6 El fenómeno de la sensación premonitoria se ha intentado utilizar para una posible intervención cognitiva-conductual de los tics.7

1.3.2 Hipersensibilidad multimodal/Ecofenómenos

Consiste en la existencia de un nivel de sensibilidad aumentado a los estímulos externos, percibidos como factores desencadenantes y/o agravantes de los tics.8 Se trata  –al igual que el impulso premonitorio- de un fenómeno sensorial. Por ejemplo, los pacientes con ecofenómenos sufren tics complejos que incluyen la copia de movimientos realizados por otros (ecopraxia) o sonidos emitidos por otros  (ecolalia)9. Asimismo, un 70% de los pacientes con ST presentan una sensibilidad aumentada a los estímulos táctiles, auditivos y/o visuales.

1.3.3 Capacidad de supresión

En contraste con otros movimientos anormales, los tics pueden disminuirse o inhibirse temporalmente mediante la concentración o con tareas físicas y mentales. Cuando se consigue esta inhibición o supresión, se produce por un breve tiempo, y a menudo se sigue de un incremento de la intensidad de los tics mayor de la habitual, lo que se conoce como fenómeno “rebote”.2,10 Existe una clara variabilidad interindividual en la supresión de los tics; la mejor supresión se consigue en los pacientes de mayor edad y con los tics más frecuentes, pero no se relaciona con la comorbilidad psiquiátrica, la medicación psicotrópica, la severidad del impulso premonitorio y la puntuación subjetiva de supresión de los tics.11

 1.3.4 Otros factores agravantes de los tics

Los tics se caracterizan por ser muy influenciables por diferentes situaciones, pudiendo aumentar (tanto en cantidad como en calidad) con el estrés, la ansiedad, la excitación, la fatiga, el aburrimiento, el calor o con la toma de determinados fármacos dopaminérgicos o estimulantes del sistema nervioso central. Sin embargo, muchos pacientes no pueden identificar ningún factor agravante.12 Algunas personas sólo presentan tics en casa o al estar solas,13 y otras ni tan siquiera son conscientes de sus tics. Una gran proporción de padres describen un empeoramiento de los tics a la vuelta de la escuela, posiblemente debido a una supresión consciente o inconsciente de los tics durante el tiempo de escuela, seguido por una “liberación” de los tics.12  El patrón típicamente variable de los tics puede estar influido por su severidad, por la capacidad de disimular o camuflar el tic,  y por la interferencia que provoca en las actividades de la vida diaria y en la autoestima.

1.3.5 Otras características de los tics

Al contrario de lo que sucede en otros trastornos del movimiento -que desaparecen por completo en el sueño-, los tics motores y vocales pueden persistir en todas las fases del sueño.13 En la tabla 4 se resumen las características peculiares de los tics.

 

Tabla 1.4 Características semiológicas de los tics

Impulso premonitorio: tensión interna focal o generalizada que lleva a la necesidad de realizar tics motores o fónicos, y que se alivia con la realización del tic.

Hipersensibilidad multimodal: sensibilidad aumentada a los estímulos externos (táctiles, auditivos y/o visuales), que actúan como desencadenantes y/o agravantes de los tics.

Capacidad de supresión/Supresibilidad: Inhibición temporal del tic mediante la concentración y durante un breve tiempo, seguido de un aumento de la intensidad del tic (fenómeno de rebote).

Factores agravantes de los tics: Estrés, ansiedad, excitación, fatiga, aburrimiento, calor, estimulantes dopaminérgicos u otros estimulates del sistema nervioso central

Otras características: Posibilidad de persistencia durante el sueño

 

1.5. LOS TICS EN EL SÍNDROME DE TOURETTE

En esta entidad, la edad media a la que aparecen los primeros tics motores es a los 4-8 años (edad media = 7 años), y tienden a preceder al desarrollo de los tics fónicos en 1-2 años.2,14 Los tics motores siguen una distribución rostro-caudal, siendo más frecuentes a nivel de la cara, cabeza, cuello y cintura escapular. Los tics más comunes son el cierre de párpados y otros movimientos alrededor de los ojos, movimientos en la boca, nariz, cabeza y hombros. Con menor frecuencia se localizan también en brazos, torso, abdomen y piernas. Los tics fónicos más frecuentes son aclaramiento de garganta, olfateo, tos (tics que con frecuencia se confunden con manifestaciones alérgicas) y chirridos simples. El impulso premonitorio y la capacidad de suprimir los tics aparecen antes de los 10 años.15 Con frecuencia los tics en el ST aumentan de intensidad hacia los 10-12 años y pueden mantenerse con la misma intensidad durante la adolescencia.7

En los pacientes con mayor gravedad y/o duración de la enfermedad, los tics adquieren mayor complejidad, y se producen estiramientos de brazos, tocamientos, saltos, retorcimientos y otros movimientos complejos. En ocasiones estos tics están unidos en una secuencia, de modo que uno de ellos se sigue inmediatamente de otros. Los ecofenómenos (ecolalia y ecopraxia) ocurren en casi la mitad de los pacientes con ST, y suelen asociarse con personalidad obsesiva (se debe tener en cuenta que en los niños puede haber ecolalia o ecopraxia como fenómenos normales si se producen en un contexto adecuado, a diferencia del ST). La coprolalia es un síntoma caractarístico del ST, si bien se presenta sólo en aproximadamente el 10% de los pacientes. Es más frecuente en varones, suele aparecer unos cinco años después del inicio de los tics y tiende a asociarse con conductas sociales inapropiadas como escupir, olisquear objetos, comportamientos sexuales inapropiados.16,17

Independientemente de su complejidad, los tics mantienen sus características estereotipadas y repetitivas. Sin embargo, cambian a lo largo del tiempo, con lo que un tic suele ser reemplazado por otro. Además, pueden fluctuar en intensidad tanto de hora en hora como de día en día o de semana en semana, creando lo que se denomina un patrón creciente y menguante (waxing and waning).16 Los tics mejoran en muchos pacientes al iniciar la edad adulta, de modo que a esa edad aproximadamente un tercio queda libre de tics.19

El llamado “ST puro”, -caracterizado únicamente por la presencia de tics- es una rara condición, pues la mayoría de los pacientes con ST sufren comorbilidades neuropsiquiátricas que suelen alcanzar su mayor gravedad en la adolescencia tardía. Los pacientes con ST tienen una alta comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo compulsivo (TOC), conductas impulsivas y/o autolesivas, ataques de rabia/ira, depresión, ansiedad, alteraciones del aprendizaje y rasgos leves de trastornos del espectro autista. Estas complicaciones tienen un alto impacto en la calidad de vida, en ocasiones más importante que el generado por los propios tics. Todas estas comorbilidades y complicaciones se abordarán con mayor detalle en otros capítulos de este consenso.

Merece la pena mencionar las conductas autolesivas forman parte en la mayoría de pacientes de tics complejos en los que el paciente necesita sentir dolor para calmar la ansiedad anticipatoria. En diversos estudios la presencia de conductas autolesivas correlaciona de manera independiente con otros tics motores/fónicos complejos y con coprofenómenos. La gravedad de los tics en el ST se ha asociado con la presencia del impulso premonitorio, coprofenómenos, ecofenómenos, palifenómenos y con el número de comorbilidades psiquiátricas, pero no con la edad de inicio.15

Por último, es importante tener en cuenta que además de los tics, aproximadamente un 5% de los pacientes con ST tienen trastornos del movimientos adicionales. Estos movimientos suelen ser secundarios a los fármacos usados para el tratamiento del ST, los cuales pueden provocar tanto de manera aguda como en forma de síndrome tardío los siguientes trastornos del movimiento: acatisia, distonía, corea, parkinsonismo o temblor. Este amplio espectro de movimientos pueden diagnosticarse erróneamente como tics o como exacerbación de los tics.20

1.6 DIAGNÓSTICO DE LOS TICS

Los trastornos por tics se diagnostican generalmente en base a una cuidadosa anamnesis de la historia personal y familiar, y tras una exploración neurológica dirigida. Las preguntas más importantes que un clínico se debe hacer ante la presencia de tics  son las siguientes:

¿Estamos realmente ante tics? (diagnóstico diferencial)

¿Cuántos tipos de tics muestra el paciente?

¿Cuál es la frecuencia de presentación?

¿Cuál es su intensidad?

¿Qué complejidad tienen?

¿Cuál es la distribución en los segmentos corporales?

¿Qué capacidad tiene el paciente para suprimirlos?

¿Cómo interfieren los tics en las actividades cotidianas?

La escala global de gravedad de tics de Yale (YGTSS, Yale Global Tic Severity Scale) es la herramienta estándar validada que se utiliza en la mayoría de los estudios de ST y una de las escalas recomendadas por la MDS para la evaluación de los tics (Movement Disorders Society) en la evaluación de los tics.21  Mediante su uso, se puede detectar con mayor detalle los tipos de tics, su número, frecuencia, intensidad, complejidad y gravedad, la edad a la que el paciente los sufre o sufrió, así como la interferencia y deterioro de la calidad de vida provocadas por los tics. El resultado puede obtenerse tanto en forma de puntuación total de la gravedad de los tics (0-5) o en puntuación total de la YGTSS (0-100).22 Las propiedades psicométricas de la YGTSS traducida al español fueron validadas en 2008.23

Tanto el impulso premonitorio como la característica capacidad de supresión de los tics son importantes indicadores diagnósticos. Para evaluar el impulso premonitorio, la mayoría de estudios clínicos usan la Escala de Impuso Premonitorio para Tics (PUTS, Premonitory Urge for Tics Scale), cuestionario autoadministrado desarrollado específicamente para medir la gravedad de este síntoma.24 La Tarea de Supresión del Tic puede ser una herramienta útil para medir el grado en el que los tics pueden ser inhibidos.11

1.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TICS

Las características peculiares de los tics (impulso premonitorio, hipersensibilidad multimodal y capacidad de supresión), así como su persistencia durante el sueño ayudan a distinguirlos de otros trastornos del movimiento, y su aparente intencionalidad es un hecho útil para diferenciarlos de otros comportamientos repetitivos, como mioclonias, sacudidas funcionales o estereotipias.

Los principales trastornos del movimiento (la mayoría de tipo hipercinético) y entidades que se pueden confundir con tics se describen brevemente en la Tabla 5.

 

Tabla 1.5 Diagnóstico diferencial semiológico de los tics con otros trastornos del movimiento

Mioclonias: Contracciones o sacudidas breves, súbitas, rápidas, segmentarias o generalizadas. No se pueden suprimir con la voluntad. Pueden como los tics persistir durante el sueño. Es el diagnóstico diferencial que más dificultad suele plantear con los tics, pues muchos de ellos son de tipo clónico o mioclónico, como por ejemplo, los tics faciales (parpadeo, movimientos nasales), cefálicos o apendiculares bruscos.

Crisis epilépticas focales (anteriormente parciales): Contracciones musculares bruscas, tónicas o clónicas paroxísticas, que desplazan segmentos corporales, y que se deben distinguir de los tics motores clónicos y tónicos fundamentalmente. Las crisis epilépticas focales con alteración de la conciencia (anteriormente parciales complejas) se deben distinguir de los tics bloqueantes.

Distonía: Contracciones sostenidas y repetitivas que generan posturas

o movimientos anormales, en ocasiones de tipo espasmódico. Puede ser focal, segmentaria, generalizada o hemicorporal.El parpadeo repetitivo o cierre forzado de los ojos puede ser una forma focal de distonía craneal (blefaroespasmo) o un tic motor simple. Los tics distónicos y sobre todo los tónicos o tensionales (de mayor duración) pueden ser difíciles de distinguir de la distonía. A diferencia de los tics, la distonía no se precede de unimpulso premonitorio y su capacidad de supresión es mucho menor que en el tic

Discinesia paroxística cinesigénica: Crisis de coreoatetosis uni o bilateral o distonía desencadenadas por movimientos repentinos, sobresaltos o hiperventilación Se pueden confundir con tics complejos. Pueden tener cierto impulso premonitorio.

Opsoclonus: Se debe diferenciar de los movimientos oculógiros provocados por un tipo de tic distónico

Temblor: Movimiento rítmico y oscilatorio, de reposo, de acción o intencional. Se diferencia de los raros tics tremóricos en que no tiene impulso premonitorio, aunque el temblor puede suprimirse parcialmente en ocasiones.

Corea: Movimiento irregular, sin propósito, arrítmico, brusco, rápido, no sostenido, generalmente migratorio y sinuoso, que puede aparecer en cabeza, cuello, tronco o extremidades. Tiene cierto grado de supresión, pero menor que los tics

Balismo: Movimientos de gran amplitud en extremidades, proximales, y a menudo violentos, como si se lanzara la extremidad. Generalmente aparecen en una mitad del cuerpo (hemibalismo). El diagnóstico diferencial es con tics motores mioclónicos

Atetosis: Movimientos reptantes, que afectan mas a zonas distales

Discinesia tardía: Movimientos repetidos estereotipados en músculos labiales, linguales y peribucales, de masticación, lamida de labio o protrusión lingual. Transitorios o persistentes, pueden aumentar con ansiedad y estrés

Síndrome de piernas inquietas: Sensación desagradable en las extremidades que induce a una urgencia irresistible de moverlas, se alivian con el movimiento y de modo característico aparece por la tarde o por la noche

Acatisia: Comportamiento motor inquieto asociado a sensación mental de intranquilidad y angustia. Puede confundirse con un tic motor complejo

Estereotipias: Movimientos sin propósito o ritualistas, muy uniformes, repetitivos, coordinados y presentes durante periodos prolongados de tiempo. Se suprimen por estímulos externos y no se acompañan de impulso premonitorio. Se deben diferenciar de los tics complejos, que carecen del grado de repetición de las estereotipias

Compulsiones: Actos realizados con propósito en respuesta a una idea obsesiva; una compulsión puede ocasionar un movimiento o sonido complejo y repetitivo debido a la necesidad irresistible de hacer un movimiento o emitir un sonido por miedo a que si no se realiza ocurrirá algo negativo.Su ejecución produce un alivio mental, ya que se acompañan de una sensación vaga de inquietud si no se lleva a cabo. Puede ser difícil de distinguir de un tic motor complejo (tic cognitivo o tic-like obsesión/compulsión), debido a la dificultad del paciente para verbalizar sus sentimientos (los tics carecen de ideas obsesivas)

Manierismos: Actos motores complejos o sonidos peculiares que el sujeto realiza en determinadas situaciones. Al contrario que las estereotipias, siempre tienen un propósito, y son distintos a los gestos habituales propios de cada cultura.

Manipulaciones habituales del cuerpo: Son comportamientos estereotipados, resultan gratificantes y producen alivio emocional en respuesta a aburrimiento, cansancio o ansiedad (como morderse las uñas, chuparse los dedos, mover una pierna o enroscarse el pelo).

Perseveración: Persistencia de un acto motor iniciado con un objetivo, que desaparece una vez alcanzado. Se asocia a enfermedades médicas

Vocalizaciones o comportamientos desorganizados y absurdos en la esquizofrenia: se acompañan de ideas delirantes, síntomas cognitivo-conductuales negativos; su evolución suele ser hacia la disminución progresiva de la actividad.

Trastorno funcional: Se debe hacer el diagnóstico diferencial en especial con los tics bizarros.

 

1.8 Diagnóstico de las entidades que cursan con tics primarios

El diagnóstico de Síndrome de Tourette (ST) requiere -según los criterios actuales de la DSM-V,25 la presencia de al menos dos tics motores y uno o más tics fónicos durante al menos un año, con frecuencia casi diaria (a veces muchas veces al día, y por lo general en ataques), iniciados antes de los 18 años y tras la exclusión de causas secundarias de tics, como consumo de medicamentos, otras drogas, o afecciones que puedan causar tics (por ejemplo, enfermedad de Huntington o encefalitis postvírica). No es necesario que los tics hayan coincidido en el tiempo.

El diagnóstico de trastorno por tics persistente (crónico) motor o fónico incluye todos los criterios para ST, pero los pacientes únicamente manifiestan tics motores o vocales, pero no tics de ambos tipos.

Para el diagnóstico de trastorno por tics transitorio, se debe haber tenido uno o más tics motores o tics fónicos por no más de 12 meses seguidos; el resto de criterios son similares al del ST. Este trastorno es tres veces más frecuente en niños que en niñas. Los tics suelen empezar alrededor de los 6 años y mejoran espontáneamente en la mayoría de los casos, si bien en algunos pacientes pueden persistir hasta la vida adulta en forma transitoria, o pasar a ser crónicos. No hay una diferencia fisiopatológica clara entre estos tres trastornos.

Además, dentro de los trastornos por tics, en el DSM-V existen dos clasificaciones más: Otros trastornos por tics especificados, cuando el trastorno por tics causa una afectación significativa a nivel social, ocupacional o en otras áreas de adaptación, pero no cumple los criterios completos de las categorías diagnósticas aceptadas dentro de los trastornos por tics o por otros trastornos del neurodesarrollo, y cuando se especifica la razón concreta del incumplimiento de estos criterios. El diagnóstico se efectuaría expresando ‘otro trastorno de tics especificado’, seguido de la razón especifica (por ejemplo, ‘de inicio posterior a los 18 años’), y trastornos por tics no especificados, cuando no se especifica la razón concreta del incumplimiento de los criterios; incluye aquellos casos en los que no existe una información suficiente para realizar un diagnóstico más específico.

 

2 - BASES NEUROFISIOLÓGICAS Y NEUROANATÓMICAS DE LOS TICS

Juan Francisco Martín Rodríguez1, Ángel Sesar2, Pablo Mir1,3

1.Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología y Neurofisiología Clínica, Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla, Seville, Spain.

2.Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

3.Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), Madrid, Spain.

2.1 INTRODUCCIÓN

El ST en un trastorno de inicio en la infancia caracterizado por la presencia de múltiples tics motores y al menos un tic vocal durante al menos 1 año.26 La expresión de los tics varía desde acciones motoras o vocales breves, recurrentes y no rítmicas (tics simples) a secuencias motoras o vocales complejas (tics complejos).27 Los tics a menudo se asocian con trastornos psiquiátricos como el TOC, el TDAH o la depresión.28 Por lo tanto, la expresión fenotípica del ST es variado ya que puede ir desde simples tics a una asociación más compleja de tics y las mencionadas comorbilidades psiquiátricas.

Los tics son movimientos hipercinéticos que se distinguen de otros movimientos por su variedad en semiología, duración y por su capacidad de modulación a través de mecanismos de control cognitivo. Una característica de los tics es que son movimientos estereotipados y repetitivos que tienden a cambiar de tipo y ubicación anatómica durante largos períodos de tiempo. Aunque los circuitos relacionados con los tics no se conocen completamente, existen evidencias provenientes de estudios de neuroimagen y neurofisiológicos que indican la existencia de alteraciones funcionales y neuroanatómicas en los circuitos motores cortico-basales.

2.2 BASES NEUROANATÓMICAS DEL SÍNDROME DE TOURETTE

2.2.1. Circuitos córtico-subcorticales implicados en el tic

La patogenia de la heterogeneidad clínica del ST resulta aún menos conocida. Los circuitos paralelos de los ganglios de la base, circuitos córtico-estriado-pálido-tálamo-corticales (CEPTC) que unen regiones específicas de la corteza frontal con estructuras subcorticales han proporcionado un marco para comprender las interconexiones neurobiológicas existentes entre el ST y sus múltiples comorbilidades.29,30 De acuerdo con los modelos clásicos de trastornos del movimiento, se postulaba que los ganglios basales influían en el comportamiento al modificar la excitabilidad cortical a través de la interacción entre la vía “directa” [estriado a globo pálido interno (GPi)] y la multisináptica vía "indirecta" [estriado al globo pálido interno (GPi), vía globo pálido externo (GPe) y núcleo subtalámico (NST)31. De acuerdo con este modelo, los trastornos hipercinéticos serían el resultado de una mayor excitabilidad cortical, debido a una reducción del efecto estimulador de la vía directa o un aumento en el efecto inhibitorio indirecto.

            Sin embargo, otros estudios posteriores han demostrado que este modelo no aborda de manera completa la especificidad y complejidad de los tics. Esto ha dado lugar al desarrollo de otras hipótesis que involucran a los ganglios basales en un proceso de selección de acción, esto es, en una facilitación focalizada en los movimientos seleccionados y en una inhibición de patrones motores competitivos.32 Según este modelo, los tics serían reflejos de un aumento de la excitabilidad focal en el estriado, lo cual causaría una inhibición patológica de neuronas en el GPi y, a su vez, una desinhibición de las neuronas corticales.33

            Recientemente, se han propuestos diversos modelos que explican la compleja interacción entre los aspectos motores (tics), los fenómenos sensoriales que los acompañan y las comorbilidades psiquiátricas comunes del ST. Las proyecciones corticales a los ganglios basales presentan una organización funcional y topográfica, lo cual ha llevado a la subdivisión funcional de los circuitos CEPTC en sensitivo-motores, asociativos y límbicos, que estarían implicados, respectivamente, en los aspectos motores, cognitivos y volitivos de la conducta.34 De acuerdo con este modelo de organización de los ganglios basales, se ha sugerido que los tics motores pueden ser el resultado de una alteración funcional en los circuitos premotores y motores, mientras que los trastornos del comportamiento pueden resultado de una disfunción en los circuitos asociativos y límbicos.35,36 Esta hipótesis se encuentra respaldada por varias líneas de evidencia. En modelos de primates, la alteración experimental de los circuitos premotores y sensitivo-motores producen movimientos anormales que se asemejan a los tics motores simples, 37,38 mientras que la alteración de los circuitos asociativos y límbicos dan como resultado, respectivamente, trastornos de la conducta parecidos a los tics complejos y compulsiones.38,39

2.2.2. Cambios estructurales en el Síndrome de Tourette

Se ha mostrado en numerosos estudios la existencia de alteraciones en los circuitos CEPTC, a diferentes niveles, en pacientes con ST (tabla 1). Los hallazgos identificados por estudios volumétricos de resonancia magnética (RM), utilizados para identificar cambios neuroanatómicos (particularmente subcorticales) en el ST, varían ampliamente. En la cohorte más grande hasta la fecha, Peterson y colaboradores,40 identificaron una disminución leve pero consistente en el volumen de los ganglios basales en más de 150 pacientes con ST. Subdividido por edad, el volumen reducido fue más evidente en el núcleo caudado de los niños, mientras que en adultos se evidenció una reducción más generalizada en todas las subdivisiones de los ganglios basales. Este hallazgo se vio respaldado por un estudio de gemelos que mostró que los hermanos más gravemente afectados tenían un caudado derecho más pequeño,41 y un estudio longitudinal que demostró que el volumen caudado en la infancia variaba inversamente con la gravedad del tic en la edad adulta.42 Por el contrario, no se pudieron observar diferencias en el volumen del caudado en los estudios que utilizan criterios de exclusión más estrictos para controlar los factores de confusión, aunque sí se mostró un aumento del volumen del putamen bilateralmente en los varones con ST.43 Este dato también se identificó utilizando una técnica de análisis de imágenes automatizada capaz de evaluar las diferencias en todo el cerebro en lugar de centrarse en áreas específicas seleccionadas (morfometría basada en vóxeles).44 También se ha observado una asimetría del putamen, no asociado a cambio en los volúmenes absolutos, pero los resultados no se han podido replicar y posiblemente estén afectados por el sexo.45,46

Los estudios de imagen con tensor de difusión (ITD) miden el movimiento de las partículas del agua y proporcionan varios índices que pueden reflejar cambios microestructurales cerebrales. Con esta técnica se han mostrado cambios microestructurales en el putamen en comparación con controles sanos.47 Este hallazgo no se replicó en un estudio posterior, aunque se identificó una correlación entre los parámetros de difusión y la gravedad de los tics en pacientes con ST.48

Los estudios neuropatológicos en el ST son escasos, aunque han proporcionado evidencia de alteraciones celulares en los ganglios basales que apoyan los estudios de neuroimagen. En un estudio con tamaño muestral pequeño (tres pacientes TS y cinco controles), Kalanithi y cols.49 encontraron un aumento en el número total de neuronas en el GPi asociado a una disminución en el número y densidad de las neuronas en el GPe y el caudado. La distribución de interneuronas GABAérgicas positivas para parvalbúmina también mostró un marcaje diferencial en pacientes con ST, con un porcentaje mayor de este marcaje en la región del GPi. Este mismo grupo confirmó sus hallazgos en dos pacientes adicionales y además demostró una disminución en las neuronas colinérgicas estriatales.50 Aunque estos resultados están limitados por el tamaño de la muestra y otros factores de confusión potenciales, incluidos los posibles efectos de la terapia farmacológica, se propone que estos hallazgos implican fuertemente las regiones asociativa y sensitivo-motoras de los ganglios basales en la patogénesis de ST.

Apoyando los hallazgos neuropatológicos, otros estudios han observado una implicación de las áreas paralímbicas y de asociación sensoriales en la generación del tic usando RM.51 Asimismo, se han observado cambios estructurales en la corteza frontal, córtex cingulado anterior, ínsula, parietal y temporal, mediante técnicas basadas en vóxel,52 región de interés,53 y mediciones de espesor cortical.54,55 También se han observado cambios estructurales en el estriado, globo pálido,40 y cerebelo,56 siendo éstas analizadas como regiones de interés. Los estudios de análisis basados en vóxeles también muestran cambios en el estriado,57 y mesencéfalo.58 Por último, los estudios que usan imágenes por difusión muestran alteraciones en el tálamo.47

2.2.3. Expresión fenotípica del ST asociada a alteraciones de circuitos corticales-subcorticales

La gravedad de los tics se ha correlacionado con el grosor de la corteza sensitivo-motora y áreas adyacentes frontales y parietales.54,55 Esta medida de gravedad también se ha relacionado con un incremento en el volumen de putamen ventral, usando técnicas basadas en vóxeles,57 así como con la orientación de la difusión talámica.47 Por el contrario, la presencia de comorbilidades psiquiátricas, como el TOC o el TDAH, se correlaciona con la reducción de volumen en el núcleo caudado anterior,40,42 y un aumento del volumen en la amígdala.59 Es interesante notar, el volumen del hipocampo se correlaciona tanto con la gravedad de los tics,57 como con la presencia de TOC y TDAH.59

En general, los resultados previos apoyan la hipótesis de la existencia de circuitos funcionalmente distinguibles involucrados en los tics y las comorbilidades que normalmente acompañan a ST. La detección de tales circuitos ha servido para identificar ciertos subgrupos clínicos, lo que podría tener repercusiones a la hora de la toma de decisiones sobre el abordaje terapéutico en cada caso.

Hay distintas líneas de evidencias que apoyan la hipótesis de que la expresión de distintos fenotipos asociados al ST se debe a alteraciones en circuitos específicos cortico-subcorticales. Por ejemplo, Worbe et al.60 muestran, en un estudio con medidas de espesor cortical, que la presencia de tics simples se asocia con una disminución del grosor cortical en áreas premotoras y sensitivo-motoras, mientras que la presencia de tics complejos se asocia con un adelgazamiento de las áreas premotoras (de mayor tamaño que lo observado para los tics simples), prefrontales y asociativas en corteza parietal. La presencia de comorbilidades se relaciona con alteraciones en regiones distintas a las descritas para los tics. Por ejemplo, la presencia de TOC se asocia a una alteración morfológica en el hipocampo y una reducción del espesor del córtex cingulado. Este estudio no incluyó pacientes con TDAH como comorbilidad al ST. Además, la gravedad de los tics se asoció de manera negativa al grosor cortical en regiones frontales, parietales y temporales, mientras que la gravedad del TOC correlacionó negativamente con el grosor del área cingulada anterior y positivamente con regiones prefrontales.

Tabla 2.1 Principales alteraciones estructurales encontradas en pacientes con ST. 

Estudio

Participantes

Rango de edad de los pacientes (años)

Hallazgos principales

Estudios con medidas de espesor cortical

Worbe et al.60

60 ST (tics simples: 21, tics complejos: 22, tics+TOC: 17) y 30 CS

media 30,3 (todos >18)

Comparación ST vs CS: disminución grosor cortical en regiones motoras y premotoras, prefrontal dorsolateral (I) y áreas ventro-lateral y orbitofrontal lateral (D).

Tics simples se asocian a disminución del grosor en corteza motora primaria (región de mano y cara).

Tics complejos se asocian a disminución del grosor en áreas premotoras y prefrontales y parietales.

TOC se asocia con alteración morfológica del hipocampo y tendencia a una disminución del grosor de córtex del cíngulo anterior.

YGTSS se asocia negativamente con grosor cortical en áreas motoras, premotoras, prefrontal ventro-lateral y regiones adyacentes orbitofrontales.

Y-BOCS muestra tendencia a correlación negativa grosor en córtex cingulado anterior dorsal y ventral (I). Correlación negativa con grosor de áreas premotoras mediales.

Fahim et al.55

34 ST (sin neurolépticos) y 32 CS

10-25

Comparación entre grupos: espesor cortical reducido en áreas sensitivo-motores (I), parietal, órbito-frontal (D) en ST.

Correlación negativa con grosor cortical: YGTSS con corteza órbito-frontal (D) y precentral (I); niños ST > ST niñas; escala Rush con giro postcentral (I); niños ST > niñas ST; Edad con corteza órbito-frontal, con reducción en giro postcentral (I), y espesor cortical reducido en corteza precentral (I) y parietal.

Sowell et al.54

25 ST (TDAH: 4, TOC: 5) y 35 CS

7-18

Comparación entre grupos: reducción del espesor de las áreas sensitivo-motores y parietales. YGTSS inversamente correlacionado con corteza frontal dorsal, parietal (I), frontal medial (I), pre- y post-central y occipital (I).

Medidas volumétricas y de regiones de interés

Tobe et al.56

163 ST (TDAH: 48, TOC: 57, medicación: 52%) y 147 CS

6-60

Volumen reducido en el cerebelo, bilateral en ST debido principalmente a un descenso de SG en el lóbulo posterior y vermis cerebelosa. Gravedad del tic y ejecución en test de tapping correlaciona con la reducción del volumen. Sexo: hombres presentan una reducción mayor del volumen comparado con las mujeres. TOC se asocia con un aumento relativo de estas regiones en proporción a la gravedad de los síntomas TOC. No se asocia al TDAH, ni a la medicación.

Peterson et al.59

154 ST (TDAH: 52, TOC: 58, con medicación: 46%) y 128 CS

6-63

Mayor volumen (giro dentado) y amígdala (núcleo central y región basolateral) en ST. Estas regiones presentan mayores volúmenes en niños que en adultos comparado con controles. La gravedad del tic, TOC y TDAH correlaciona de manera inversa con el volumen en estas regiones, tanto en adultos como en niños.

Lee et al. 61

18 TS (sin medicación), 16 CS

7-14

Mayor volumen en tálamo (I) en ST.

Bloch et al. 42

43 ST (TDAH: 8, TOC: 15, con medicación: 21). Sin CS.

Primera RMN: 9-14; segunda RMN: 16-23

En niños con ST, el volumen estriatal no correlaciona con la gravedad de los tics. En adultos con ST, la disminución del volumen del caudado y putamen (D) predice la gravedad del tic. La disminución del volumen del caudado correlaciona significativamente e inversamente con la gravedad del TOC.

Kates et al. 62

13 ST, 13 TDAH y 13 CS

7-12

En TS, disminución del volumen de la SB profunda frontal. En TDAH, descenso del volumen prefrontal tanto en SG como en SB.

Fredericksen et al.63

11 ST, 14 ST con TDAH, 12 TDAH (todos evaluados tras retirarle 48h la medicación) y 26 CS

7-15

En TS, aumento de SB en la corteza frontal (D). En TDAH, descenso del volumen frontal.

Peterson et al.53

155 ST

(TDAH: 36, TOC: 62, con medicación: 46%) y 131 CS

6-63

Niños con ST: Niños – mayor volumen prefrontal dorsal, parieto-occipital y occipital inferior; menor volumen córtex premotor, orbitofrontal y cingulada subgenual; Niñas – mayor volumen prefrontal dorsal y occipital inferior.

Adultos con ST: Hombres – mayor volumen premotor y parieto-occipital. Mujeres – menor volumen prefrontal dorsal y parieto-occipital. Gravedad de los tics correlaciona con volumen orbito-frontal y parieto-occipital. 

Zimmerman et al. 46

19 ST (TDAH: 8) y 21 CS

7-15

No diferencia en el tamaño de los ganglios basales de los pacientes con ST en comparación con los CS.

Singer et al.45

37 ST (TDAH: 18) y 18 CS

7-16

No diferencia en tamaño de ganglios basales en pacientes con ST. ST con TDAH presentan aumento volumen en núcleo lenticular (D).

Morfometría basada en vóxeles

Muller-Vahl et al.52

19 ST (sin medicación, sin comorbilidades psiquiátricas) y 20 CS

17-60

Disminución SG en el giro cingulado anterior, áreas sensitivo-motoras, caudado (I) y giro postcentral (I). Disminución SB en el giro inferior frontal (D), áreas sensitivo-motoras (I). Gravedad del tic se correlaciona negativamente con estructuras orbitofrontales, giro cingulado (D), corteza parieto-témporo-occipital.

Roessner et al.64

38 ST (sólo tics, sin medicación) y 38 CS

10-15

No diferencias con CS.

Ludolph et al.57

14 ST (con medicación: 4), 15 CS

12,5 de media

Aumento SG en putamen ventral bilateral

Disminución SG en el giro hipocampal izquierdo

YGTSS correlaciona con cambios en SG.

Garraux et al. 58

31 ST (TDAH: 10, TOC: 12, depresión mayor: 6, adicción a sustancias: 6) y 31 CS

17-49

Aumento SG en mesencéfalo (I). No diferencias en ganglios de la base.

Imágenes con tensores de difusión

Govindan et al.65

15 ST (con TDAH y/o TOC, con medicación: 10) y 14 CS

7-17

SB: valor de difusión aumentado en las vías cortico-estriatales, incluyendo la cápsula interna (I) y fascículo subcalloso. SG: aumento difusión en córtex órbito-frontal e insular (I), putamen (I). Gravedad del tic se asocia negativamente con los valores de difusión en cápsula externa (I).

Neuner et al.66

28 ST (TDAH: 3, TOC: 4, con medicación: 15) y 19 CS

18-55

Disminución de la AF e aumento de la difusión radial en el tracto corticoespinal y cápsula interna. Disminución AF en el cuerpo calloso.

Makki et al. 67

18 ST (incluyendo TOC) y 12 CS

7-17

Disminución de la conectividad entre el caudado y la región frontal dorsolateral (I). Gravedad del TOC asociada negativamente con el grado de conectividad del caudado (I) y corteza frontal dorsolateral; asociada positivamente con el giro subcalloso y con el núcleo lenticular.

Thomalla et al.68

15 ST (solo tics, con medicación: 10) y 15 CS

23-45

Aumento de la AF en la SB por debajo del giro post- y precentral, área motora suplementaria (I), parte posterolateral ventral del tálamo (D). Gravedad de los tics se correlaciona inversamente con la AF.

Makki et al.47

23 ST y 35 CS

5-17

Menor volumen caudado (I). Aumento de la difusión axial y difusión media en el putamen, aumento de la difusión radial en el tálamo (D), y una asimetría invertida de la AF en el tálamo. La gravedad del tic se correlaciona positivamente con la difusión radial del tálamo (D).

ST: síndrome de Tourette; CS: controles sanos; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; YGTSS: The Yale Global Tic Severity Scale; SG/B: sustancia gris/blanca; I/D: izquierdo/derecho; AF: anisotropía fraccional; Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scales.

 

2.3 BASES NEUROFUNCIONALES DE LOS TICS

Como se indicó previamente, la hipótesis predominante en los últimos 20 años sobre el origen de los tics postula que ocurren por una desinhibición del estriado.32 De manera más específica, los tics estarían causado por una actividad anormal en las neuronas del estriado, provocando múltiples focos de inhibición en el globo pálido interno en diferentes partes y momentos. Por lo tanto, los movimientos voluntarios estarían facilitados de manera natural, aunque acompañado de una facilitación concomitante de otros patrones motores, dando lugar a movimientos no voluntarios. Si estos focos de activación perdurasen en el tiempo (de semanas a años), esto derivaría en el desarrollo de patrones de movimientos involuntarios estables y estereotipados (tics). No obstante, estudios recientes están poniendo en duda esta hipótesis.

Los estudios del cerebro en estado de reposo han permitido monitorizar los patrones de activación funcional relacionados con la generación de los tics. Estos estudios han identificado una activación significativa 2 segundos antes de la ocurrencia del tic en el área motora suplementaria, en el córtex sensitivo-motor y en la corteza parietal. Estos estudios también identifican una activación putaminal y talámica un segundo antes del tic y durante el tic.69 Estos estudios sugieren una activación cortical previa a la actividad en los ganglios basales (alteración en el control top-down), lo que cuestionaría la “hipótesis de la desinhibición” en la génesis de los tics.32 En apoyo de la hipótesis que postula una alteración en control cortical (top-down) de las vías motoras, un estudio de Wang y cols,70 usando conectividad efectiva (casualidad de Granger), muestra una disminución del control del córtex cingulado anterior sobre el núcleo caudado en pacientes con tics, lo cual se correlacionó con la gravedad de los tics.  Se cree que la conectividad entre estas dos regiones es responsable, principalmente, del control cognitivo efectivo de la conducta motora.71

En apoyo a la hipótesis de la hiperexcitabilidad de los circuitos CEPTC como origen del tic, los estudios con estimulación magnética transcraneal han demostrado de manera consistente una disminución del control inhibitorio de estos circuitos en el ST. Evidencia de ellos es el descenso de las medidas de inhibición intracortical y el acortamiento del periodo de silencio cortical, en presencia de umbrales motores normales.72,73 En un amplio rango de edad, el grado de reducción de la inhibición intracortical parece correlacionarse con la gravedad del tic.74

Los fenómenos de reorganización adaptativa de distintas regiones corticales han ocupado buena parte de los estudios más recientes. Una de las concepciones predominante es la que entiende que en el ST ocurren distintos procesos dinámicos adaptativos que explicarían los cambios fenomenológicos observados especialmente durante la adolescencia y temprana adultez. Reflejo de estos procesos dinámicos podrían ser ciertas características de ocurrencia de los síntomas (wax and wane), la organización somatotópica de ciertos tics, o los procesos subyacentes para su control. Otro ejemplo de ello podría ser las diferencias en las bases estructurales y funcionales existentes entre los tics simples y los complejos. Como se apuntó en el apartado anterior, comparados con los tics simples, los tics complejos se asocian a alteraciones estructurales más extensas en regiones corticales asociativas, especialmente en regiones frontales y parietales.

Los estudios con neuroimagen funcional han mostrado una reducción de la activación del área motora primaria durante tareas de aprendizaje instrumental,75 o tareas de tipo Go-NoGo.76 Esta observación estaría relacionada con una reorganización adaptativa de los circuitos sensorio-motores, posiblemente en respuesta a una sobreactividad basal de estos circuitos generada por la presencia de tics.77 Algunos estudios han proporcionado explicaciones alternativas a estos cambios funcionales, tales como la presencia de alteraciones secundarias a la medicación psicotrópica, a polimorfismos asociados al género, o a cambios neurocompensatorios mantenidos en el tiempo. No obstante, los mecanismos subyacentes a estos cambios son hoy en día ampliamente desconocidos.78,79

Recientemente se ha sugerido que el mecanismo neurobiológico subyacente a la aparición de los tics estaría relacionado con un desarrollo atípico de ciertas regiones cerebrales. En pacientes pediátricos con ST, se han encontrado un patrón anormal de conectividad funcional en los circuitos fronto-parietales relacionados con el control cognitivo adaptativo. Este patrón se ha visto modulado por el grado de maduración en determinadas áreas específicas de estos circuitos.80,81 Patrones similares de conectividad estructural y funcional “inmaduros” en los circuitos cortico-basales se han observado en pacientes adultos,79,82,83 lo que sugiere que una desviación en la maduración cerebral podría ser uno de los factores clave relacionados con la persistencia del tic en la edad adulta.

Numerosos neurotransmisores (dopamina, glutamato, GABA, serotonina, acetilcolina, norepinefrina y opiáceos) están involucrados en la transmisión neuronal en los circuitos CEPTC, y a todos ellos se les ha atribuido un papel fisiopatológico en el origen del tic36. La disfunción dopaminérgica se considera la anormalidad principal en ST basada en la supresión de tics con el uso de antagonistas de la dopamina (antipsicóticos), tal y como se ha observado en distintos estudios de neuroimagen molecular,84-90 análisis del líquido cefalorraquídeo,91 y estudios postmortem.92-95 Se ha postulado que una hiperactividad del transportador de dopamina o una anomalía central conduce a una alteración en la liberación fásica de la dopamina, que a su vez da como resultado un sistema dopaminérgico dependiente de picos hiperreactivos.86,96 Esta hipótesis sobre una alteración del balance tónico-fásico dopaminérgico podría involucrar la corteza o el estriado. Aunque la mayoría de los estudios relacionados con neurotransmisores se han centrado en el estriado, existe abundantes hallazgos que apoyan una disfunción dopaminérgica extraestriatal, provenientes de estudios de tomografía emisión de positrones (PET), que muestran una disminución de receptores corticales y una mayor liberación de dopamina,97 así como anomalías dopaminérgicas corticales identificadas post mortem.94,95

Dado la diversidad fenotípica presente en ST, es muy probable que este trastorno implique una disfunción de más de un sistema de neurotransmisores o alteraciones del segundo mensajero.98 Se ha sugerido un efecto modulador alterado de la serotonina en ST por la combinación de, por un lado, niveles disminuidos del transportador de serotonina y, por otro, una elevación del receptor de serotonina 2ª,86 así como estudios de PET que identifican anomalías del metabolismo del triptófano en regiones corticales y subcorticales.86,99,100 El glutamato también tiene un papel esencial en los circuitos CEPTC y una amplia interacción con los sistemas dopaminérgicos. Hay líneas de evidencia que respaldan un posible papel del sistema glutamatérgico en ST, como son los provenientes de los resultados de estudios genéticos familiares,101-103 y niveles reducidos de glutamato en GPi, GPe y sustancia negra pars reticulata en estudios neuropatológicos.104 La neurotransmisión colinérgica alterada también se ha implicado por el hallazgo postmortem de un número reducido de interneuronas colinérgicas en el estriado de pacientes con ST.105 Aunque existe poca evidencia directa, se ha propuesto que una alteración de las proyecciones GABAérgicas del estriado o un deterioro de la inhibición cortical podría ser causa del ST. Por último, dado que múltiples neurotransmisores interactúan con adenosina 3 ', 5'-monofosfato (AMPc), un defecto post-receptor podría explicar una implicación en múltiples sistemas transmisores. En un pequeño número de muestras cerebrales postmortem, la cantidad de AMPc se encontraba reducida en varias regiones cerebrales.92 Sin embargo, estudios posteriores no mostraron anormalidades en la generación de segundo mensajero fosfatidilinositol.93 En resumen, se requieren más investigaciones para identificar el defecto bioquímico subyacente en este trastorno tan complejo.

2.4 BASES NEUROANATÓMICAS Y FUNCIONALES DE LAS SENSACIONES PREMONITORIAS

            Las sensaciones o urgencias premonitorias han recibido una gran atención en la investigación de las bases neuroanatómicas y neurofisiológicas del ST. Esto se debe al hecho de que la presencia de estas sensaciones podría ser indicativa de aspectos cruciales para la caracterización fenotípica y pronóstico del síndrome, ya que se encuentran estrechamente relacionadas con la gravedad de los tics y la capacidad potencial de su control.106

Las urgencias premonitorias son sensaciones corporales que preceden a los tics. Los tics son considerados respuestas que sirven para reducir la intensidad de estas urgencias107. Las causas de estas sensaciones corporales están aún por determinar. Distintos estudios han señalado, de nuevo, la existencia de alteraciones dentro de los circuitos sensitivo-motores cortico-basales como posibles factores clave en la génesis de estas sensaciones. Algunas áreas señaladas como responsables de las sensaciones premonitorias como el área motora suplementaria,51,108 o la corteza somatosensorial,70,109 coinciden aquellas relacionadas los fenómenos sensoriales asociados al TOC. La estimulación eléctrica de estas regiones provoca sensaciones subjetivas de “necesidad de movimiento”.110

También se han descritos alteraciones de la sustancia blanca asociada a las sensaciones premonitorias. Por ejemplo, existe una correlación negativa entre la ocurrencia de estas sensaciones y la integridad del fascículo longitudinal superior,109 el cual se ocupa de la regulación de la conducta motora, la integración de la atención espacial con la acción, y la integración de la función somatosensorial.111

Estos hallazgos sugieren que en el origen de las sensaciones premonitorias puedan estar involucradas regiones fuera del circuito sensitivo-motor. De hecho, algunos estudios que usan modelos naturales de urgencias motoras, tales como el parpadeo o el picor, muestran actividad neuronal en regiones amplias, que incluyen la ínsula, la corteza prefrontal ventrolateral derecha, el córtex cingulado medial, las cortezas temporo-parietales bilaterales, estriado, y tálamo, asociada a estas conductas.112,113

Una teoría vigente en el campo sugiere que las sensaciones premonitorias se originan en regiones fuera de los circuitos sensitivos-motores. Basándose en los estudios de neuroimagen existentes sobre sensaciones que instan a acciones para aliviarlas, se ha propuesto un modelo que señala a la ínsula anterior como región encargada de la activación de las necesidades de aliviar la sensación, la corteza cingulada anterior participaría en la selección de la conducta adecuada para aliviar la sensación, mientras que la región más medial de la ínsula se encargaría de evaluar si las consecuencias de la acción y la generación del sentimiento de alivio.114 Algunos estudios sobre las urgencias premonitorias en pacientes con ST crónico parecen apoyar a este modelo. Ganos y cols.115 ha mostrado que la presencia de estas urgencias premonitorias está asociadas a una amplificación temporal de la toma de conciencia interoceptiva, probablemente por un aumento en la actividad de la ínsula anterior. En la línea de estos resultados, la región dorsal anterior de la ínsula muestra una elevada conectividad funcional con las regiones fronto-estriatales en pacientes con ST y se correlaciona positivamente con la escala PUTS, la cual mide la gravedad de las sensaciones premonitorias.116

2.5 BASES NEUROANATÓMICAS Y FUNCIONALES DE LA INHIBICIÓN DE LOS TICS

            Una de las características definitoria de los tics es que se pueden reprimir, al menos parcial y temporalmente.117 La capacidad para la inhibición de los tics en ST parece regirse por mecanismos neuro-compensatorios que surgen de manera espontánea durante el desarrollo infantil y adolescente. La falta de estos mecanismos podría ser indicativo de un ST grave y la persistencia de los tics en la etapa adulta.118

            La inhibición de los tics es un proceso activo (voluntario) que se activaría cuando se les pide a los pacientes que repriman los tics. Esto se ha asociado a la capacidad de una toma de consciencia temprana de las acciones voluntarias en pacientes con ST.119 La voluntariedad de estas acciones y la su toma de consciencia es, de hecho, la base de las terapias cognitivo-conductuales para el ST (p. ej. CBIT). No obstante, el control cognitivo sobre los tics puede también darse de manera inconsciente, por ejemplo, cuando los pacientes se encuentran realizando tareas que requieran atención focalizada (p. ej. en la escuela). Otra característica de la inhibición de los tics es que parece ser selectiva más que global; los tics presentan una distribución somatotópica, demostrando ciertas partes del cuerpo ser más propensas a mostrar tics. La capacidad de inhibición de los tics muestra un gradiente similar, siendo más probable la capacidad de inhibición de aquellas zonas del cuerpo donde los tics menos frecuentes.120

Los mecanismos neurales responsables de la inhibición de los tics son poco conocidos. Los estudios existentes hasta la fecha que exploran los circuitos cerebrales relacionados con el control del tic han descrito una sobre-especialización, tanto funcional como anatómica, de ciertas regiones cerebrales tradicionalmente involucradas en la inhibición y control de la conducta. Así, en pacientes con ST no grave se observa una potenciación de la conectividad funcional entre el área motora suplementaria y M1, de manera que disminuye el tic a través del aumento de la inhibición GABAérgica tónica sobre M1.121 Además, esta alteración en la conectividad se relaciona con una mejora en el desempeño en tareas de control conductual. Estos datos sugieren que los pacientes con ST que llegan a controlar el tic desarrollan mecanismos neuronales compensatorios durante el desarrollo del individuo, potenciando áreas cerebrales no incluidas en el CEPTC que actúan sobre el mismo circuito inhibiéndolo. Por otro lado, los mecanismos de neuroplasticidad compensatorios no sólo suponen un incremento de la conectividad funcional entre diferentes áreas, sino que también suponen cambios neuroanatómicos tal y como se ha observado en diversos estudios que muestran un aumento del volumen en la corteza prefrontal,62 la corteza cingulada,122 la amígdala y el hipocampo59. Este fenómeno se ha interpretado como una red de adaptación neural a la presencia de tics, cuyos mecanismos compensatorios ayudarían a suprimir o modular la gravedad de los tic.78

Otra región de la corteza prefrontal, el giro frontal inferior, también se ha involucrado en la inhibición de los tics. Como se mencionó en apartados anteriores, los pacientes con ST muestran una reducción de volumen de sustancia gris en el giro frontal inferior izquierdo comparado con controles.123 La implicación de esta área en el control de los tics también ha recibido apoyo de estudios con resonancia magnética funcional, que muestran un incremento de la actividad durante la inhibición de los tics que correlaciona con la habilidad de los pacientes para suprimir los tics.124 Los pacientes con buenos resultados tras terapia conductual para el control de los tics muestran una disminución significativa de la activación del estriado y del giro frontal inferior pre-tratamiento. Esta disminución se relaciona, a su vez, con los cambios en la gravedad de los tics.125

En resumen, la inhibición de tic es un proceso complejo y poco comprendido que implica, al menos dos sistemas: la actividad de rango amplio en circuitos cortico-estriatales, en combinación con un reordenamiento local (neuroquímicos y microestructurales).

2.6 LIMITACIONES Y RETOS

Las principales conclusiones de los estudios llevados a cabo hasta la fecha sobre las bases estructurales y funcionales del ST presentan limitaciones importantes que han tenerse en cuenta, y que podrían explicar las inconsistencias de algunos resultados. Parte de estas inconsistencias puede deberse a la gran heterogeneidad de las muestras estudiadas. Una gran parte de los estudios incluyen a muestras con un rango amplio de edad, incluso combinando datos provenientes de infantes, adolescentes y adultos. Como se ha podido observar en algunos estudios que controlan el factor edad, esta variable ejerce un papel fundamental en la explicación de algunos hallazgos neuroanatómicos y neurofisiológicos, por lo que se concluye que el ST ha de entenderse como un trastorno del neurodesarrollo que evoluciona con la edad. Por lo tanto, se necesitan más estudios con muestras de edades más restrictivas, de mayor tamaño, e incluso con diseños longitudinales capaces de captar las peculiaridades neuroanatómicas y neurofisiológicas asociadas a distintas etapas del desarrollo del paciente con ST.

            También existen limitaciones importantes asociadas a los estudios en adultos con ST. Según algunos estudios epidemiológicos, en la edad adulta los tics sueles reducirse en un 50% de los casos y desaparecen en un 40% de los pacientes. Esta observación ha llevado al planteamiento de que la persistencia del ST en la edad adulta es un desenlace atípico, lo que complica la interpretación de multitud de estudios en adultos con ST. Sin embargo, la mayoría de estos estudios epidemiológicos se basan en medidas subjetivas, poco fiables. Algunos estudios que combinan medidas subjetivas con registros en vídeos han mostrado que el 90% de los adultos con ST en la infancia presentan tics. Por tanto, no está claro aún si el ST en la etapa adulta representa a los casos más graves, a los pacientes con mayor capacidad de introspección, o simplemente el curso típico del síndrome. Son necesarios, pues, estudios de neuroimagen y neurofisiológicos que comparen adultos con ST activo con adultos que presentaron ST durante la infancia cuyos síntomas remitieron o hayan mejorado significativamente en la etapa adulta. Desconocemos la existencia de estudios que incluyan este diseño hasta la fecha.

            Otra importante limitación en muchos de los estudios revisados en este capítulo es la alta tasa de comorbilidades presente en los pacientes con ST. Se conoce que el TDAH está presente en hasta un 50% de los individuos con ST, y el TOC se da entre un 20% y un 60% de los mismos. Asimismo, se conoce que ambas comorbilidades presentan alteraciones neurobiológicas específicas y solapadas con las descritas en los ST sin comorbilidades. Además, existe otro problema de representatividad de la muestra si se estudia exclusivamente al subgrupo de individuos de ST puros ya que sólo representarían aproximadamente el 10% de todos los casos. Por lo tanto, son necesarios estudios con grandes muestras que incluyan subgrupos (p. ej. ST puro, ST+TDAH, ST+TOC, TDAH puro, TOC puro) de cara a entender la contribución en los hallazgos descritos de cada uno de estos trastornos por separado y combinados.

            Otra posible fuente de confusión puede derivarse de los efectos de la medicación psicoactiva. Muchos de los pacientes incluidos en los estudios citados tomaban este tipo de medicación, bien en el momento del estudio, bien en el pasado, para tratar los tics y las comorbilidades comunes. Los fármacos más comunes son neurolépticos, antidepresivos, y estimulantes, entre otros, que afectan de manera significativa a la estructura y función cerebral. Por lo tanto, la inclusión de pacientes que no hayan tomado estos tratamientos representa la situación ideal de cara a llevar a cabo estos estudios. No obstante, al igual que el caso anterior, esto puede introducir distintos sesgos en el reclutamiento de la muestra, ya que estos pacientes suelen representar a aquellos casos menos graves. Desde un punto de vista práctico, reclutar a pacientes que nunca se han tratado puede ser una tarea ardua, lo cual puede reducir considerablemente los tamaños de las muestras de estudio. Algunos estudios hasta la fecha han intentado controlar por esta variable, bien incluyendo a un subgrupo de pacientes libres de medicación, bien incluyendo la medicación como covariable en los distintos análisis. En este aspecto, el uso de revisiones sistemáticas con metanálisis podrían ayudar a esclarecer el papel de los fármacos psicoactivos en las diferencias estructurales y funcionales señaladas.

            Desde un punto de vista técnico, que afecta fundamentalmente a los estudios con RM, resulta complicado llevar a cabos ciertas adquisiciones en pacientes con excesivos movimientos en la cabeza. Este tipo de movimiento suele provocar artefactos ya que el cerebro cambia de localización en el espacio. Esta susceptibilidad al movimiento en pacientes con ST cuando se someten a este tipo de técnica es especialmente compleja de controlar en niños. Algunos estudios han intentado minimizar este aspecto reclutando a pacientes que no presentaban tics en la cabeza o bien usando complicados algoritmos para la corrección de estos movimientos.

 

3 - TRATAMIENTO DE LOS TICS

Lucía Triguero Cueva1, Adolfo Mínguez Castellanos1,2

1.Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

2.Instituto de Investigación Biosanitaria Ibs.GRANADA, Granada

3.1 INTRODUCCIÓN

Son numerosas las terapias que históricamente se han desarrollado para el tratamiento de los tics en el ST. Sin embargo, las evidencias actuales basadas en ensayos clínicos rigurosos siguen siendo limitadas. La propia naturaleza de la enfermedad, heterogénea y con fluctuaciones temporales, complica la interpretación de los estudios con pequeño tamaño muestral o seguimiento reducido. La coexistencia de trastornos conductuales, con influencia variable en los resultados, supone otro factor de confusión. Tampoco los objetivos terapéuticos y las medidas de respuesta más idóneas han sido ampliamente consensuadas. Estas dificultades condicionan que las recomendaciones de las principales revisiones sistemáticas y Guías de Práctica Clínica (GPC) 126-135 estén en parte basadas en evidencias de menor calidad metodológica, como la opinión de expertos.

Existe consenso en que la educación sanitaria al paciente y sus allegados debe constituir el primer escalón en el abordaje del ST.129,131,133,134 Una información adecuada y el apoyo profesional durante el seguimiento se consideran esenciales en el proceso de adaptación a la enfermedad. Es importante abordar los aspectos psicológicos, desarrollando estrategias que reduzcan la ansiedad y mejoren la tolerancia a la enfermedad a medio-largo plazo. Por si misma, esta medida puede ser suficiente para algunos pacientes, o al menos durante algunos periodos de tiempo.131

            Sin embargo, cuando el ST repercute de forma significativa en la calidad de vida, incluyendo también aspectos funcionales y sociales (adaptación al entorno, rendimiento académico o laboral…), es necesario considerar otras terapias.128,131 Se debe establecer en qué medida la afectación de la calidad de vida está en relación directa con los tics o bien con otros trastornos conductuales o emocionales asociados. Los más prevalentes son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que, en caso de dominar el cuadro clínico, podrían requerir tratamiento en primera instancia.128,134

Para el tratamiento específico de los tics contamos con diferentes opciones, que se expondrán a continuación:

  1. Tratamiento farmacológico.
  2. Tratamiento conductual.
  3. Estimulación magnética transcraneal.
  4. Tratamiento neuroquirúrgico.

Los dos primeros grupos constituyen tratamientos bien establecidos, mientras que los dos últimos se consideran procedimientos aún en investigación.130,133,134 Se debe resaltar que todos ellos son tratamientos sintomáticos, sin evidencia de que modifiquen favorablemente el curso de la enfermedad; por otro lado se asocian, en mayor o menor medida, con inconvenientes y posibles efectos adversos. Debido a ello, se han propuesto criterios para establecer su indicación considerando el balance beneficio-riesgo (Tabla 3.1).128,131

 

Tabla 3.1  Indicación para tratamiento específico de los tics en el ST

Cuando esté presente cualquiera de las siguientes circunstancias en relación directa con los tics:

·      Malestar importante o dolor

·      Problemas emocionales significativos (ansiedad, depresión, baja autoestima…)

·      Interferencia funcional (actividades cotidianas, rendimiento académico o laboral…)

·      Estigma social (aislamiento, acoso…)

 

Es importante informar a los pacientes y familiares de que el objetivo no será eliminar por completo los tics, sino reducirlos lo suficiente para minimizar su impacto negativo en la calidad de vida.128 La historia natural del ST, con fluctuaciones clínicas y tendencia a la mejoría en la etapa adulta, exige que cualquier tratamiento deba ser monitorizado, valorando su continuidad de forma periódica.132

3.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La disregulación del sistema dopaminérgico se considera la principal disfunción neuroquímica en el ST; de hecho, el primer y principal grupo farmacológico empleado en el tratamiento de los tics fue el de los antipsicóticos o neurolépticos, cuyo mecanismo fundamental es el bloqueo de los receptores D2 postsinápticos. No obstante, en la fisiopatología del ST están también implicados otros sistemas como el serotoninérgico, noradrenérgico, glutamatérgico, GABAérgico, colinérgico y opioide, con probables interacciones entre ellos.128

A continuación, se exponen los principales fármacos empleados para el tratamiento específico de los tics. Las conclusiones sobre su eficacia y seguridad se expresan de forma sintética atendiendo fundamentalmente a la evidencia derivada de ensayos clínicos controlados “doble-ciego” con asignación aleatoria, en los que han sido comparados con placebo y/u otros fármacos activos. En la Tabla 2 se presentan las dosis más comúnmente utilizadas; para una información más completa y precisa se recomienda consultar la ficha técnica de cada medicamento.

Tabla 3.2. Principales fármacos utilizados para el tratamiento específico de los tics en el ST

GRUPO

FÁRMACO

DOSIS DE INICIO

DOSIS DE MANTENIMIENTO

EFICACIA (Nivel de evidencia) (1)

PERFIL DE SEGURIDAD (2)

PREFERENCIA (3)

Agentes antipsicóticos

HALOPERIDOL

0.5 mg/día

Niños: 0.5-3 mg/día Adultos: 1-15 mg/día

A

3

3ª línea

PIMOZIDA

0.5-1 mg/día

Niños: 1-4 mg/día Adultos: 1-6 mg/día

A

2

2ª línea

FLUFENAZINA

0.5-1 mg/día

Niños: 0.25-3 mg/día

Adultos: 2.5-10 mg/día

B

2

3ª línea

TIAPRIDA

50-100 mg/día (2mg/Kg/día)

2-10 mg/kg/día

B

1

2ª línea

SULPIRIDA

50-100 mg/día (2mg/Kg/día)

2-10 mg/kg/día

B

1

2ª línea

RISPERIDONA

0.25 mg/día

Niños: 0.25-3 mg/día

Adultos: 0.25-6 mg/día

A

1

1ª línea: especialmente si coexiste TOC

OLANZAPINA

2.5-5.0 mg/día

Niños: 2.5-10 mg/día

Adultos: 2.5-20 mg/día

B

1

2ª línea

QUETIAPINA

50 mg/día

Adultos: 300-450 mg/día

C

1

3ª línea

ZIPRASIDONA

5-10 mg/día

Niños: 5-20 mg/día

Adultos: 10-80 mg/día

B

1

2ª línea

ARIPIPRAZOL

2.5 mg/día

Niños: 2.5-15 mg/día

Adultos: 2.5-30 mg/día

A

1

1ª línea

Agentes adrenérgicos

CLONIDINA

0.025 mg/día

Niños: 0.025-0.3 mg/día

Adultos: 0.1-0.6 mg/día

A

1

1ª línea:

especialmente si coexiste TDAH

GUANFACINA

0.5 mg/día

Niños: 0.5-3 mg/día Adultos: 1-4 mg/día

B

1

2ª línea:

especialmente si coexiste TDAH

ATOMOXETINA

≤ 70 Kg: 0.5 mg/Kg/día

> 70 Kg: 40 mg/día

≤ 70 Kg:1.2 mg/Kg/día

> 70 Kg: 80 mg/día (máx. 100 mg/día)

B

1

2ª línea: exclusivamente si coexiste TDAH

Otros fármacos

TOPIRAMATO

25 mg/día

Niños: 1-9 mg/kg/día

Adultos: 50-200 mg/día

B

2

3ª línea

TETRABENAZINA

12.5 mg/día

Niños 12.5-50 mg/día

Adultos: 12.5-100 mg/día

C

2

3ª línea

CLONAZEPAM

0.25-0.5 mg/día

> 10 años: 3-6 mg/día

C

2

3ª línea

TOXINA BOTULÍNICA

Variable

Variable

C

2

Exclusivamente en determinados tics localizados

 (1) Eficacia (nivel de evidencia): A = basado en al menos 2 ensayos clínicos controlados “doble-ciego” con asignación aleatoria y resultados concordantes; B= basado en 1 ensayo clínico controlado “doble-ciego” con asignación aleatoria, o en 2 o más con resultados discordantes; C= basado en ensayos no controlados y series de casos.

(2) Perfil de seguridad (riesgo de efectos adversos significativos): 1 = riesgo bajo; 2 = riesgo medio; 3 = riesgo elevado.

(3) Preferencia terapéutica orientativa: 1ª línea = nivel de evidencia A y riesgo bajo; 2ª línea = nivel de evidencia A y riesgo medio, o nivel de evidencia B y riesgo bajo; 3ª línea = nivel de evidencia A y riesgo elevado, o nivel de evidencia B y riesgo medio/ elevado, o bien nivel de evidencia C con cualquier perfil de seguridad.

Abreviaturas: ST = síndrome de Tourette; TDAH = trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TOC= trastorno obsesivo-compulsivo.

3.2.1. Agentes antipsicóticos.

Su eficacia en el tratamiento de los tics fue establecida hace más de 40 años y está relacionada con el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel estriatal. Sus efectos adversos (más frecuentes con los denominados “típicos”), incluyen principalmente: sedación, aumento de peso, prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), trastornos metabólicos (aumento de glucosa, lípidos, prolactina) y aparición de otros trastornos del movimiento (parkinsonismo, temblor, acatisia, distonía, discinesias tardías).136 Se debe contemplar asimismo el riesgo de síndrome neuroléptico maligno. Su uso requiere por tanto monitorización clínica, incluyendo control del peso, analítica y ECG.128,132

3.2.1.1. Antipsicóticos de primera generación (“típicos”).
  • Haloperidol. Fue el primer tratamiento (y el único en España) con indicación aprobada para el ST. Aunque su eficacia a corto plazo ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados, asocia frecuentes efectos adversos, por lo que su uso actual se limita a casos graves en los que no han sido útiles otros tratamientos con mejor perfil.128,132,136
  • Pimozida. Varios ensayos clínicos controlados confirman su eficacia, que no difiere en gran medida de la de haloperidol, aunque con menor frecuencia de efectos adversos.128,132,136
  • Flufenazina. También ha sido muy utilizada para el tratamiento de los tics, principalmente en EEUU. Un ensayo clínico controlado mostró una eficacia similar a haloperidol, con menor frecuencia de efectos adversos.128,132,136

    

3.2.1.2. Benzamidas.
  • Tiaprida y sulpirida. Bloqueantes D2 con especial selectividad sobre el sistema límbico. Aunque son antipsicóticos de primera generación, estarían en realidad más cercanos a los denominados “atípicos” en cuanto a su mejor perfil de efectos adversos. Estudios controlados con uno y otro fármaco han demostrado eficacia sobre los tics128,136. Sus principales efectos adversos son sedación, hiperprolactinemia y aumento de peso136. No están disponibles en determinados países, como EEUU y Canadá; sin embargo, en Alemania han sido considerados de primera línea128.
3.2.1.3. Antipsicóticos de segunda generación (“atípicos”).

Ejercen en general un menor grado de bloqueo dopaminérgico, pero mayor serotoninérgico, así como también bloquean receptores de noradrenalina (α1) e histamina (H1). En cuanto a efectos adversos, la principal diferencia respecto a los “típicos” es su menor incidencia de trastornos del movimiento e hiperprolactinemia. No están libres, sin embargo, de cualquiera de los efectos adversos mencionados para el grupo de los antipsicóticos, especialmente a altas dosis, y pueden asociar otros adicionales (hipotensión ortostática, taquicardia, síntomas anticolinérgicos, etc).136

  • Risperidona. Es el fármaco de este grupo mejor estudiado para el tratamiento del ST. Varios ensayos clínicos controlados avalan su eficacia a corto plazo sobre los tics, que sería similar o algo superior a pimozida y similar a clonidina.128,132,134 Sin embargo, el beneficio global es claramente superior en pacientes que asocian TOC o conductas agresivas, dada su eficacia adicional sobre estas condiciones comórbidas.128 Respecto a sus efectos adversos, destacar especialmente la mayor frecuencia de hiperprolactinemia respecto a otros fármacos de su grupo.136,137
  • Olanzapina. Ha demostrado eficacia en el control de los tics superior a pimozida, con mejor perfil de efectos adversos.128,132,134,136 Asocia mayor frecuencia de aumento de peso que otros fármacos de su grupo.136
  • Quetiapina. Su eficacia sobre los tics deriva de estudios abiertos; no obstante destaca su buen perfil de seguridad, con menor incidencia de trastornos del movimiento e hiperprolactinemia.128,132,136
  • Ziprasidona. Un estudio controlado ha mostrado eficacia frente a placebo en niños y adolescentes; parece tener menor incidencia de aumento de peso respecto a otros fármacos de su grupo.128,132,134,136
  • Aripiprazol. Al contrario que otros antipsicóticos atípicos, actúa como agonista parcial D2 y 5TH1A, así como antagonista 5HT2A. Dos ensayos recientes en niños y adolescentes, con amplio tamaño muestral, han confirmado su eficacia frente a placebo, con buen perfil de seguridad.138,139 Sus efectos secundarios más frecuentes fueron sedación, somnolencia y fatiga.139

3.2.2. Agentes adrenérgicos.

3.2.2.1 Agonistas adrenérgicos α-2.
  • Clonidina. Se trata de un fármaco eficaz para el TDAH, que también ha sido utilizado desde antiguo en el ST, más en Norteamérica que en Europa. Respecto al control de los tics, los ensayos clínicos controlados han mostrado resultados variables, aunque los más recientes y con mayor tamaño muestral confirman su eficacia en niños y adolescentes.128,132,134 La reducción de los tics fue, en un estudio, similar a risperidona.140 Sus efectos adversos más comunes son sedación al inicio, boca seca, cefalea, irritabilidad e insomnio; también puede inducir hipotensión ortostática y bradicardia.136 Se recomienda monitorizar la tensión arterial y el pulso; algunas GPC aconsejan también controles mediante ECG.128 Su indicación oficial en España se limita al tratamiento de la hipertensión arterial.
  • Guanfacina. Se considera una alternativa a clonidina con menos efectos adversos, aunque los resultados de los estudios controlados respecto al control de los tics han sido contradictorios.128,132,134 Su indicación oficial en España es el TDAH.
3.2.2.2. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina.
  • Atomoxetina. Ha demostrado eficacia para el TDAH en niños y está aprobado en España con esta indicación. En un estudio controlado también fue eficaz sobre los tics, si bien se trataba en su mayoría de niños o adolescentes con tics leves-moderados.141 No obstante, también se han descrito pacientes con exacerbación o recurrencia de los tics durante el tratamiento con atomoxetina.128 Sus efectos adversos más comunes son náuseas, pérdida de apetito y peso, y aumento de la frecuencia cardiaca.128

3.2.3. Otros fármacos.

  • Topiramato. Anticomicial de amplio espectro con actividad GABAérgica y bloqueador de receptores AMPA/kainato. Un pequeño ensayo clínico controlado, que incluyó tanto niños como adultos, mostró beneficio significativo sobre los tics.142 Como efectos adversos es necesario considerar, entre otros, la posible aparición de trastornos cognitivos o anímicos, pérdida de peso, glaucoma o nefrolitiasis.132
  • Tetrabenazina. Inhibidor del transportador vesicular de monoaminas tipo 2 (VMAT2) que reduce la dopamina y serotonina presinápticas y bloquea los receptores postsinápticos de dopamina. Existe amplia experiencia de uso en distintas hipercinesias, incluido los tics, si bien faltan estudios controlados.128,132,143 Sus principales efectos adversos son sedación, náuseas, insomnio, depresión, parkinsonismo y acatisia. Los VMAT2 de segunda generación (deutetrabenazina, valbenazina) podrían presentar un mejor perfil de efectos adversos.136,143
  • Clonazepam. Benzodiacepina que actúa principalmente como agonista GABAérgico. Se ha venido utilizando desde hace años en el ST, aunque faltan estudios controlados. En estudios “simple-ciego” se ha objetivado igual o mayor eficacia que clonidina o haloperidol.128 Sus efectos adversos más comunes son sedación y dificultades cognitivas.136
  • Toxina botulínica. Las inyecciones intramusculares de toxina botulínica se han utilizado en el tratamiento de determinados tics motores simples muy localizados (por ejemplo, en la cara o el cuello), al inducir debilidad temporal de los músculos implicados.128,132 También se ha probado en tics vocales, incluso en la coprolalia. Además de distintos estudios abiertos, se ha llevado a cabo un pequeño estudio cruzado controlado con placebo que demuestra una reducción significativa en la frecuencia del tic tratado, aunque sin acompañarse de beneficio global subjetivo.144 Una reciente revisión de la Colaboración Cochrane concluye que no hay suficiente evidencia para establecer su indicación en el ST.145
  • Otros fármacos con evidencia negativa o insuficiente. Además de los fármacos mencionados, se han ensayado numerosos principios activos en el ST, algunos de ellos con resultados prometedores en estudios abiertos y pequeños estudios controlados. No obstante, la evidencia actual ha resultado ser negativa para algunos (levetiracetam) o bien se considera insuficiente para otros (metoclopramida, baclofeno, nicotina, tetrahidrocannabinol, naloxona, etc.).128,132

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: CONCLUSIONES

Una vez decidido el inicio de un tratamiento farmacológico para los tics, es necesario establecer un orden de preferencia terapéutica. Para ello deben tenerse en cuenta las características individuales, fundamentalmente la edad y comorbilidad. En general se consideran como de primera elección los antipsicóticos risperidona y aripiprazol, así como, especialmente en niños o adolescentes con TDAH, los agonistas adrenérgicos α-2.128,132,134,135 Existen, sin embargo, ciertas discrepancias en las principales GPC, de tal forma que la Guía Europea da un mayor peso a los antipsicóticos (incluyendo también tiaprida y sulpirida),128 y la Guía Canadiense a los agonistas adrenérgicos α-2.132

En la tabla 2 se expone una propuesta de preferencia terapéutica basada en la combinación entre eficacia demostrada y perfil de seguridad. Según esta clasificación orientativa serían fármacos de primera línea: risperidona (especialmente si coexiste TOC), aripiprazol y clonidina (especialmente si coexiste TDAH); de segunda línea: pimozida, tiaprida, sulpirida, olanzapina, ziprasidona, guanfacina y atomoxetina (estos dos últimos si coexiste TDAH); y de tercera línea: haloperidol, flufenazina, quetiapina, topiramato, tetrabenazina y clonazepam. La toxina botulínica solo es planteable, como terapia única o añadida, para el tratamiento de determinados tics localizados. Es necesario señalar que la prescripción de todos los fármacos mencionados para el ST, a excepción de haloperidol, está sujeta en España a las condiciones establecidas para su uso “fuera de ficha técnica” (“off-label”).

Una vez seleccionado el primer fármaco a probar, se deben seguir las pautas habituales para cualquier tratamiento sintomático: ascenso escalonado, mantenimiento de la dosis mínima efectiva y seguimiento periódico, para monitorizar posibles efectos adversos y evaluar la necesidad de continuación128. En este sentido es común plantear en determinados momentos una reducción progresiva de la dosis.132 Existen escasas evidencias sobre la combinación de fármacos. Si un fármaco no ha sido efectivo tras varias semanas o pocos meses, lo habitual es retirarlo y seguir probando otros en monoterapia de forma consecutiva. Es posible en ocasiones encontrar un tratamiento efectivo tras varios intentos fallidos146.

3.3  TRATAMIENTO CONDUCTUAL

Desde hace décadas se han venido desarrollando diversas técnicas cognitivo-conductuales para el tratamiento de los tics, que han sido evaluadas tanto de forma individual, como combinadas en protocolos de intervención estandarizados.129,133-135

Las técnicas básicas de modificación de conducta más estudiadas son:

  • Reversión del hábito: entrenamiento para contrarrestar el impulso que lleva a realizar el tic con una acción voluntaria que lo evite.
  • Exposición con prevención de respuesta: entrenamiento para tolerar el impulso e inhibir el tic.

Entre los protocolos estandarizados más conocidos se encuentran la denominada  “Intervención Conductual Exhaustiva para el Tratamiento de los Tics” (basada fundamentalmente en técnicas de reversión del hábito),147 y el “Manual Escandinavo” de reciente desarrollo (que incluye tanto técnicas de reversión del hábito como de exposición con prevención de respuesta).148

Se han llevado a cabo diversos estudios controlados para evaluar estas terapias en niños/adolescentes y adultos, con o sin medicación concomitante.147-151 Se aplican generalmente en sesiones individuales de 1-2 horas de duración, con frecuencia semanal, hasta completar en torno a 10 semanas. Las técnicas de reversión de hábito,147,149,151 al igual que las de exposición con prevención de respuesta,150 han demostrado eficacia para reducir la frecuencia e intensidad de los tics, tanto motores como vocales, que puede mantenerse durante al menos 10 meses tras completar un ciclo de sesiones.149 Como alternativa a las sesiones individuales, el Manual Escandinavo ha demostrado ser igualmente efectivo aplicado en sesiones grupales.148

La característica fundamental de estas terapias es su dependencia de profesionales altamente especializados, lo que limita su accesibilidad general. Por otro lado, requieren un alto grado de motivación y colaboración activa, por lo que no son adecuadas para determinados pacientes, como niños pequeños, o que asocien TDAH, dificultades de aprendizaje u otras comorbilidades133. En cualquier caso el paciente debe comprender y aceptar el tratamiento, cuyo beneficio dependerá en gran parte de su implicación personal y podrá ser más lento que el obtenido con fármacos.129,133

Las GPC recomiendan plantear las técnicas conductuales mencionadas como de primera línea, especialmente en niños mayores, adolescentes y adultos, siempre que tengan acceso y acepten esta opción.129,133-135 Tras 10 semanas de tratamiento, si la respuesta ha sido parcial, podría plantearse otro ciclo de 10 semanas.129 Si la respuesta fuera claramente insatisfactoria se recomienda probar un protocolo conductual diferente, o bien iniciar tratamiento farmacológico (manteniendo o no la terapia conductual)129. En los casos más graves se considera preferible comenzar pronto con tratamiento farmacológico, considerando entonces la terapia conductual como posible coadyuvante.129

3.4  ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL

Ya en el campo de las terapias experimentales, se podría destacar especialmente este procedimiento no invasivo que emplea campos magnéticos extracraneales para modular la actividad eléctrica cortical. En el estudio de la fisiopatología del ST, distintos trabajos con esta técnica apoyan la existencia de una reducción del control inhibitorio sobre el córtex cerebral, que conduce a una hiperexcitabilidad cortical secundaria.152. Su aplicabilidad terapéutica se basa por tanto en la posibilidad de corregir, al menos temporalmente, esta disfunción cortical.

Se han publicado diversos estudios abiertos, tanto en niños como adultos, con resultados prometedores, sobre todo cuando se aplica sobre el área motora suplementaria frente a otras áreas, como el córtex motor o premotor.152. En estos estudios, obtuvieron mayor beneficio los pacientes más jóvenes y con comorbilidades asociadas (TDAH y/o TOC). Sin embargo, varios estudios controlados en pacientes adultos, incluido un ensayo “doble-ciego” con 20 pacientes asignados aleatoriamente a estimulación real o simulada (15 sesiones de 30 minutos sobre el área motora suplementaria a lo largo de 3 semanas),153 no han demostrado mejoría estadísticamente significativa sobre los tics. En cualquier caso, puesto que no se han detectado efectos secundarios significativos, al menos a corto plazo, se precisan nuevos estudios que investiguen más extensamente su potencialidad.133,134,152

 

4 - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SÍNDROME DE TOURETTE

Beatriz De la Casa Fages; Francisco Grandas

Unidad de Trastornos del Movimiento-CSUR. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

4.1 INTRODUCCIÓN

Aunque la estimulación cerebral profunda (ECP) no está aprobada como tratamiento para el ST ni por la EMA ni la FDA, múltiples series de casos, registros internacionales y algunos ensayos clínicos han mostrado su eficacia en casos seleccionados refractarios al tratamiento médico.

En este capítulo realizamos una revisión bibliográfica sobre la terapia con ECP en ST, evidencia científica actual, perfil de paciente candidato, dianas terapéuticas y resultados.

4.1 MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica usando los términos “Tourette syndrome OR Tourette’s syndrome OR Gilles de la Tourette syndrome AND deep brain stimulation” en Pubmed. Se limitó la búsqueda a trabajos en inglés  publicados en los últimos 10 años, seleccionando ensayos clínicos, series de casos y revisiones. Además se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas de la base Cochrane usando los mismos términos, sin encontrar resultados. En el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social encontramos dentro de los informes de evaluación de tecnologías sanitarias un resultado.154 No encontramos evidencia respecto a ECP en ST en las guías NICE pero sí en una guía europea.130  Se encontraron 103 artículos con estos criterios de búsqueda. La mayoría de los trabajos son series de casos no controlados, con un reducido número de pacientes tratados (casos aislados o menos de 5 pacientes).  Se identificaron 8 ensayos clínicos,155-161  un estudio de cohorte internacional prospectivo,162 una revisión sistemática y meta-análisis,163 una revisión y actualización de la guía de la TSA (Tourette Syndrome Association) para la selección y evaluación de pacientes con ST para ECP,164 y el apartado IV (ECP) de la última guía europea para ST y otros trastornos con tics.130

4.2. PACIENTES TRATADOS

El primer caso de ST intervenido con ECP fue publicado en 1999, cuya diana fue el núcleo ventral intermedio (Vim) talámico.165 Desde entonces, aunque sigue siendo un número reducido de pacientes, en una revisión sistemática de 2016,163 se reportaron 156 pacientes con ECP para ST y el recientemente publicado Registro Internacional de ST y ECP,162 incluyó 185 pacientes entre enero de 2012 y diciembre de 2016.

4.3 MECANISMO DE ACCIÓN

Aunque a día de hoy el mecanismo de acción de la ECP no está claramente dilucidado, la disfunción de los circuitos córtico-estriato-pálido-tálamo-corticales que subyace como uno de los mecanismos fisiopatológicos en el ST es la base del potencial terapéutico de la ECP en dicha enfermedad,79 al modular la actividad anómala en dichos circuitos. Se ha demostrado, mediante resonancia funcional intraoperatoria, una modulación global del circuito mediante ECP talámica, incluyendo redes límbicas, motoras y frontoestriatales.166

4.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN

Para indicar ECP a un paciente con ST inicialmente habrá que confirmar el diagnóstico en base a los criterios diagnósticos del DSM-V,167 por un médico experto en ST y con amplia experiencia clínica. El paciente deberá presentar tics severos (tanto vocales como motores) refractarios a diferentes líneas de tratamiento farmacológico y terapia conductual, siendo los tics la mayor causa de discapacidad. Según las recomendaciones de la TSA en 2015 (Tabla 1),164 la cirugía debería ser ofrecida en centros con amplia experiencia en ECP tras una evaluación exhaustiva del paciente por equipos multidisciplinares incluyendo la comorbilidad psiquiátrica del paciente.

A pesar de las consideraciones éticas que puede conllevar realizar una cirugía para un síndrome que potencialmente puede resolverse en la edad adulta en la mayoría de los pacientes18, también hay pacientes en edad pediátrica intervenidos en las series publicadas, ya que la edad no es criterio de exclusión. De hecho, en la revisión reciente de Smeets et al.,168 se encontraron 33 pacientes operados con menos de 25 años. En pacientes pediátricos la evaluación de la indicación debería ser aún más minuciosa y habría que considerar involucrar al comité ético de la institución correspondiente en la toma de decisión.

 

TABLA 4.1  Criterios de selección de pacientes con síndrome de Tourette candidatos a Estimulación Cerebral Profunda. 

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de ST DSM-V por experto clínico. No hay límite de edad

* Cuando sean menores de 18 la decisión será tomada con el comité ético local correspondiente

SEVERIDAD DE TICS

Tics severos con impacto funcional

Documentados con evaluación video estandarizada

Los tics tienen que ser el motivo principal de discapacidad

YGTSS > 35/50

 COMORBILIDAD NEUROPSIQUIÁTRICA

(TOC, ansiedad, depresión, TDAH)

Deberán ser tratadas y evaluados formalmente con escalas validadas

FRACASO DE TERAPIA CONVENCIONAL

-Haber probado al menos 3 líneas de tratamiento:

a)     Alfa-agonistas adrenérgicos (clonidina)

b)    2 antipsicóticos (típicos y atípicos)

c)     al menos otros fármaco de otro mecanismo de acción (clonazepam, tetrabenazina)

-Haber ofrecido terapia cognitivo-conductual

COMORBILIDAD MÉDICA, FACTORES PSICOSOCIALES

Estable en los 6 meses previo a cirugía

Buen apoyo social

Cuidador disponible para acompañar al paciente para visitas frecuentes

Descartar y evaluar presencia de tics psicogénicos, síntomas facticios o trastornos de personalidad

No consumo actual o reciente de substancias de abuso

No lesión/alteración estructural en RMN cerebral

No procesos médicos o psiquiátricos concomitantes que aumenten el riesgo del procedimiento o interfieran en el postoperatorio

IDEACIÓN SUICIDA/HOMICIDA

Confirmar que no están presentes al menos en 6 meses

Adaptado de Schrock et al, 2015.164

 

4.5 DIANAS QUIRÚRGICAS

Hasta ocho dianas se han utilizado en ECP en el ST. Las dianas más frecuentes fueron: región medial del tálamo (núcleo ventral intermedio; núcleo centromediano-complejo parafascicular) y globo pálido interno (región anteromedial o límbica y región posteroventral). También se han descrito algunos casos intervenidos en globo pálido externo, núcleo subtalámico ( el paciente padecía tics y enfermedad de Parkinson), la región del brazo anterior de cápsula interna/núcleo accumbens y campos de Forel (región H1 de Forel).169

La diana más empleada según la revisión y meta-análisis de 2016 es el tálamo (78 pacientes), seguida por GPi anteromedial (44 pacientes) y GPi posterolateral (20 pacientes). Estos datos coinciden con los del Registro Internacional:  tálamo (94 pacientes), GPi anterior (50 pacientes), GPi posterior (34 pacientes), brazo anterior de cápsula interna-núcleo accumbens (8 pacientes).

Veinte pacientes fueron intervenidos en más de una diana (18 pacientes en 2 dianas, 2 pacientes con tres dianas quirúrgicas). En la mayoría de los casos la diana adicional fue empleada por escasa mejoría terapéutica con la inicial.

En la mayoría de los pacientes publicados se ha empleado una estimulación bilateral. En el Registro Internacional de pacientes con ST y ECP,162 sólo 3 pacientes presentaban estimulación unilateral.

Existen escasos estudios controlados que comparen la eficacia entre diferentes dianas quirúrgicas para ST. Houeto et al,  publicaron el primer caso dentro de un estudio prospectivo doble ciego randomizado comparativo para evaluar la eficacia de estimulación de región centromediana-complejo parafascicular del tálamo, parte interna del GPi o ambas,155 mediante la implantación de 4 electrodos. La ECP de ambos núcleos de forma aislada o combinada mejoró la frecuencia y severidad de los tics, incluyendo las conductas autolesivas, en un 70% sin diferencias entre las dianas y sin un efecto sinérgico cuando se estimulaban conjuntamente. El mismo grupo publicó posteriormente la evolución de dicha paciente y dos más, confirmándose la mejoría importante de los tics evaluados mediante la escala  YGTSS,170 con estimulación palidal (reducción de la severidad de los tics en un 65%, 96%, y 74% en cada paciente respectivamente). Con la estimulación en  núcleo centromediano-complejo parafascicular talámico la reducción fue del 64%, 30%, y 40%; la combinación de estimulación palidal y talámica no indujo una reducción adicional de los tics, mientras que la estimulación placebo produjo una reemergencia de los tics.159

Martinez et al.,171 evaluaron en un estudio abierto la eficacia de la ECP  anteromedial en 2 pacientes con ST respecto a región posteromedial del GPi.  Un quinto paciente fue intervenido inicialmente en región posterior de GPi y posteriormente en región anteromedial. La intensidad de los tics fue evaluada pre y postcirugía mediante filmación según el protocolo modificado de Rush,172  y la YGTSS. Se observó una mayor reducción de los tics con ECP de la región anterior de GPi.

En un estudio realizado en 15 pacientes se correlacionó el volumen tisular activado en el GPi con la respuesta clínica a la ECP.173  Se observó que la zona que predecía una mejor respuesta en tics motores, vocales y puntuación en YGTSS era la zona límbica ventral del GPi, específicamente en lámina medular medial o interna del pálido al nivel de la unión de la comisura anterior y posterior. 

4.6 PARÁMETROS DE ESTIMULACIÓN

La mayoría de los casos publicados presentan una gran variabilidad en los parámetros de estimulación, con configuraciones monopolares, bipolares o doble monopolares, una amplitud entre 1.3 y 7.3 V (no hay casos descritos con corriente continua);  frecuencias entre 20 y 210Hz y ancho de pulso entre 60 y 210μs,163,171 En el meta-análisis no se encontró diferencias significativas entre los parámetros de estimulación y el resultado clínico. Por el contrario, se encontró diferencias entre las amplitudes empleadas según la diana, siendo significativamente mayores en la región de brazo anterior de cápsula interna/núcleo accumbens y GPi región anteromedial respecto al tálamo.

En base a los resultados de los estudios prospectivos, la optimización de los parámetros de estimulación en ST puede durar meses, aspecto que deberá ser tenido en cuenta en el diseño de futuros ensayos.174 

Puesto que el ST tiene una manifestación paroxística, con episodios intermitentes de tics motores o vocales, además del componente psiquiátrico, se está investigando la opción de que en lugar  de utilizar una estimulación continua con parámetros programados previamente (neuroestimuladores actualmente comercializados),  se utilice una ECP adaptativa conocida también como sensible o “closed loop”, en la cual la estimulación se active en respuesta a los tics o las señales neurobiológicas que lo preceden, ya sean eléctricas o neuroquímicas..175  Recientemente se ha publicado el primer paciente con ST tratado con estimulación sensible,176 obteniendo una mejoría de los tics del 63,3 % (MRTRS) y 48% (YGTSS)  al cabo de un año postcirugía, respuesta  comparable a la estimulación crónica convencional con la ventaja del ahorro de batería. Marceglia et al,177 han publicado una serie de 7 pacientes con ST donde la ECP adaptativa a nivel talámico se basa en cambios de potenciales de campo locales, con resultados prometedores.

4.7 RESULTADOS DE EFICACIA

La mayoría de los estudios publicados de ECP en ST utilizan como medidas de eficacia la escala de tics de Yale (YGTSS), 170 y en segundo lugar la escala modificada mediante videofilmación de Rush (Modified Rush video-based rating scale).172 En este apartado solo se consideran los ensayos clínicos, meta-análisis y el registro prospectivo de pacientes.

4.7.1 Ensayos clínicos doble-ciego aleatorizados

4.7.1.1 ECP talámica

Maciunas et al,157 evaluaron a 5 pacientes con estimulación unilateral izquierda y derecha, bilateral y off estimulación durante 1 semana y posteriormente 3 meses en fase abierta. La estimulación bilateral ciega produjo una mejoría de los tics motores del 53% y fónicos del 70%. En fase abierta la reducción de los tics motores fue del 40% y los fónicos aumentaron un 71%.

Ackermans et al,161  estudiaron  6 pacientes de manera ciega con estimulación encendida o apagada durante 6 meses postcirugía (aleatoriamente 3 meses encendida y 3 meses apagada, estudio cruzado)  seguido de 6 meses de estimulación en fase abierta. Solo 2 pacientes completaron la evaluación ciega. En la fase ciega la estimulación produjo una mejoría del 37% en la YGTSS comparado con off-estimulación, mientras que en la fase abierta esa mejoría aumentó a un 49%. 

4.7.1.2. Estimulación del globo pálido interno

Kefalopoulou et al,156 evaluaron la eficacia de la estimulación de GPi anteromedial en 15 pacientes. Los resultados fueron bastante modestos, encontrando un beneficio escaso en la reducción de los tics en la fase ciega: mejoría media en la YGTSS de 12.4 puntos (95% CI 0.1–24.7, p=0.048), equivalente a una mejoría del 15.3%.

Welter et al,160 estudiaron 19 pacientes con ST tratados con ECP del GPi anterior. La evaluación doble ciego a 3 meses postcirugía no mostró   disminución de la severidad de los tics, pero a 6 meses, en la fase abierta, sí se encontró mejoría significativa de los tics y una tendencia a la mejoría en las actividades de la vida diaria a los 11 meses post-cirugía.

Otro estudio evaluó 5 pacientes con estimulación de 2 dianas: GPi y tálamo centromediano bilateral.178 El objetivo principal de este estudio fue evaluar el efecto de la ECP en la perfusión cerebral mediante SPECT marcado con TC99. En este trabajo no se encontraron diferencias significativas entre ECP talámica, ECP del GPi y placebo.

4.7.2 Estudios no controlados

En el meta-análisis de 2016,163 se analizaron trabajos publicados entre 1999 y Marzo de 2015, resultando en 57 estudios y 156 pacientes. Se observó una reducción media del 53% en la YGTSS. No se encontraron diferencias entre las diversas dianas utilizadas (tálamo, región posteroventrolateral y anteromedial del GPi, brazo anterior de cápsula interna y núcleo accumbens). Se detectó una correlación negativa entre mayor puntuación en la YGTSS y mejoría tras estimulación talámica.

Los datos publicados recientemente del Registro Internacional de pacientes con ST y ECP sobre 171 pacientes evaluados, mostró una mejoría en la  puntuación medial global de la YGTSS de 75.01 precirugía a 41.19  el primer año postcirugía (p < .001) (54,5 %). La subescala de tics motores mejoró de 21.00 a 12.91  (p< .001) (38.5) y los tics fónicos de 16.82  a 9.63  (p < .001) (42.7%) también en el primer año postcirugía. Se encontraron diferencias en la respuesta clínica entre las dianas quirúrgicas: GPi anterior obtuvo una mayor mejoría que tálamo y éste fue superior a GPi posterior.

4.8 EFECTOS ADVERSOS

En el Registro Internacional la tasa global de efectos adversos en relación con la estimulación fue del 35.4%, hemorragias intracraneales (1.3%), infección en (3.2%), retirada de electrodos (0.6%). Los efectos adversos más frecuentes inducidos por la estimulación fueron disartria (6.3%) y parestesias (8.2).

La tasa de infecciones en pacientes con ST según diferentes trabajos es superior a la de pacientes con otros trastornos del movimiento que se someten a cirugía de ECP. Esta proporción es del 13-20% tanto para estimulación talámica como palidal, mientras que la ECP del GPi para distonia o enfermedad de Parkinson está entre el 1-15% .179 Esta mayor tasa de infecciones puede estar relacionada con comportamientos de toqueteo de los pacientes con ST o con un déficit inmunológico asociado a este síndrome.180

No hay consenso sobre si los pacientes pediátricos tienen mayor riesgo que los adultos.

4.9 CONCLUSIÓN 

Los escasos ensayos clínicos realizados con ECP en el ST se han llevado a cabo en un número reducido de casos y la evaluación postoperatoria a corto plazo no han mostrado resultados concluyentes.

Sin embargo, el meta-análisis de estudios abiertos y sobre todo el registro prospectivo de un número importante de pacientes seguidos a medio largo plazo indica que algunos pacientes con ST refractario al tratamiento farmacológico pueden mejorar con ECP (Grado de Recomendación C).

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MATERIAL SUPLEMENTARIO

Página web del Registro Internacional de Síndrome de Tourette y Estimulación Cerebral Profunda:

https: //tourettedeepbrainstimulationregistry.ese.ufhealth.org/

 

 

Capítulo 1: Definición del síndrome de Tourette y diagnóstico diferencial.    INDICE   Capítulo 3: Trastornos afectivos y cognitivos en el síndrome de Tourette del adulto.
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Coordinadora del Capítulo:

Àngels Bayés. UParkinson, Centro Médico Teknon, Barcelona.

 

Autores: Mª José Martí Domenech1; Araceli Alonso Cánovas2; Lydia López Manzanares3; Saúl Martínez-Horta4; Àngels Bayés Rusiñol5

1Unitat de Parkinson i Trastorns del Moviment. Servei Neurologia. Hospital Clínic de Barcelona.

2Servicio de Neurología, Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

3Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

4Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB-Sant Pau). Centro de Investigación Biomédica en Red – Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED). European Huntington’s Disease Network (EHDN); "Grup de Treball en Neuropsicologia dels Trastorns del Movimient del Col·legi Oficial de Psicolegs de Catalunya".

5UParkinson, Centro Médico Teknon, Barcelona

Correspondencia: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Indice:

  1. Depresión, ciclotimia y trastorno bipolar (Mª José Martí Domenech1)
  2. Trastornos de ansiedad. (Araceli Alonso Cánovas2)
  3. Déficits de motivación. (Lydia López Manzanares)
  4. Alteraciones neuropsicológicos en el ST adulto (Saúl Martínez-Horta4)

Resumen:

La prevalencia de comorbilidad psiquiátrica  en el síndrome de Tourette (ST) es muy elevada, con una  prevalencia de trastornos afectivos de aproximadamente un 30%. La ansiedad, en los trastornos por tics graves, es causa fundamental de afectación funcional y pérdida de calidad de vida. Su presencia empeora el pronóstico y su respuesta al tratamiento. La psicoterapia es el pilar fundamental para afrontarla, y  los fármacos, fundamentalmente ISRS, son necesarios en los casos de ansiedad grave. La pérdida de motivación en el ST es muy frecuente y causa de fracaso social y profesional. La inestabilidad emocional, las bajas expectativas e inseguridad, la baja tolerancia al fracaso, la tendencia a autoculparse, disminución de la autoestima y de la empatía, son algunos de los rasgos que se pueden objetivar en muchos pacientes. Las capacidades cognitivas de los afectados por el ST, a través del perfil neuropsicológico del paciente adulto, es extremadamente heterogéneo y fácilmente influenciado por múltiples comorbilidades.

Los pacientes precisan un enfoque multidisciplinar, incluyendo neurólogos, psiquiatras y psicólogos, para abordar satisfactoriamente todos los aspectos de este complejo síndrome clínico.

3.1 Depresión, ciclotimia y trastorno bipolar en el Síndrome de Tourette

Maria Josep Martí

En estudios efectuados tanto en ámbito clínico1 como en la comunidad2,3 la presentación en forma de tics aislados solo se ha observado en un 10-15% de sujetos afectos de síndrome de Tourette (ST), presentando el resto psicopatología comórbida. En un estudio reciente se observó  que entre 1374 individuos con ST  la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica  era del 85,7%, presentando dos o más alteraciones el  57,7% de pacientes, con una  prevalencia de trastornos afectivos de aproximadamente un 30%3  Aunque  la depresión y el trastorno bipolar parecen ser  frecuentes en el ST, existe escasa información  acerca de su incidencia, prevalencia, etiología y características clínicas.

3.1.1. Frecuencia de la depresión en el ST

En una revisión sistemática Robertson4 observó que  la frecuencia de sintomatología depresiva reportada en diferentes estudios que diferían en diseño, metodología, criterios diagnósticos, espectro de gravedad, número y edad de población,  variaba ampliamente. En 16 estudios no controlados efectuados en centros especializados las  cifras de síntomas depresivos, cambios de humor, distimia y trastorno depresivo mayor (TDM) entre la población de ST era de 13-76%, siendo la depresión mayor la más frecuente. La mayoría de los  estudios controlados, utilizando escalas estandarizadas, mostraron diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de depresión en adolescentes y adultos afectos de ST respecto a  sujetos sanos apareados por edad y sexo.  Los hallazgos no han sido tan uniformes cuando la prevalencia se ha estudiado en un marco de comunidad.  De los cinco estudios revisados por Robertson en 2006, solo en dos  se observó una presencia significativa de depresión en la población con ST.  En un estudio de análisis de factores efectuada en 639 pacientes con ST se observó que un 36% presentaba  síntomas depresivos.5 Similares cifras se han obtenido en estudios trasversales más recientes.6

La edad de la población estudiada puede ser un factor importante a la hora de valorar la frecuencia de trastorno afectivo y sus características en el ST.  Un estudio de comorbilidad en ST en jóvenes utilizando la base de datos de un consorcio internacional de ST (Tourette Syndrome International Database Consortium) mostró que la prevalencia de diferentes trastornos aumentaba en relación a la edad del grupo estudiado,  con una prevalencia máxima   en los 14-17 años de edad.7 En una cohorte poblacional efectuada en 1337 pacientes con ST el riesgo de padecer depresión fue cinco veces más alta que en la población control y la edad media al diagnóstico de depresión fue de 14.4 años.8 En el estudio de Hirschtritt  y col., en una población con una media de edad de 19 años, la edad de riesgo para presentar trastornos afectivos se iniciaba a los  7 años, con una tendencia a presentarlos a una  mayor edad en las mujeres que en los hombres.

3). Otros autores han señalado el sexo femenino y edad en la segunda década como factores asociados a depresión.6,9  Por otro lado los estudios en pacientes con ST adultos han mostrado una asociación consistente con la depresión y su afectación funcional10-12, que no ha sido reproducida  en población infanto-juvenil.

3.1.2. Factores asociados a la depresión en el ST

Diversos estudios han observado una mayor incidencia de depresión en familiares de primer grado en pacientes con ST y depresión.3,6,9 Eapen y col estudiaron 91 pacientes adultos con ST consecutivos.  Cuarenta y cinco tenían una historia  familiar de patología psiquiátrica incluyendo depresión, trastorno bipolar y conducta suicida. La mitad de estos pacientes presentaban sintomatología depresiva.13

En general, la mayoría de las evidencias sugieren que la sintomatología depresiva correlaciona positivamente con la severidad de los tics. 4,6, 14-16  Cuando compararon el impacto de la severidad de los tics y la depresión en el riesgo de hospitalización psquiatrica Coffey y col17 observaron que la depresión mayor co-morbida era el mayor predictor mientras que la severidad de los tics ejercía solo un efecto predictivo marginal. En un reciente estudio de Johnco y col18, sobre la incidencia y correlatos de la ideación suicida en 75 jovenes con ST se observó que entre el 8 y 11 % la presentaban y que la intensidad de los tics no tenía una influencia directa pero que la presencia de ansiedad o síntomas depresivos la incrementaba de forma significativa . Estos resultados contrastan con otro reciente estudio donde el pensamiento suicida se asociaba a la severidad de los tics y la alteración funcional derivada.19 En general, los datos parecen indicar que  el factor determinante de esta asociación vendría dado por la  sintomatología depresiva y que su tratamiento conllevaría una mejoría en la intensidad de los tics.

Además de una mayor intensidad de los tics, los pacientes con ST y depresión asociada presentarían una alta frecuencia  de tics complejos del tipo de eco y palilalia  o de copropraxia. 6,20

Diversos estudios también han observado una mayor asociación de depresión en pacientes ST con conducta obsesivo-compulsiva4, 21,22  o trastorno de hiperactividad con déficit de atención6, 23 aunque ambos trastornos son tan frecuentes en el ST que es difícil valorar el papel determinante que puede ejercer  la depresión sobre ambos y al revés.  

Por último se ha observado una asociación entre menor calidad de vida y depresión comórbida en pacientes con ST.6, 24-26 Eddy y col observaron un correlato  entre los síntomas depresivos y los diferentes dominios de calidad de vida, aunque también la conducta obsesivo-compulsiva y  el trastorno de hiperactividad con déficit de atención tenían un impacto negativo sobre la calidad de vida. Este impacto negativo no se relacionó con la intensidad de los tics.26

3.1.3. Etiología de la depresión en el ST.

La presencia de síntomas depresivos en el ST probablemente tiene una etiología multifactorial que incluye las consecuencias psicológicas que comporta una enfermedad crónica y socialmente incapacitante, el tratamiento neuroléptico, bases genéticas y biológicas comunes, la alta prevalencia de trastornos asociados como la conducta obsesivo-compulsiva o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (DHDA), sin poder descartarse una asociación casual dado que ambos; ST y depresión, son relativamente frecuentes.4 Determinar la exacta fenomenología y la historia natural de la depresión en el ST, así como la contribución de la depresión en el TS y sus causas requieren de una mayor investigación.

3.1.4. Ciclotimia y trastorno bipolar en el ST

Aunque no se conoce con exactitud la causa, diversos estudios sugieren una relación clara entre el síndrome de Tourette y el trastorno bipolar. Sin embargo, y de forma similar a lo que ocurre con  la depresión los rangos de frecuencia de esta asociación reportados son amplios y variados, probablemente debido a las diferentes metodologías  y población utilizadas.  Commings y Comings observaron en una población de 246 pacientes con ST  que un 19,1% de los pacientes presentaban síntomas maniacos y este porcentaje se incrementaba a un 26,6 %. cuando los pacientes presentaban déficit de atención asociado.14 

En un estudio efectuado con 205 pacientes con ST, 15 (7%)  presentaban trastorno bipolar, una prevalencia 4 veces más alta que en la población normal, aunque sin alcanzar significación estadística. El riesgo para trastorno bipolar fue más alto en hombres que en mujeres.27 En otro estudio dirigido a evaluar la relación entre ST y tics crónicos en menores de 18 años, se observó una diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de individuos  con trastorno bipolar en pacientes con ST (13%) y  pacientes con tic crónicos (28%) respecto a los controles (3%).28

En pacientes adultos,  Berthier y col. observaron que de entre 90 pacientes consecutivos con ST, 30  (33%) presentaban trastorno bipolar asociado. El  espectro clínico de presentación era variable, con y sin síntomas psicóticos,  trastorno ezquizoafectivo o ciclotimia,  era más frecuente en pacientes con tics leves y se asociaba  a una prevalencia de vida elevada de diferentes  psicopatologías, incluyendo ansiedad generalizada, fobias, trastornos alimentarios o de la personalidad.29

La presencia de trastorno bipolar confiere un alto grado de morbilidad en el ST. En el estudio de Coffey y col.17 efectuado en 156 pacientes con ST en edades comprendidas entre los 5 y 20 años, 19 de los pacientes (12%) requirieron hospitalización psiquiátrica. Tanto la depresión mayor como el trastorno bipolar fueron potentes factores de predicción de hospitalización,  subrayando la importancia y necesidad de atención de estos trastornos afectivos.

Kerbeshian y Burd  en un estudio en 4 pacientes afectos de ST, trastorno bipolar y autismo observaron  que el estrés inducido por los síntomas maniacos producía un aumento significativo de los tics30, y que a  la vez los tics podrían mantener o aumentar los síntomas maniacos , repercutiendo en aspectos sociales y de  escolaridad de los pacientes.31

Prácticamente no hay datos sobre el tratamiento del trastorno bipolar en el ST. Sí parece que el tratamiento debe ser dirigido tanto al control de los tics como a los síntomas psicopatológicos ya que las alteraciones del humor pueden producir aumento en intensidad de los tics motores y fónicos y una exacerbación de los episodios maniacos.32  El aripiprazol un agonista parcial dopaminérgico podría ser efectivo en pacientes con Tourette y síntomas maniacos.33,34

Casos anecdóticos han reportado efectividad del litio31,35 sobre los tics en pacientes que presentaban ST asociado a trastorno bipolar o ciclotimia, o de la terapia combinada con clozapina y aripiprazol.36

  • Trastornos de ansiedad. Araceli Alonso Cánovas;

 

3.2.1. Trastornos de ansiedad en la población general y los trastornos del movimiento

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) define la ansiedad como una emoción caracterizada por sentimientos de tensión, con pensamientos intrusivos y recurrentes de preocupación, conductas evitativas y síntomas físicos como elevación de la presión arterial, sudoración, temblor, mareo o taquicardia. Los distintos trastornos de ansiedad según la clasificación internacional DSM5 se detallan en la tabla 1.37 En nuestro entorno, la prevalencia e incidencia de ansiedad son elevadas en la población general, y han aumentado respecto a registros históricos (9.7% en 1 año y 15% a lo largo de la vida en un estudio poblacional reciente, frente a 5.9% al año hace 10 años)38. En trastornos del movimiento, la ansiedad comórbida es también frecuente, aunque habitualmente se engloba con otros síntomas depresivos y no se estudia específicamente. En la enfermedad de Parkinson se suele asociar a otros síntomas afectivos (apatía, depresión), pero puede ser un síntoma prominente en el síndrome off no motor. En la enfermedad de Huntington los estudios muestran resultados contradictorios, con frecuencias desde el 24% (3 veces la de la población control) hasta cifras similares o inferiores a ésta. En el caso del temblor esencial, este síntoma se considera frecuente como rasgo de personalidad, y hasta el 30% presenta ansiedad social, siendo probable que el estigma del temblor en público sea un condicionante mayor39.

3.2.2. La ansiedad en los trastornos por tics

3.2.2.1. Frecuencia

La ansiedad en el ST y el trastorno por tics crónicos (TTC) es también un síntoma prominente, y el componente de ansiedad social suele ser marcado. En general, los síntomas psiquiátricos son fundamentales en todo el espectro de los trastornos por tics, constituyendo el principal motivo de consulta, la principal fuente de discapacidad, y pérdida de calidad de vida en todas las edades40. Tanto es así, que los pacientes con tics aislados (ST y TTC puros) presentan escalas de funcionamiento y calidad de vida similares a personas sin tics, y es mucho menos frecuente que requieran atención especializada, neurológica o psiquiátrica.41 Por ejemplo, en un estudio de un centenar de niños y jóvenes con trastornos por tics, sólo aquellos con trastorno por déficit de atención y/o trastorno obsesivo compulsivo presentaban puntuaciones de ansiedad significativamente superiores y más síntomas afectivos que los controles.42

Fenomenológicamente el predominio de unos síntomas psiquiátricos u otros varía a lo largo de la vida, a medida que el desarrollo psicomotor y la maduración del sujeto se completan y se hace la transición de la infancia a la adolescencia y la vida adulta.43 En esta última fase, en que los tics tienden a remitir, los problemas psiquiátricos pueden no mejorar en la misma medida, otro ejemplo del curso asimétrico de los dos componentes fundamentales de estos síndromes.44

En cuanto a la prevalencia, globalmente las cifras son muy dispares. Muchos estudios no discriminan entre ansiedad y depresión y arrojan rangos tan amplios como el 19 y el 80%.45 La procedencia de las muestras (poblacionales o clínicas) también marca una gran diferencia: entre los pacientes que requieren atención especializada la presencia de comorbilidad psiquiátrica, lógicamente, es mucho mayor. La ansiedad tiende a ganar peso con la mayor duración de los tics y con la edad: es más frecuente en la adolescencia que en la infancia, predominando sobre los síntomas depresivos (hasta 9 veces más frecuente), y máxima en la edad adulta.46 Mientras que en muestras clínicas con trastornos por tics de población infantojuvenil ronda el 21-30%, en las de adultos afecta entre el 13 y 45%,46,47 aunque se han descrito cifras muy inferiores (6%).41

Cuando los tics se acompañan de trastorno obsesivo compulsivo las puntuaciones en escalas de ansiedad también son más elevadas, y los trastornos de ansiedad son hasta 10 veces más frecuentes.46,47

  • Características y mediadores de la ansiedad en los trastornos por tics

En cuanto a qué tipos de síntomas ansiosos son característicos de los trastornos por tics, tres categorías son las más comúnmente citadas: ansiedad de separación (en población infantil), ansiedad o fobia social y trastorno de ansiedad generalizado (con o sin ataques de pánico), estos dos últimos más típicos de adolescentes y adultos.47 Los criterios diagnósticos de cada una se detallan en las tablas 2-4.

La ansiedad de separación es dos veces más frecuente en niños con tics que en niños sin tics (15% vs. 7% en un estudio poblacional), especialmente en aquellos con tics graves frente a leves o moderados, y suele ser la subescala predominante en los cuestionarios de ansiedad en este rango de edad.48,49 Los síntomas fundamentales (preferencia de entornos y personas familiares, miedo a la soledad y situaciones extrañas) son especialmente frecuentes en niños con tics graves. La necesidad de controlar los tics en este contexto y el estrés y fatiga derivados de este esfuerzo, la sensación de pudor o vergüenza por el estigma social de los mismos pueden explicarlo. A la inversa, la tendencia a presentar ansiedad en entornos no controlados puede ser la causa de que se agraven los tics y se refuercen ambas condiciones.46

Con la maduración hacia la adolescencia y la edad adulta y con los cambios evolutivos de la dinámica familiar, esta ansiedad de separación evoluciona a la fobia social, o ansiedad social.47 De nuevo, varios autores se han planteado si son las dificultades individuales en las relaciones interpersonales la causa directa de esta ansiedad social, o bien el estigma de los tics y el impulso por reprimirlos. Sólo hay estudios en población infantojuvenil con trastornos por tics, y parece haber un sesgo atencional hacia las señales de amenaza del entorno en estos sujetos, más en lo verbal que en las expresiones faciales. Estos hallazgos son similares a lo observado a la ansiedad social en población sin tics, y ofrecen una estrategia terapéutica metacognitiva para contrarrestar esta atención selectiva a elementos potencialmente negativos.50,51

Se ha explorado la cuestión de si la autopercepción, es decir la autoestima y el autoconcepto de pacientes con trastornos por tics, es peor que la de sujetos controles, fundamentalmente en la infancia y adolescencia (hasta 19 años).52 En pacientes con trastornos por tics con comorbilidad psiquiátrica (TDAH y TOC fundamentalmente), la autopercepción es peor que en aquellos con tics puros, y es la ansiedad, especialmente en los dominios afectivo y social, el factor predictivo principal de esta peor autovaloración. El mismo grupo realizó una revisión sistemática de la literatura confirmando y ampliando estas conclusiones: la pérdida de autoestima y peor autoconcepto se observa en los trastornos por tics con TDAH, TOC y ansiedad, afecta a la calidad de vida, las relaciones con semejantes, la aceptación de los padres y al funcionamiento social.53,54

La labilidad emocional y los problemas de conducta son más frecuentes en niños y adolescentes con trastornos por tics, incluso aquellos con tics puros, lo que también puede influir en la sintomatología ansiosa.42 En este sentido, un estudio exploró la capacidad de regulación emocional en sus diferentes dominios en adultos con ST puro, sin comorbilidades, además de otras variables afectivas (ansiedad/depresión), atencionales, de obsesividad y compulsiones. No se encontraron diferencias con la población control, salvo una mayor supresión emocional (en especial de emociones negativas) en ST que en controles.55 Este rasgo se ha observado en población general con problemas de ansiedad social, trastorno de pánico, de la conducta alimentaria y de estrés post-traumático, aunque recordemos que en esta muestra no había comorbilidad psiquiátrica. Resulta sorprendente y a priori poco intuitivo que los pacientes adultos con tics, en los que se especulaba con una incapacidad para el control inhibitorio, en realidad son capaces de suprimir con mayor intensidad sus emociones negativas. Si este rasgo es consecuencia de entrenamiento en el control de sus tics desde la infancia, o es en realidad parte de la fisiopatología de los propios tics, es otro interesante debate en el que profundizar.

Finalmente, algunos autores han intentado relacionar la ocurrencia de eventos vitales mayores y menores positivos y negativos con la comorbilidad psiquiátrica de niños y adolescentes con trastornos por tics, pero no observaron diferencias significativas entre pacientes y controles. Tampoco los rasgos de personalidad o temperamento difirieron significativamente entre ellos, o se asociaron netamente a ocurrencia de ansiedad o depresión.56

3.2.2.3. Otros mediadores de la ansiedad: interocepción y sensaciones premonitorias

Otro abordaje interesante de los mediadores de la ansiedad en los trastornos por tics es el estudio de la precisión de las señales interoceptivas (interoceptive accuracy en inglés).51,57 La capacidad de nuestro cerebro para percibir e integrar las señales originadas internamente se relaciona con la ínsula anterior, tiene variaciones individuales, y se puede estimar con tareas como el recuento de los propios latidos cardiacos (heart beating task, HBT). Una interocepción aberrante podría contribuir a la génesis de los trastornos por tics, como ilustran las sensaciones premonitorias de los tics, o “tics sensoriales”. Se trata de sensaciones de características variables que causan disconfort, generalizadas o focalizadas en la región anatómica del tic,  que la ejecución del acto motor alivia transitoriamente. Los pacientes empiezan a detectarlas en el inicio de la adolescencia, son marcadas en aquellos con tics graves y más tiempo de evolución.40 Además, parecen ser el componente con mayor repercusión funcional de los mismos, asociándose significativamente a la comorbilidad psiquiátrica (en especial a los trastornos de ansiedad y al trastorno obsesivo compulsivo), y en algunos estudios a peor calidad de vida.41 Su curso clínico puede disociarse de los propios tics, y cuando no mejoran, al igual que ocurre con la clínica psiquiátrica, la resolución de los tics no tiene impacto en la mejoría de la calidad de vida o la funcionalidad (por ejemplo, en casos tratados con DBS, ver después).

Varios autores han explorado si la precisión de las señales interoceptivas está alterada en sujetos con tics y en particular con la presencia de sensaciones premonitorias. En un estudio, en la HBT los pacientes con ST o TTC presentaron peores resultados que los controles, lo que indicaría una peor capacidad interoceptiva. Sin embargo, dentro de los pacientes, aquellos con sensaciones premonitorias más marcadas, tics más graves y más comorbilidad psiquiátrica (TOC en este caso) la capacidad interoceptiva era mayor que en los pacientes con tics simples, menores sensaciones premonitorias y menos síntomas afectivos acompañantes.57 Otro trabajo confirmó peores puntuaciones en HBT en pacientes con trastornos por tics frente a controles, también los que tenían ansiedad, déficit de atención y menor calidad de vida en relación a la patología tenían mejor rendimiento en la prueba que los casos de tics puros.51

Estos resultados aparentemente contradictorios abren diversas hipótesis. ¿Es la interocepción anormal causa, o consecuencia de la presencia de tics y sensaciones premonitorias? ¿Una menor atención a las señales interoceptivas “protege” al individuo de sensaciones premonitorias intensas y limita la repercusión de los tics en su funcionalidad, y la génesis o mantenimiento de la ansiedad? En este caso, la regulación a la baja de la interocepción podría concebirse como un mecanismo de defensa útil para contener la afectación del individuo por los tics y sus pródromos. Desde otro ángulo, ¿es un nivel de ansiedad más elevado el que aumenta las sensaciones interoceptivas, alimenta o magnifica la recepción de sensaciones premonitorias, y hace más graves con ello los tics crónicos? Además de conceptualmente apasionante, la cuestión puede tener implicaciones terapéuticas. En sujetos con baja precisión interoceptiva, las estrategias que distraen de la sensación premonitoria serían más útiles, mientras que la habitual terapia de reversión de hábitos, que centra la atención en ellas para identificarlas y aumentar la tolerancia a las mismas, podrían ser las más indicadas en pacientes con mayor precisión interoceptiva.

3.2.2.4. Implicaciones clínicas de la ansiedad en los trastornos por tics

El impacto negativo sobre la calidad de vida de la ansiedad en los trastornos por tics se confirma en todos los estudios en que se explora.41,44 Una revisión sistemática reciente que analizó más de 20 estudios en niños, adolescentes y adultos, concluye que la afectación de la calidad de vida por la ansiedad y depresión en los pacientes es independiente de la reducción en la gravedad de los tics, y que su impacto es mayor a mayor edad del sujeto, a diferencia de la de la manifestación motora.44

En cuanto al impacto en el pronóstico de la enfermedad, todos los estudios que analizan la asociación entre la gravedad de los tics y la ansiedad arrojan resultados similares. Incluso entre los pacientes con tics graves según las escalas habituales (YGTSS) (en torno al 50% de las muestras clínicas), la repercusión funcional de los mismos sólo es significativa en los sujetos con ansiedad y depresión (10-19%), y los análisis multivariantes generalmente descartan el impacto de las demás variables en esta asociación, siendo el dominio de impacto funcional de la YGTSS el que se asocia a ansiedad. 58

Al considerar el papel pronóstico de la ansiedad, al igual que cualquier otra comorbilidad psiquiátrica en pacientes con tics, debemos considerar el planteamiento de cuál es el trastorno nuclear en estos casos. ¿Es el trastorno motor en sí mismo, del que se derivan complicaciones afectivas? ¿Es, por el contrario, un problema del neurodesarrollo fundamentalmente psiquiátrico, que cursa con un funcionamiento maladaptativo, con sintomatología variable a lo largo de la vida? Así, predominarían la ansiedad de separación y déficit atencional inicialmente, las obsesiones y compulsiones en la infancia más tardía, y la ansiedad generalizada a medida que el sujeto se adentra en la edad adulta. ¿Son, entonces, los tics, una sintomatología motora acompañante cuya gravedad viene determinada por la gravedad del problema psiquiátrico? Esta visión explicaría que la discapacidad y pérdida de calidad de vida se dé únicamente en sujetos con tics y problemas psiquiátricos, y no en aquellos con tics puros, que los tics graves sean virtualmente exclusivos del primer grupo, y que los tratamientos enfocados a suprimir los tics sin atender a la esfera afectiva no sean útiles para mejorar la funcionalidad de estos pacientes, entre otras características de este peculiar síndrome clínico.

Aunque quizás sea irrelevante determinar cuál es el problema primigenio, el hecho es que ansiedad y tics graves se potencian entre sí, empeorando recíprocamente el pronóstico de cada manifestación.46,47,59 Un estudio que analizó los moderadores y predictores de respuesta a la psicoterapia cognitivo-conductual frente a psicoeducación/terapia de soporte en un ensayo controlado en población infantojuvenil, observó que la ansiedad (y no otras comorbilidades) y la gravedad de las sensaciones premonitorias eran factores de mal pronóstico. Por el contrario, las mejores expectativas basales y curiosamente la gravedad de los tics fueron predictores de una buena respuesta.60

Parece claro, considerando toda esta evidencia, que está justificado el despistaje activo de la ansiedad en pacientes con trastorno por tics, especialmente adultos. Se trata de manifestaciones frecuentes en este grupo de edad, cuya presencia ensombrece marcadamente el pronóstico, y su tratamiento eficaz es crítico para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes, como veremos más adelante.

3.2.3.TRATAMIENTO

El tratamiento de la ansiedad debe ser, como hemos justificado, prioritario en pacientes con tics de todas las edades. La psicoterapia, en particular el abordaje cognitivo conductual, es la base fundamental del mismo, en especial en población infantojuvenil, pero también adultos, siguiendo recomendaciones de otros países (Guías NICE; National Institute of Health & Care; UK) y nacionales. 46,61 Se ha probado su eficacia en estudios controlados, con tasas de respuesta (60%) superiores al tratamiento farmacológico aislado y sin los efectos adversos de los fármacos, frecuentes sobre todo en edades tempranas.40,45,46 Existen modalidades combinadas con el objetivo de incidir tanto sobre los tics como sobre las manifestaciones ansiosas, como la intervención global de comportamiento (comprehensive behavioural intervention for tics, CBIT en inglés), que incluye terapia de reversión de hábitos pero también estrategias de relajación y reducción del estrés. Las terapias de aceptación y compromiso y el mindfulness también parecen prometedoras en este contexto.46

En la práctica clínica habitual, los ISRS (citalopram y sertralina) fueron los fármacos más empleados para tratar la ansiedad en un estudio multicéntrico europeo.62 Aunque indicados en casos de ansiedad grave (sertralina), tienden a empeorar la intensidad y frecuencia de los tics, lo que debe considerarse y advertirse específicamente.46 Por otro lado, un ejemplo de neuroléptico comúnmente empleado en adultos, como aripiprazol, aunque ha demostrado en estudios abiertos mejorar los tics y las manifestaciones del TOC, no fue capaz de mejorar significativamente la ansiedad ni las sensaciones premonitorias, y conllevó efectos adversos hasta en el 67% de los pacientes tratados.63

 

3.3. Déficits de motivación.

Lydia López Manzanares.

 

3.3.1 Introducción

La motivación es el determinante que dirige la conducta de un individuo, su interés y voluntad en realizar o no una acción determinada.

La alteración de la motivación de un individuo puede encontrarse alterada en el ST de forma aislada o junto a otras alteraciones psicopatológicas como el trastorno obsesivo‐compulsivo (TOC), las conductas autolesivas, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), la inquietud motora, la depresión y la ansiedad, las dificultades de aprendizaje, las conductas impulsivas y las disruptivas-agresivas66,67,68,69.

3.3.2 Bases anatomopatológicas de los déficits de motivación

Las alteraciones en las conexiones frontosubcorticales como la prefrontal dorsolateral, la orbitofrontal lateral y el giro cingulado anterior, se relacionan con la conducta y la personalidad70.

El córtex cingulado anterior (CCA) y sus conexiones subcorticales están implicados en la motivación, el manejo de conflictos, control cognitivo y regulación de las emociones. Estas regiones tienen conexiones con la amígdala, donde se encuentra gran parte de la base de datos de la memoria emocional, y están implicadas en la modulación de los estados de ánimo.

La región dorsal del CCA está interconectada con las regiones prefrontales lateral y dorsomedial, y está involucrada en las funciones cognitivas y la expresión conductual de estados emocionales.71,72

Una función importante del CCA dorsal es la capacidad de participar en aspectos de control cognitivo, la capacidad de perseguir y regular comportamiento orientado a objetivos. Conexiones del CCA incluyen el núcleo accumbens, caudado ventromedial, pálido ventral, y regiones ventrales de núcleos talámicos anteriores mediodorsal y ventral.

Síndromes de déficit vinculados a la alteración de estos circuitos incluyen el espectro de los síndromes de amotivacionales (apatía, abulia, acinesia, mutismo) y deficiencias cognitivas, incluida la respuesta deficiente inhibitoria, detección de errores y comportamientos dirigidos a objetivos.

3.3.3 La apatía

La apatía, se define como una motivación disminuida no atribuible a disminución del nivel de consciencia, deterioro cognitivo o angustia emocional.

Algunos síntomas característicos de la apatía son la pérdida de iniciativa, pérdida de interés en eventos sociales y actividades de la vida diaria, la incapacidad de ser participativo sin el estímulo de otra persona, la pérdida de interés por comenzar actividades nuevas, la pérdida de interés en lo que le rodea, la indiferencia emocional, la menor capacidad de reacción ante emociones, el ser menos afectivo, y la falta de interés.

Para realizar el diagnóstico diferencial con los síntomas emocionales de la depresión puede ayudar fijarse en la presencia o no de síntomas específicos, como se muestra en la tabla 473. Algunos síntomas son característicos de la depresión, como la tristeza, el sentimiento de culpa, los pensamientos y sentimientos negativos, la impotencia, la desesperación, el pesimismo, la autocrítica, la ansiedad o las ideas autolíticas. Por el contrario, otros síntomas de la depresión pueden ser comunes a la apatía, como la lentitud psicomotora, la anhedonia o incapacidad para expresar placer, la anergia o falta de energía o incapacidad de reacción, el hecho de estar menos activo de lo habitual, y el estar menos preocupado por los intereses habituales.

Algunas de las condiciones que pueden afectar a estos circuitos relacionados con los déficits de motivación, incluyen la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos, la demencia frontotemporal, la demencia tipo Alzheimer, el corea de Huntington, el SGT, traumatismos craneales, tumores cerebrales, infartos cerebrales, o la hidrocefalia normotensiva.

3.3.4 Déficits de motivación en el síndrome de Gilles de la Tourette 

 En muchas ocasiones, estos síntomas de falta de motivación no son tan importantes para el individuo como para los que le rodean, que entienden mejor la apatía cuando va asociada a depresión. Pero cuando se presenta la apatía aislada, la mayoría de los que se relacionan con el individuo lo entienden como una conducta egoísta de su familiar o allegado. Situaciones como no interesarse por las reuniones familiares, por éxitos de los compañeros en el trabajo, o mostrar indiferencia emocional con la pareja, son ejemplos de lo que la apatía puede aislar aún más al individuo que la padece. Esto crea en patologías con el ST una mayor complicación a la hora de poder afrontar los problemas y buscar soluciones.

3.3.4.1 Características del déficit de motivación en el síndrome de Gilles de la Tourette 

La pérdida de motivación en el ST es muy frecuente. A pesar de tratarse de un síndrome heterogéneo, existen una serie de rasgos comunes entre los diferentes individuos, relacionados con factores biológicos, experiencias del propio individuo y de su entorno. La inestabilidad emocional, las bajas expectativas e inseguridad, la baja tolerancia al fracaso, la tendencia a autoculparse, disminución de la autoestima y de la empatía, son algunos de los rasgos que se pueden objetivar en muchos pacientes.

Cada vez se profundiza más en el estudio de los circuitos frontoestriatales en la etiología y patogenia de los tics, pero queda mucho por entender de las alteraciones conductuales y afectivas en el ST. Existen pocos estudios anatomopatológicos y de imagen concluyentes74. Algunos datos sugieren la pérdida de interneuronas en la región anterior del estriado, asociado a una disminución de volumen en caudado y putamen. 75,76,77,78

En el estriado converge la información desde el córtex cerebral, información que se filtra y pasa por varios procesos inhibitorios en los ganglios basales. Así se bloquea el ruido o la información competitiva que puede inducir acciones o movimientos anormales en un contexto determinado. En el ST estos mecanismos pueden fallar, produciendo alteraciones en la conducta inapropiadas, al igual que movimientos involuntarios como los tics.79

La resonancia magnética con secuencias de tensor de difusión ha demostrado una reducción de la conectividad frontal, que se relaciona con la planificación y control de actividades en el ST.80

A pesar de la respuesta farmacológica a bloqueantes dopaminérgicos, en los estudios de PET no hay evidencia de hiperactividad dopaminérgica en todos los casos de ST.  Gilbert et al.81 han objetivado mediante estudio de imagen funcional que adultos con ST una disponibilidad reducida del receptor D2 en las regiones extraestriatales implicadas en la fenomenología del ST y se ha demostrado en estudios anteriores de FDG-PET y fMRI que muestran diferencias de señal sobre todo en la corteza orbitofrontal y motora, el hipocampo, el CCA y el tálamo dorsomedial. Esto puede indicar una densidad del receptor D2 reducido en estas regiones de forma primaria, pero además, el exceso de liberación crónica de dopamina mesolímbico-cortical en pacientes con ST puede reducir secundariamente la expresión del receptor D2.

El tálamo puede jugar un papel crucial en las dificultades sensoriales, cognitivas, límbicas y de comportamiento en el ST. Los procesos que implican una relevancia motivacional anormal implican disfunción dentro del sistema de dopamina mesolimbocortical. También se objetivan hallazgos en el hipocampo que corresponden a una actividad alterada encontrada en los estudios de FDG-PET en ST82 y puede estar relacionado con las características cognitivas de este trastorno.

Esta evidencia derivada de ensayos farmacológicos y estudios de imagen funcional sugieren, además de las alteraciones de los sistemas dopaminérgicos, la implicación de receptores serotonérgicos que juegan un papel esencial en la patogénesis del ST, con una regulación de los receptores 5-HT2A y disminución de la unión al transportador de la serotonina.

El modelo tónico-fásico original de liberación de dopamina postuló una liberación fásica elevada de dopamina en el ST, debida a la infraestimulación de autorreceptores D2, que a su vez es secundaria a niveles bajos de liberación tónica de dopamina; sin embargo, integrando las interacciones entre los sistemas dopaminérgico y serotonérgico en el modelo tónico-fásico puede mejorar la interpretación de hallazgos de imágenes, así como la fenomenología y farmacología del ST. La estimulación de la regulación al alza de los receptores 5-HT2A pueden contribuir a la elevación de la liberación fásica de dopamina en el ST, y la regulación al alza de los receptores 5-HT2A a su vez puede ser una anormalidad secundaria, debido a la baja liberación tónica de DA, como se propuso originalmente en modelo tónico-fásico. Estas observaciones sugieren nuevos caminos para la investigación y el tratamiento de este trastorno83.

En estudio de PET usando [11C] flumazenil y RM estructural proporciona evidencia de la disminución de la unión de receptores GABA-A en regiones del núcleo estriado ventral, globo pálido, tálamo, amígdala, e ínsula derecha y aumentada la unión en la sustancia negra bilateral, sustancia gris periacueductal izquierda, corteza cingulada posterior derecha y cerebelo bilateral en el ST84. Esto sugiere que el sistema GABAérgico podría jugar un papel importante.

3.3.4.2 Tratamiento del déficit de motivación en el síndrome de Gilles de la Tourette 

Respecto al tratamiento de la apatía en el ST, tanto la terapia farmacológica como la psicoterapia son un apoyo sintomático para mejorar la calidad de vida del paciente.

La cirugía funcional con la estimulación cerebral profunda se puede dirigir a una ubicación específica dentro de los ganglios basales85.

El enfoque farmacológico mediante el uso de sustancias dirigidas a subtipos de receptores preferentemente localizados en los territorios asociativos y límbicos podría ser eficaz para mejorar específicamente el trastorno del comportamiento que se presentan en el ST79.

Aunque la disponibilidad y los costos relacionados con las intervenciones de psicoterapia pueden limitar su efecto, los enfoques basados en Internet y la teleasistencia pueden facilitar una amplia accesibilidad. Novedosos tratamientos no farmacológicos que toman diferentes enfoques, como la modulación autónoma o intervenciones basadas en la atención, también pueden ser una promesa terapéutica86.

 

3.4. Alteraciones neuropsicológicos en el ST adulto

Saúl Martínez-Horta.

Resumen

El síndrome de Gilles de la Tourette (ST) es un trastorno del neurodesarrollo íntimamente relacionado con anomalías en el funcionamiento de los circuitos fronto-estriatales. La presencia de tics y alteraciones conductuales forman parte de la semiología característica de esta entidad. Menos comprendidas son las posibles alteraciones neuropsicológicas atribuibles al ST. Especialmente compleja resulta la posible relación existente entre los síntomas cognitivos y las comorbilidades que el ST asocia, así como  los tratamientos farmacológicos empleados.

El presente capítulo se centra en la revisión de las alteraciones neuropsicológicas del ST en el adulto. Específicamente, revisamos los distintos dominios cognitivos que se pueden ver afectados y los factores que contribuyen a ello.

3.4.1. Introducción:

3.4.1.1. Características clínicas y neurobiología de los trastornos cognitivos del ST

Con el creciente interese sobre las alteraciones neuropsicológicas asociadas al síndrome de Gilles de la Tourette (ST), un número considerable de trabajos han sugerido la existencia de sintomatología cognitiva en distintos grados, en los pacientes afectos por esta entidad. Sin embargo, la naturaleza exacta de estos síntomas cognitivos es poco comprendida, siendo especialmente compleja la atribución de estos exclusivamente a mecanismos inherentes al ST, a las múltiples comorbilidades que este asocia o a los tratamientos farmacológicos empleados.

A pesar de que el sustrato neurobiológico del ST es parcialmente conocido, numerosos estudios enfatizan la implicación de anomalías a nivel de ganglios basales en este trastorno.87-89 Así pues, el ST asocia cambios en el funcionamiento normal de los circuitos fronto-estriatales cuya arquitectura conecta de manera segregada determinados territorios de los ganglios basales con distintas regiones frontales.90 Dado el papel crucial que esta circuitería fronto-subcortical ejerce en la regulación de extensos territorios del lóbulo frontal, resulta razonable pues asumir la existencia de alteraciones neuropsicológicas de naturaleza frontal como elemento característico del ST.

3.4.1.2. Objetivos principales

En éste apartado nos centraremos en revisar la fenomenología cognitiva en pacientes adultos con ST. Específicamente, abordaremos el rendimiento mostrado en distintos dominios cognitivos de interés (percepción, motricidad, atención, memoria, aprendizaje y funciones ejecutivas tales como la memoria de trabajo, la fluencia verbal, la flexibilidad cognitiva, la planificación y el control de inhibición), exploraremos la existencia de distintos fenotipos relacionados con formas sin y con complicaciones psiquiátricas y en menor medida, ahondaremos en los mecanismos neurobiológicos implicados.

3.4.2. Métodos

Para la elaboración del presente capítulo se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura existente en relación a la temática tratada siguiendo las recomendaciones PRISMA.

Como fuentes de documentación las búsquedas se realizaron en Web of Science, PubMed y Scopus empleando como estrategias de búsqueda la combinación de las palabras clave ‘tourette’ AND (‘cognition’ OR ‘neuropsychology’ OR ‘cognitive’ OR ‘neuropsychological’ OR ‘learning’ OR ‘memory’ OR ‘executive functions’).

Como criterios de inclusión se consideraron exclusivamente aquellos estudios centrados en población adulta (edad > 18 años)

3.4.3. Resultados

3.4.3.1. Capacidades intelectuales generales

A pesar de la idea general relativa a que las personas con ST tienen una inteligencia normal acorde a las medidas derivadas de los test de habilidades intelectuales, algunos estudios apoyan puntuaciones ligeramente inferiores en el CI5. Estos estudios han sido realizados exclusivamente en población infantil y adolescentes sin que existan trabajos enfocados al adulto que aporten conclusiones definitivas. En cualquier caso, no se dispone de datos que confirmen la existencia de dificultades en las capacidades cognitivas generales como fenómeno característico del ST. Por lo contrario, el seguimiento clínico de los pacientes afectados sugiere una gran heterogeneidad en el rendimiento intelectual global similar al observado en población general.92

3.4.3.2. Atención

La atención es un proceso psicológico de naturaleza multidimensional que integra múltiples subsistemas que en última instancia permiten seleccionar y dirigir los recursos cognitivos a un elemento discreto. Dada la notable comorbilidad existente entre el ST y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), los problemas de naturaleza atencional son un hallazgo frecuente en esta entidad.93

3.4.3.2.1. Orientación y alternancia de la atención:

La orientación y alternancia de la atención refiere a la capacidad de dirigir la atención a una localización específica y a reorientar la atención a una nueva localización. Los estudios realizados mediante paradigmas de escucha dicótica se han centrado en población infantil y adolescente. En adultos, se han explorado estas capacidades mediante paradigmas táctiles. Los resultados,  sugieren la ausencia de dificultades en la orientación de la atención a pesar de que los adultos con ST son ligeramente más lentos en el tiempo dedicado a la alternancia de la atención a un estímulo nuevo.94,95

3.4.3.2.2. Atención selectiva:

La atención selectiva refiere a la capacidad de dirigir los recursos atencionales a información relevante e ignorar la información irrelevante. A diferencia de la orientación de la atención, donde solo se requiere la detección de un estímulo diana, los procesos de atención selectiva requieren la identificación o reconocimiento del estímulo. En los paradigmas basados en la cancelación de estímulos, como es el caso del Test de cancelación D2, eminentemente se explora la atención mantenida. A pesar de ello, este tipo de tarea también explora la atención selectiva a través de la capacidad del paciente en identificar el estímulo diana.

En un estudio realizado con una muestra pequeña de pacientes adultos con ST y TOC se encontró un incremento en el número de falsos positivos durante la ejecución del test de D2. Sin embargo, se evidenció un menor número de errores de omisión en la tarea y un mayor tiempo de ejecución, sugiriendo una ejecución más lenta pero más adecuada. En otro trabajo realizado mediante una tarea de cancelación de letras con distinto nivel de dificultad, los pacientes adultos mostraron un cierto enlentecimiento en las condiciones cognitivamente más demandantes. Empleando el paradigma de parpadeo atencional no se concluyeron alteraciones de la atención selectiva en los pacientes con ST a pesar de que estos mostraron una clara tendencia a cometer un mayor número de errores de intrusión. Con todo ello, se ha sugerido en el ST podrían existir ciertas dificultades cognitivas sutiles a nivel de monitorización e integración de la información y no tanto a nivel de atención selectiva y que estas dificultades podrían comprometer la ejecución de este tipo de tareas.92,96

3.4.3.2.3. Atención dividida:

La atención dividida refiere a la capacidad de optimizar los recursos cognitivos a múltiples demandas ambientales con tal de poder operar de manera simultánea. En la evaluación de este proceso generalmente se emplean tareas que combinan estímulos presentados en dos modalidades o dimensiones sensoriales distintas. En los adultos con ST se han identificado alteraciones en la ejecución de tareas duales basadas en estímulos auditivos pero no visuales. Resulta interesante que en uno de los estudios no se excluyeron los pacientes con comorbilidades tipo TDAH y TOC mientras que en otro estudio de características similares y donde sí se controlaron las comorbilidades de manera más exhaustiva, los pacientes con ST y TOC no mostraron alteración a nivel de atención dividida. Ello sugiere que este tipo de dificultades podrían ser inherentes al TDAH y no necesariamente al ST de forma aislada.97

3.4.3.2.4 Atención mantenida:

La atención mantenida o sostenida refiere a la capacidad de mantener el foco atencional en un estímulo o actividad durante un tiempo prolongado. Este proceso suele evaluarse mediante tareas tipo Continuous Performance Task (CPT), siendo los errores de omisión cometidos en las mismas una fuente de información muy importante relativa al funcionamiento de la atención mantenida.

A pesar de la notable evidencia acumulada en relación a las dificultades de atención mantenida en niños y adolescentes con ST y TDAH, son muy pocos los estudios que han explorado este proceso en población adulta. De los trabajos realizados derivan conclusiones contradictorias y poco generalizables. Concretamente, se ha encontrado un rendimiento normal en la ejecución de CPT, una ausencia de mayor número de errores de omisión en D2 pero dificultades leves en tareas cognitivamente demandantes o realizadas mediante estímulos a nivel táctil. En conclusión, no se puede afirmar que el ST del adulto asocie alteraciones de la atención mantenida a pesar de que son necesarios estudios más extensos. 96,98

En resumen, la evidencia existente sugiere que los pacientes con ST pueden presentar ligeras dificultades de tipo atencional. La complejidad de las tareas empleadas parece ser un elemento determinante en la detección de algunas de estas dificultades. Paralelamente, la comorbilidad con TDAH parece ser la entidad que mejor explica la presencia de dificultades atencionales en el ST. En cualquier caso, existen algunos elementos por comprender como son a) el papel que juega el despliegue de recursos centrados en minimizar la expresión de tics durante la ejecución de tareas atencionales y el impacto que ello tiene sobre el rendimiento; b) el papel distractor de los pensamientos intrusivos en los pacientes con ST y TOC durante la ejecución de las tareas y finalmente c) el papel de los tratamientos farmacológicos empleados.

3.4.3.3 Memoria

La memoria es el proceso psicológico que nos permite codificar, almacenar, consolidar y recuperar la información. En los modelos contemporáneos se asume la existencia de un sistema de almacén a corto plazo donde la memoria de trabajo permite monitorizar y manipular información durante un breve periodo de tiempo y un sistema a largo plazo donde la información puede almacenarse por horas, días o años.

4.4.3.3.1. Memoria de trabajo

Los trabajos realizados mediante repetición de dígitos directos e inversos u ordenación de letras y números no sugieren la existencia de alteraciones a nivel de memoria de trabajo verbal.99,101 En un estudio realizado con pacientes con ST y TOC se reportó un incremento en el número de errores durante la ejecución de la tarea n-back con dos elementos.96 Sin embargo, otro estudio realizado mediante el uso del mismo paradigma en pacientes sin comorbilidades no identificó diferencias entre ST y controles.100

En cuanto a la memoria de trabajo visual, un único estudio encontró alteración en la ejecución de los cubos de Corsi en orden inverso, pero siendo el rendimiento normal en otras tareas.99,100

3.4.3.3.2. Memoria verbal y no verbal a largo plazo:

La memoria verbal inmediata y a largo plazo no se ha demostrado que esté alterada en el ST. Específicamente, las diferencias más llamativas se han encontrado en algunos estudios en relación a la presencia de un mayor número de intrusiones durante el recuerdo libre.92 Este fenómeno, que en última instancia no se ha asociado con un peor rendimiento mnésico, podría ser debido a dificultades en el control de inhibición más que en un problema de memoria per se. Paralelamente, a pesar de que no existen estudios sistemáticos al respecto, no pasa desapercibido en la práctica clínica el impacto de algunos tratamientos farmacológicos sobre el funcionamiento mnésico. Esto es especialmente notable en relación al uso de fármacos antipsicóticos cuyo efecto sobre la memoria es ampliamente conocido.

En cuanto a la memoria no verbal, existen estudios que apoyan la existencia de dificultades que persisten en la edad adulta.102 Específicamente, algunos trabajos muestran diferencias respecto a controles en el rendimiento en el recuerdo libre de la figura compleja de Rey-Osterrieth y que estas se mantienen tras controlar posibles factores de confusión como la sintomatología tipo TOC.103 Cabe destacar que dichos hallazgos refuerzan la existencia de diferencias en comparación a controles, pero no de alteraciones clínicamente significativas. La naturaleza de estas dificultades en memoria visual a largo plazo podría ser multifactorial. Así pues, las dificultades en la planificación y organización durante la copia de la figura, así como la integración visuomotora durante la reproducción podrían jugar un papel importante.

En resumen, a nivel general no se puede afirmar que los pacientes con ST presenten alteraciones generalizadas a nivel de memoria. Algunos estudios han sugerido la presencia de dificultades sutiles en memoria no verbal a largo plazo, pero estos hallazgos merecen análisis más exhaustivos.

3.4.3.4. Funciones motoras:

Empleando el test de Purdue Pegboard para la valoración de la destreza motora, uno de los estudios realizados con una de las muestras más amplias de pacientes adultos con ST, reportó un rendimiento por debajo de una desviación estándar en la ejecución bimanual del test.104 Más contradictorios resultan los hallazgos relativos a la estabilidad manual, rotación y movimientos en espejo donde los estudios han encontrado por igual, tanto alteraciones como rendimiento normal.105 En cuanto al tapping y tiempo de reacción no existen datos que apoyen la existencia de alteración en estos procesos.106

Al igual que sucede en relación a otros dominios estudiados, tanto las comorbilidades como los tratamientos farmacológicos empleados podrían explicar muchas de las discrepancias encontradas en relación a las funciones motoras en el ST. Apoyando esta afirmación encontramos varios estudios donde el rendimiento motor fue normal en pacientes no medicados y sin comorbilidades.102,107

3.4.3.5. Integración visuo-motora y funciones visuoconstructivas:

Las funciones a nivel de integración visuo-motora y visuoconstructiva pueden ser conceptualizadas como aquellas habilidades que nos permiten combinar información en el plano visual y motor. Generalmente, estas funciones se evalúan mediante la ejecución de tareas más o menos complejas de reproducción de formas o figuras presentadas en el espacio.

En población adulta existen pocos estudios que se hayan centrado en la valoración de estas funciones siendo nuevamente los hallazgos substancialmente contradictorios. En uno de los trabajos realizados empleando la copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth no se evidenciaron anomalías en la reproducción. En otro trabajo donde se compararon pacientes con ST + TOC con pacientes con TOC aislado, se demostró que los pacientes con ST + TOC presentaban dificultades en la reproducción de la figura102,108. Resulta interesante, que en otro trabajo similar se demostró que la severidad de los tics no juega un papel relevante en la calidad de la copia, sugiriendo que la sintomatología motora tipo tic no participa en las dificultades visuoconstructivas detectadas,  pero si la comorbilidad tipo TOC.108

3.4.3.6. Lenguaje
3.4.3.6.1. Lenguaje expresivo y habla

La fluencia verbal refiere a la habilidad para recuperar contenido verbal de la memoria episódica. Su evaluación se realiza mediante la evocación de palabras bajo una determinada consigna fonética o semántica durante un tiempo determinado. El número de palabras generadas dependerá no solo de la capacidad de evocación de material verbal almacenado sino también de la velocidad de acceso al léxico y por tanto de la función ejecutiva.

En el ST la fluencia fonética parece estar preservada tal y como apoyan un gran número de estudios.96,99,109,110 Sin embargo, algunos trabajos sugieren que podría existir un subgrupo de pacientes con ST y sin otras comorbilidades asociadas (17%) con dificultades en la fluencia fonética.111 En cuanto a la fluencia semántica existen datos sólidos apoyando la ausencia de alteraciones.92

En otro plano de dificultades, el tartamudeo no está sobre-representado en la población con ST ya que su prevalencia es similar a la reportada en población general.112 A pesar de ello, muchos pacientes con ST realizan formas de disfluencia tales como repetición de palabras, titubeo, pausas o alargamiento de silabas que sin lugar a dudas puede interferir en el número de palabras generadas durante un tiempo determinado o en la velocidad lectora.113 Es importante tener en cuenta estas manifestaciones durante la evaluación de la fluencia verbal ya que pueden contribuir a un peor rendimiento.

A nivel fonológico y morfosintáctico los pacientes con ST no muestran diferencias en el rendimiento en tareas de repetición de pseudopalabras, denominación y producción de verbos en tiempo pasado.114

3.4.3.6.2. Comprensión del lenguaje:

A pesar de que son pocos los estudios realizados en relación a la comprensión del lenguaje en el ST, a grandes rasgos no existen datos que apoyen la existencia de alteraciones a nivel de las funciones elementales de comprensión. Sin embargo, múltiples estudios demuestran dificultades en elementos relativos al procesamiento y comprensión de aspectos no literales del lenguaje como son el sarcasmo y las metáforas.115 Específicamente, las dificultades más notables se han encontrado en la comprensión de una forma de sarcasmo conocida como sarcasmo indirecto donde el comentario tiene un sentido distinto, pero no opuesto al sentido literal.116 Estas dificultades no se han relacionado con la sintomatología motora, comorbilidades ni uso de medicación mientras que parece podrían explicarse en base a déficits a nivel de cognición social.

3.4.3.7. Funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas refieren a una seria de procesos cognitivos que incluyen la planificación, conceptualización, resolución de problemas, razonamiento, flexibilidad cognitiva y control de inhibición entre otro que facilitan nuestra adaptación al entorno.

3.4.3.7.1 Inhibición

El control de inhibición se refiere a la capacidad para suprimir o neutralizar procesos de distinta naturaleza (ej: motora, emocional, comportamental) cuya interferencia repercute sobre la óptima ejecución o adaptación al medio.

En el contexto del ST existen múltiples estudios que apoyan alteraciones a nivel de inhibición verbal independientes de las comorbilidades tal y como demuestran los déficits en la ejecución de la tarea de Hayling.117 Estos hallazgos parecen confirmar que las alteraciones del control de inhibición verbal son un fenómeno inherente al ST e independiente de comorbilidades como el TDAH.118

En cuanto a otras tareas de inhibición los resultados son menos claros. Múltiples estudios muestran un rendimiento normal en el test de Stroop en pacientes adultos con ST, mientras que un número similar de estudios demuestran datos en el sentido opuesto incluyendo tanto pacientes con cómo sin comorbilidades asociadas.101, 115, 118 En cualquier caso, los trabajos que sugieren la existencia de dificultades en la ejecución del test de Stroop muestran patrones de rendimiento ligeramente inferior a los controles sanos sin que en ningún caso existan alteraciones clínicamente significativas.117 Este punto difiere notablemente de los hallazgos realizados mediante el test de Hayling donde el rendimiento es muy significativamente inferior al observado en población control.118

Durante la ejecución de tareas basadas en la compatibilidad e incompatibilidad de respuestas (ej: Flanker task o Simon task), nuevamente existen datos contradictorios.  Así pues, mientras que no se han encontrado diferencias significativas en las tareas tipo Flanker, si se han objetivado ciertas dificultades en las tareas tipo Simon.9 Concretamente, en la tarea tipo Simon se ha encontrado una relación significativa entre la severidad de los tics y el número de errores, sugiriendo que a pesar de ejecutarse dentro de la normalidad, los pacientes con formas de tics más complejas tienen más dificultades en su ejecución.

En cuanto a la inhibición motora, esta ha sido extensamente estudiada mediante paradigmas tipo go/nogo. A pesar de que algunos estudios han sugerido la existencia de un mayor número de errores de comisión en los pacientes con ST, estas diferencias desaparecen al controlar por factores de confusión tales como la medicación y las comorbilidades asociadas99. En este sentido, un meta-analisis reciente de 14 estudios ha confirmado un patrón de rendimiento normal en las tareas tipo go/nogo en el ST.117 Otros estudios apoyan que en muchos pacientes con ST el rendimiento en este tipo de tareas se relaciona con un enlentecimiento del tiempo de reacción. Esto podría reflejar el despliegue de ciertos mecanismos de compensación para facilitar el control cognitivo durante la ejecución de la tarea.

En cuanto a los errores de comisión evaluados mediante tares tipo CPT, distintos estudios apuntan a una clara relación entre un mayor número de errores y la presencia de TDAH asociado al ST92. A nivel oculomotor y específicamente de ejecución de antisacádicos, se ha reportado un incremento en la latencia y número de errores sin que la severidad de los tics se haya visto relacionada.119

En conclusión, parece que el ST asocia ciertas alteraciones o dificultades selectivas a nivel de control de inhibición siendo los hallazgos más consistentes a nivel de inhibición verbal e inhibición motora en tareas tipo CPT. El control de inhibición juega un papel fundamental en el óptimo despliegue de otros procesos cognitivos. Por ello, resulta importante considerar la posible repercusión de estos déficits sobre el rendimiento en otros dominios cognitivos.

3.4.3.7.2. Flexibilidad cognitiva

Por flexibilidad cognitiva entendemos las capacidades que nos permiten seleccionar y adaptar distintas o nuevas estrategias cognitivas para hacer frente a los cambios constantes que suceden en el entorno. Tareas como el test de emparejamiento de cartas de Wisconsin (WCST) han sido las más empleadas en los estudios realizados sobre flexibilidad cognitiva. En el contexto del ST, la mayoría de estudios apoyan que tanto en población infantil como adulta no existe alteración en la ejecución de esta tarea96,99,102.120

La parte B del Trail Making Test aporta también información relativa a la flexibilidad cognitiva. En el contexto del ST, algunos estudios han encontrado un rendimiento alterado o una tendencia a la alteración en población adulta. En realidad, son pocos los trabajos donde se ha reportado un rendimiento normal en la ejecución de esta tarea.109,110,121

Las tareas basadas en la adquisición y cambio del set atencional aportan gran información acerca del funcionamiento de la flexibilidad cognitiva. En población adulta con ST existen numerosas fuentes que apoyan la existencia de un mayor número de errores en el cambio de set extra-dimensional. De manera similar, en las tareas de ordenación de números, los adultos con ST muestran notables dificultades en el rendimiento total, la capacidad para combinar números y la alternancia.122

La presencia de comorbilidades parece ejercer un papel importante en la severidad de las alteraciones a nivel de flexibilidad cognitiva. En este sentido, la sintomatología tipo TOC se ha asociado con un peor rendimiento en WCST. La presencia de TDAH parece que también podría contribuir a este tipo de dificultades a pesar de que no hay un consenso definitivo. En cualquier caso, la coexistencia de ST + TOC + TDAH parece ser el factor que de manera más significativa se asocia con dificultades en la ejecución de la tarea de WCST.

3.4.3.7.3. Planificación

La planificación refiere a la capacidad de organizar nuestro comportamiento con tal de ejecutar de manera eficiente los distintos pasos necesarios para la consecución de un objetivo.

Mediante el uso de tareas como la Torre de Londres o el Test de los seis elementos, no se ha demostrado que existan alteraciones significativas de la planificación en la población adulta con ST.

3.4.3.7.4. Toma de decisiones

A diferencia de los procesos “fríos” de función ejecutiva como son la planificación o la flexibilidad cognitiva, los procesos “calientes” refieren a aquellos para cuyo óptimo despliegue resulta necesaria la integración de señales o componentes de tipo emocional, afectivo o motivacional. Un claro ejemplo de estos procesos es la toma de decisiones.

Resulta interesante destacar la disociación anatómico-funcional de los sistemas que intervienen en las funciones ejecutivas “frías” y
“calientes”. Mientras que la corteza prefrontal dorso-lateral juega un papel crítico en las funciones ejecutivas frías, los territorios ventro-mediales de la corteza prefrontal participan de las funciones ejecutivas calientes. Esta distinción resulta relevante en el contexto del ST para la comprensión de los mecanismos que subyacen las alteraciones a nivel de toma de decisiones. En estos pacientes, estas dificultades parece podrían explicarse en base a la impulsividad y no tanto a una alteración en la toma de decisiones como tal.117

A pesar de que son pocos los estudios realizados hasta la fecha en población adulta con ST, no se han observado anomalías en el pensamiento contrafactual y solo una mínima tendencia a no elegir la mejor opción en la tarea de toma de decisiones de Rogers.123,124 A pesar de que se requieren más estudios que lo confirmen, los datos no sugieren que los procesos de toma de decisiones como tal estén afectados en el ST.

3.4.3.8. Cognición social

La cognición social se refiere a los procesos cognitivos que empleamos en la interacción con los demás y que nos permiten adecuar nuestro comportamiento a las reglas sociales. A nivel general, la cognición social implica procesos básicos como el reconocimiento facial o la percepción de las emociones así como procesos más complejos como el juicio, le empatía o el razonamiento moral.

En comparación a otros procesos cognitivos, la cognición social no ha sido extensamente estudiada en la población son ST. A pesar de ello, el creciente interés suscitado durante los últimos años ha arrojado datos muy interesantes en relación a las alteraciones de la cognición social en el ST.

La coexistencia en el ST de ciertos rasgos similares a los de los trastornos de espectro autista constituye un hallazgo relativamente frecuente.125 En niños y adolescentes afectados de ST existe un pobre ajuste en la capacidad de respuesta social.125 Estudios recientes parecen confirmar que estas dificultades persisten en la edad adulta en forma de problemas en la generación y evaluación de posibles soluciones frente a situaciones sociales complejas. Estas dificultades se relacionarían con interpretaciones poco convencionales a determinadas situaciones y a información con contenido humorístico.126 A nivel de procesamiento emocional se han encontrado ligeras diferencias en la capacidad de reconocer expresiones faciales siendo especialmente notable la evocación de respuestas poco convencionales ante situaciones donde convergen emociones opuestas. Paralelamente, los adultos con ST muestran dificultades en el reconocimiento de emociones negativas, específicamente la ira.127

Empleando paradigmas basados en el “test de la metedura de pata” (Fax paus test) se evalúa la capacidad para comprender situaciones socialmente ambiguas. Los pacientes adultos con ST muestran leves dificultades en este tipo de tareas a pesar de que son capaces de comprender perfectamente las falsas creencias y de explicar lo que está sucediendo en cada una de las historias presentadas.101,128

En tareas basadas en la presentación de formas geométricas animadas (ej: paradigma de Heider-Simmel), los pacientes adultos con ST muestran una tendencia a la hiper-mentalización y a la atribución de mayor intencionalidad a los estímulos en movimiento sin por ello mostrar respuestas menos acertadas en cuanto a la interpretación de los movimientos observados.121

A nivel de empatía, el ST en el adulto asocia una menor capacidad de adoptar la perspectiva del otro de manera independiente a la presencia de comorbilidades tipo TDAH o TOC, sugiriendo que este tipo de dificultades a nivel de cognición social son inherentes al ST.129

Conclusiones

Los pacientes con ST, precisan un enfoque multidisciplinar, incluyendo neurólogos, psiquiatras y psicólogos, para abordar satisfactoriamente todos los aspectos de este complejo síndrome clínico.

La ansiedad, fundamentalmente de separación, social y generalizada, es un elemento clave en los trastornos por tics graves, en los que constituye una causa fundamental de afectación funcional y pérdida de calidad de vida.

A diferencia de las manifestaciones motoras, globalmente su relevancia aumenta con la edad. Se relaciona con menor autoestima, mayor sensibilidad a señales negativas del entorno, cambios en la capacidad de interocepción, así como con la presencia de sensaciones premonitorias especialmente graves.

Su presencia empeora el pronóstico de los trastornos por tics y su respuesta al tratamiento.

Su detección y tratamiento deben ser, por tanto, una prioridad en todas las edades, especialmente en adultos. La psicoterapia es el pilar fundamental para afrontarla, y los fármacos, fundamentalmente ISRS, son necesarios en los casos de ansiedad grave.

Durante mucho tiempo hemos considerado la apatía como un síntoma de segunda línea, mucho menos importante y menos lesivo para el paciente con SGT que otros como la depresión. Pero teniendo en cuenta todos los factores motores y no motores que se juntan en esta patología, el hecho de reconocer, diagnosticar e incidir sobre el tratamiento del déficit de motivación en el ST ayuda a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. 

Los estudios realizados durante los últimos años sobre los aspectos cognitivos del ST han aportado numerosos datos y distintos niveles de evidencia.

La revisión exhaustiva demuestra la notable influencia de múltiples factores de confusión sobre el rendimiento neuropsicológico observado en los pacientes con ST.

Las alteraciones de naturaleza atencional tradicionalmente atribuidas al ST parece que pueden ser explicadas como elemento indisociable de comorbilidades como el TDAH o el TOC. Algo similar sucede con las dificultades a nivel de memoria, cuya severidad parece igualmente indisociable de dichas comorbilidades y de otros factores tales como el uso de determinados tratamientos farmacológicos.

A nivel de funciones ejecutivas, se confirma la existencia de dificultades relativas al control de inhibición y a la flexibilidad cognitiva que se hacen evidentes en ciertas tareas específicas, viéndose el rendimiento inalterado en otras.

El comportamiento social parece mostrarse levemente comprometido en el ST.  Las dificultades relativas al reconocimiento de ciertas emociones, interpretación del sarcasmo y de situaciones sociales complejas aparecen como los elementos más característicos en esta población.

La interpretación del perfil neuropsicológico del paciente adulto con ST debe tener en cuenta el desempeño habitual del paciente en sus actividades de la vida diaria a todos los niveles. En este contexto, la existencia de dificultades en el control de inhibición puede manifestarse en forma de conductas impulsivas, poco planeadas e irreflexivas. Las dificultades a nivel de flexibilidad cognitiva pueden fácilmente asociar un pensamiento rígido difícilmente adaptable a las demandas sociales y que con mayor probabilidad asociará inseguridad, ansiedad e ira. Todos estos elementos podrán verse fácilmente condicionados por la coexistencia de distintas comorbilidades en mayor o menor intensidad que podrán repercutir directamente sobre la severidad de dichos síntomas.

Así pues, el perfil neuropsicológico del paciente adulto con ST es extremadamente heterogéneo y fácilmente influenciado por múltiples comorbilidades. Parece incuestionable asumir que el ST es indisociable de estas comorbilidades y que por lo tanto, la búsqueda de formas de alteración cognitiva inherentes al ST como fenómeno aislado posiblemente no responda a la realidad que define esta entidad.

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TABLAS

 

 

Tabla 1. Trastornos de ansiedad (129) en la clasificación DSM5

309.21 (F93.0). Trastorno de ansiedad por separación (129)

313.23 (F94.0). Mutismo selectivo (130)

300.29 (___.__). Fobia específica (130)

(F40.218). Animal

(F40.228). Entorno natural

(___.__). Sangre-inyección-lesión

(F40.230). Miedo a la sangre

(F40.231). Miedo a las inyecciones y transfusiones

(F40.232). Miedo a otra atención médica

(F40.233). Miedo a una lesión

(F40.248). Situacional

(F40.298). Otra

300.23 (F40.10). Trastorno de ansiedad social (fobia social) (132)

300.01 (F41.0). Trastorno de pánico (133)

300.22 (F40.00). Agorafobia (136)

300.02 (F41.1). Trastorno de ansiedad generalizada (137)

__.__ (__.__). Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos (138)

Especificar si: inicio durante la intoxicación, la abstinencia,

después del consumo de medicamentos

293.84 (F06.4). Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica (142)

300.09 (F41.8). Otro trastorno de ansiedad especificado (143)

300.00 (F41.9). Trastorno de ansiedad no especificado (144)

 

 

Tabla 2. Criterios DSM5 del trastorno de ansiedad por separación

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego.

2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.

3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.

4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.

5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.

6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.

7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.

8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.

B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.

C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro del autismo; delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia; preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada; o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

 

 

Tabla. Criterios DSM5 del Trastorno de ansiedad social (Fobia Social) 300.23 (F40.10)

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).

Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo.

J. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva.

Especificar si: Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

 

 

Tabla 3. Criterios DSM5 del trastorno de ansiedad generalizada 300.02 (F41.1)

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).

B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):

Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

2. Fácilmente fatigado.

3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

4. Irritabilidad.

5. Tensión muscular.

6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).

D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.

 

 

Tabla 4. Diagnostico diferencial entre síntomas de la apatía y síntomas emocionales de la depresión.

Apatía

Síntomas comunes

Depresión

 

 

 

Pérdida de iniciativa

Lentitud psicomotora

Tristeza

Pérdida de interés en eventos sociales y actividades de la vida diaria

Anhedonia

Sentimiento de culpa

Participativo sólo si otra persona le involucra

Anergia

Pensamientos y sentimientos negativos

Pérdida de interés en comenzar nuevas actividades

Menos activo de lo habitual

Impotencia

Pérdida de interés en lo que le rodea

Menos preocupado por sus intereses habituales

Desesperación

Indiferencia emocional

 

Pesimismo

Capacidad de reacción emocional disminuida

 

Autocrítica

Menos afectivo

 

Ansiedad

Falta de interés

 

Ideas suicidas

     

Origen: Adaptado de Javier Pagonabarraga y Jaime Kulisevsky

 

 

Capítulo 2: Tics: fenomenología, bases fisiopatológicas y tratamiento.   INDICE   Capítulo 4: Trastorno obsesivo-compulsivo en el síndrome de Tourette
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Coordinadora del Capítulo:

María Cruz Rodriguez-Oroz. Departamento de Neurología, Unidad de Trastornos del Movimiento, Clínica Universidad de Navarra; Área de Neurociencias, Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Pamplona.

 

Autores: María Cruz Rodriguez-Oroz1, Juan Carlos Gómez Esteban2, Juan Carlos Martínez Castrillo3, Mónica Kurtis4, Diego Santos García5, Mar Carmona Abellán6

1  Departamento de Neurología, Unidad de Trastornos del Movimiento, Clínica Universidad de Navarra; Área de Neurociencias, Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Pamplona.

2  Servicio de Neurología, Hospital Universitario Cruces; Unidad de Neurociencias, Instituto de Investigación Biocruces, Barakaldo, Vizcaya.

3  Servicio de Neurología, Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid

4 Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología, Hospital Ruber Internacional, Madrid.

5 Servicio de Neurología, Hospital Arquitecto Marcide y Hospital Naval, CHUAC (Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña), A Coruña.

6  Unidad de Neurociencias, Instituto de Investigación Biocruces, Barakaldo, Vizcaya.

Índice:

  1. 1. Fenomenología del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en el síndrome de Tourette. Juan Carlos Martínez Castrillo.

4.2. Bases neurofisiológicas. Juan Carlos Gomez Estaban, Mar Carmona

4.3. Tratamiento. Monica Kurtis, Diego Santos

 

Resumen

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ocurre en aproximadamente el 50% de pacientes con Síndrome de Tourette (ST) siendo la alteración neuropsiquiátrica mas frecuente después del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y generando una gran alteración en la calidad de vida. Se diferencian conductas o síntomas obsesivo-compulsivos y TOC en función del grado de angustia que se asocia. Mientras que los tics, característicos del ST, son movimientos repetitivos, las conductas repetitivas configuran el TOC. A diferencia de los casos de TOC puro, los TOCs en el ST tienen más frecuentemente contenido violento, sexual o de simetría con conductas de parpadeo, contaje y autolesivas. Tics y TOCs coexisten en el ST y comparten rasgos como son el inicio en la edad infanto-juvenil, curso remitente-recurrente y urgencias premonitorias: sensaciones corporales que se alivian con el tic o pensamientos irreprimibles y angustiosos que se alivian con la realización de la compulsión en el TOC. Sin embargo, este limite es difuso ya que existen tics complejos que remedan TOC y viceversa y frecuentemente ambos coexisten haciendo a veces difícil el diagnostico diferencial y sugiriendo un continuum tanto en la expresión clínica como en los mecanismos subyacentes.

La fisopatología del TOC en el ST es compleja y no bien comprendida. Se han descrito alteraciones en los sistemas de neurotransmisión, sobretodo de serotonina pero también de dopamina y glutamato, factores genéticos con una herencia probablemente poligénica, y disfunción en los circuitos cerebrales responsables del control inhibitorio y la función ejecutiva que comprenden áreas como la corteza frontal medial, corteza prefrontal ventrolateral y dorsolateral, insula, opérculo anterior, corteza parietal, cíngulo y cortex orbitofrontal.  Por otra parte, existe una disfunción de la amígdala y circuito límbico que explicaría la ansiedad y angustia asociada al TOC. Esta disfunción da lugar a que  estos pacientes evalúen los errores y las amenazas de un modo exagerado y sean incapaces de adaptar la conducta y el pensamiento a situaciones nuevas o inesperadas, produciendo inseguridad y angustia que junto con un déficit de inhibición en la respuesta desencadena la realización de compulsiones y comportamientos repetitivos para liberar esta sensación.

El tratamiento del TOC en el ST comprende la terapia cognitivo conductual (TCC), el uso de fármacos y la cirugía con estimulación cerebral profunda (ECP) en función de la gravedad del mismo. El tratamiento farmacológico debe individualizarse teniendo en cuenta el contexto familiar/social y otras comorbilidades dentro del espectro Tourette. En caso de TOC leve debe iniciarse TCC y, si no hay mejoría, añadir un ISRS, preferiblemente fluoxetina, fluvoxamina o sertralina. Es preferible la combinación de ISRS con TCC que un ISRS solo. Si el TOC es moderado a grave se debe plantear desde el inicio la terapia combinada (ISRS + TCC). Si no hay respuesta con un ISRS, se debe considerar cambiar a otro ISRS, a clomipramina o asociar clomipramina o un antipsicótico atípico. Si no hay respuesta a todas las posibilidades previas, valorar combinar otros fármacos (glutamatérgicos, opiáceos, otros antidepresivos, etc.). En casos refractarios y graves puede valorarse la cirugía con ECP.

4.1. Fenomenología del trastorno obsesivo-compulsivo en el Síndrome de Tourette

Juan Carlos Martínez Castrillo.

Tabla 1: Comorbilidad de trastornos neuropsiquiátricos en el síndrome de Tourette
   

Sexo

 
 

Todos los pacientes con ST (n=1363) (%)

Varones (n=1006, 73%) (%)

Mujeres (%)

P

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

50.0

47.4

57.1

0.002

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

54.3

58.6

42.3

<0.001

TOC + TDAH

72.1

     

Síndrome de Tourette aislado

14.3

     

Trastornos del humor

29.8

26.7

38.8

<0.001

Depresión mayor

26.1

22.8

35.4

<0.001

Trastornos por ansiedad

36.1

32.0

48.0

<0.001

Ansiedad generalizada

11.2

9.0

17.4

<0.001

Trastorno por pánico

6.7

4.3

13.6

<0.001

Agorafobia sin pánico

1.0

1.3

0.0

n.s.

Estrés postraumático

3.2

8.1

1.2

<0.001

Ansiedad por separación

15.1

13.5

21.1

0.03

Fobia social

9.0

12.7

7.8

0.02

Fobia específica

15.1

12.0

23.9

<0.001

Trastornos del comportamiento

29,7

31,9

21,7

0.03

Comportamiento desafiante-oposicionista

29.3

31.4

21.4

0.03

Trastornos de la alimentación

2.0

0.3

7.0

<0.001

Anorexia nerviosa

1.0

0.1

3.3

<0.001

Bulimia

1.3

0.1

4.5

<0.001

Psicosis

0.8

0.7

0.8

n.s.

Trastornos por abuso de sustancias

6.2

6.0

6.9

n.s.

Enuresis / Encopresis

14.7 / 3.2

15.5 / 3.7

11.7 / 1.7

n.s.

Número de comorbilidades, media (DE)

2.1 (1.6)

2.0 (1.5)

2.2 (1.8)

n.s.

Número de comorbilidades excluyendo TOC y TDAH, media (DE)

0.9 (1.3)

0.8 (1.2)

1.1 (1.5)

<0.01

Otros (Freeman et al, 2000)

 

n=2846

N=654

 

Tartamudeo

 

9.0

5.0

<0.05

Tricotilomanía

 

2.4

4.0

<0.05

Coprolalia

 

14.0

15.0

n.s.

 

Las manifestaciones neuropsiquiátricas (Tabla 1) son comunes en el síndrome de Tourette (ST) y, en general, son más perturbadoras que los propios tics 1–4. En diversos estudios con una muestra importante de pacientes con ST, solo el 10-15% estaba libre de algún tipo de comorbilidad neuropsiquiátrica 1,5–8, lo que hace pensar si esta sintomatología es realmente una parte genuina de la enfermedad, o si toda una serie de trastornos que podrían estar relacionados con el desarrollo neuropsicológico podrían ser un mismo proceso con diversos fenotipos 1–3,9,10 . La comorbilidad neuropsiquiátrica más común en el ST es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (55-68%), seguido de conductas obsesivo-compulsivas (32-45%) y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (27-60%).  Es interesante observar que el ST asociado a TDAH es más frecuente en varones, mientras que la asociación con TOC es más frecuente en las mujeres 1.

 

4.1.1. Semiología del TOC

Las conductas repetitivas pueden aparecer en un gran número de alteraciones neurológicas y psiquiátricas. Es posible presenciar movimientos simples que, aunque se toman como fisiológicos, ocurren con una frecuencia o en un contexto anormal, como tics, estereotipias o gestos, y conductas mas complejas como las compulsiones. En las compulsiones, hablamos de comportamientos más que de movimientos.

En el ST debe distinguirse entre conductas obsesivo-compulsivas (o síntomas obsesivo-compulsivos) y TOC. Las conductas o síntomas obsesivo-compulsivos son egosintónicos, no se asocian a angustia, mientras que el TOC sería egodistónico, es decir, inquietan al individuo 2,10. Asi, la ansiedad contextual es primordial y, en la mayoría, la evaluación clínica permite la identificación de los fenómenos obsesivos que sustentan esos comportamientos. 1,5,11

La  DSM-5 12 define las obsesiones por (1) y (2): (1). Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. (2). El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1). Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. (2). El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. Debe tenerse en cuenta que los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales.

Otro aspecto importante es la distinción entre rituales normales y conductas compulsivas en el contexto del TOC. Mientras que los rituales en niños y adultos corresponden a reglas y hábitos que contribuyen a estructurar la vida diaria, las compulsiones en el TOC son comportamientos excesivos y repetidos que los pacientes se ven obligados a realizar para aliviar su ansiedad y en respuesta a ideas intrusivas e incontrolables; realizar la compulsión alivia temporalmente o interrumpe estos pensamientos, que están etiquetados como "obsesiones" 11,13. Como tal, el TOC también debe distinguirse de las estereotipias, comportamientos que pueden considerarse repetitivos, pero no dirigidos a un objetivo 11. Las personas que sufren TOC describen una ansiedad intensa y abrumadora cuando se ven obligados a enfrentar sus obsesiones. Describen los sentimientos de incomodidad y malestar como la fuerza impulsora detrás de las acciones compulsivas correspondientes. Estas conductas rituales, cuando se realizan adecuadamente, pueden proporcionar sentimientos temporales no solo de alivio sino también de satisfacción 13,14 . Otra manifestación del TOC son los comportamientos de evitación como resultado de los intentos de eludir los factores desencadenantes de la obsesión 9,14. Por ejemplo, los pacientes con obsesiones por contaminación evitan los baños públicos, mientras que los que tienen miedo de provocar una catástrofe pueden dejar de conducir.

Los principales tipos de TOC que distingue la DSM-5 son: (1) las obsesiones relacionadas con la limpieza o el temor a la contaminación asociada con los rituales de lavado; (2) obsesiones relacionadas con el miedo a hacerse daño a uno mismo o a los cercanos asociados con el control de rituales; (3) obsesiones de simetría u orden asociada con rituales o compulsiones repetitivas; y (4) ideas obsesivas vinculadas a tabúes, como la sexualidad o la blasfemia religiosa, asociadas con el control de comportamientos y / o rituales de purificación.

4.1.2. ¿Tics ó TOCs?

Los movimientos repetitivos son el marchamo de los tics crónicos característicos del ST, mientras que los comportamientos repetitivos son característicos del TOC 2,9,11.  Es frecuente en la clínica del ST hablar de tics y TOCs. Ambos trastornos tienden a coexistir con frecuencia, ya que un número sustancial de pacientes con ST, que por definición presentan tics, también padecen TOC y viceversa 9,11 . Además, ambos trastornos tienen un inicio juvenil o adulto joven, un curso remitente-recurrente y se caracterizan por la presencia de conductas repetitivas y urgencias premonitorias. La distinción clínica entre tics y TOCs parece fácil a priori. Movimiento y comportamiento, esa es la principal distinción. Cuando los síntomas se caracterizan por una disfunción del movimiento generalmente provocada por un impulso o sensación premonitoria de moverse hablamos de tic y donde el comportamiento repetitivo es la respuesta a un conjunto incontrolable e irreprimible de pensamientos estamos ante un TOC. Sin embargo, en el ST el movimiento repetitivo complejo puede simular un TOC, mientras que el TOC de inicio temprano se asocia con frecuencia con tics complejos 1,2,5,9,11

Debido a que ambos trastornos a veces se presentan como excesivos o en secuencias que conducen a dificultades en la vida cotidiana, la superposición entre los síndromes no es inusual, lo que hace que el diagnóstico diferencial sea complicado en algunos casos. La probabilidad de padecer un TOC a lo largo de la vida en  pacientes con ST es del 50% 1,5, mientras que alrededor del 30% de los pacientes con TOC también muestran tics 9,14.

La edad de aparición de tics y TOC difiere. Los tics generalmente comienzan en la infancia, mientras que el TOC comienza a manifestarse en la adolescencia tardía o al principio de la edad adulta. Aunque el TOC puede considerarse un trastorno del desarrollo neurológico, es sorprendente que los tics se observen predominantemente en el TOC de inicio temprano, pero con mucha menos frecuencia se asocian con el TOC de inicio tardío 1,5. La superposición temporal y sintomática podría ser un argumento a favor de un continuum entre los dos síndromes, y hay argumentos en ambos sentidos. En un gran estudio francés de pacientes adultos con ST, dos tercios mostraron conductas repetitivas 9. Cuando estos comportamientos fueron analizados por un psiquiatra y un neurólogo, encontraron proporciones iguales de tics y TOC, pero una cuarta parte de los pacientes también mostraron formas mixtas que podrían corresponder a tics o TOC. Desde un punto de vista fenomenológico, las conductas relacionadas con la limpieza y el control pueden atribuirse inequívocamente al TOC, mientras que en las formas límite, predominaron las obsesiones de contar y simetría, así como los comportamientos de tocamiento, limpieza y mantener la exactitud 15. Los pacientes con ST y TOC se asociaron significativamente con los síntomas más graves del ST, como contar forzadamente, así como coprofenomenología y ecofenomenología 9.

4.1.3 Fenomenología del TOC en el ST.

Tres estudios de cohortes encontraron diferencias significativas entre los pacientes con ST puro, TOC puro y aquellos con ST y TOC 16–18. Utilizando diferentes instrumentos, vieron que los pacientes con ST decían más obscenidades, imitaban los movimientos de los demás, tenían ideas de contaje e impulsos de conductas autolesivas. Las obsesiones incluían temas sexuales y violentos. Las compulsiones incluían las relativas a la simetría, decir o hacer cosas de una manera muy particular y contacto forzado. Todas las obsesiones y compulsiones ocurrieron de novo. Por el contrario, los pacientes con TOC preferían hacer las cosas en un orden específico, organizar objetos, contar, tocarse y limpiar. Todas estas compulsiones fueron precedidas por pensamientos obsesivos. Estas obsesiones incluyeron miedo a contaminarse, miedo a que algo malo vaya a suceder o pensamientos sobre personas que se hacen daño entre sí. Los pacientes con ST y TOC tenían obsesiones más violentas, sexuales y de simetría, así como conductas y compulsiones de tocamiento, parpadeo, contaje y autolesivas. En este grupo de pacientes, las compulsiones surgieron espontáneamente. Comparando pacientes que tenían ST puro con pacientes con ST con TOC, se observó que la comorbilidad con TOC se correlacionaba con tics más graves, ecofenómenos, comorbilidad con TDAH y depresión 18.

Cuando se compararon pacientes adultos con ST con pacientes adultos que tenían un trastorno depresivo mayor y controles sanos, se vio que los pacientes con ST no presentaban diferencias en las obsesiones con aquellos con una depresión mayor, y sí tenían puntuaciones significativamente más bajas en las medidas de depresión y ansiedad. Esto sugirió a los autores que las obsesiones son características del ST 19.

También se ha comparado la fenomenología de las obsesiones entre pacientes con síndrome de Tourette y pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Se encontraron diferencias en el contenido de las obsesiones: mientras que en los pacientes con ST se centraron predominantemente en la sexualidad y la impulsividad, en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal se centraron en los pensamientos existenciales 20.

Desde una perspectiva poblacional, puede concluirse que hay diferencias clínicas y fenomenológicas en las obsesiones-compulsiones entre los pacientes con TOC primarios y los pacientes con ST. A nivel individual las diferencias entre tics y TOCs son sencillas, aunque en casos complejos las similitudes pueden hacer permeable los límites que los distinguen puesto que es frecuente que coexistan pacientes con ST y TOC y viceversa.

4.2.  Bases neurofisiológicas del trastorno obsesivo-compulsivo.

Juan Carlos Gomez Estaban, Mar Carmona

La fisiopatología del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es compleja y no bien conocida, aunque se han descrito diversos factores implicados, como factores bioquímicos, genéticos, sociales y conductuales. Las hipótesis más aceptadas postulan una interacción entre ellos como base del cuadro21.

4.2.1 Factores bioquímicos

Los factores bioquímicos que se relacionan con la fisiopatología del TOC son fundamentalmente alteraciones en los neurotransmisores y entre ellos el sistema serotoninérgico, aunque también se sugiere la participación de otros como el sistema dopaminérgico y el glutamatérgico 22.

Aunque no está claro que la serotonina actúe como factor causal, la respuesta a fármacos serotoninérgicos, entre ellos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y no selectivos, como la Clomipramina, ha llevado a pensar que existe una disregulación de la serotonina que se asocia a la aparición de obsesiones y compulsiones. La respuesta terapéutica a estos fármacos es mayor que la observada en pacientes con TOC tratados con fármacos noradrenérgicos, por lo que la atención se ha centrado en la serotonina y sus metabolitos. De la misma manera, la respuesta a los fármacos bloqueantes de la dopamina en pacientes con TOC y tics, apoya la hipótesis de la implicación del sistema dopaminérgico.

4.2.2 Factores genéticos

En cuanto a la genética, estudios familiares demuestran mayor prevalencia de TOC en familiares de primer grado frente a controles, llegando a un 12-17 % de familiares de pacientes con TOC. Los estudios en gemelos demuestran mayor concordancia en gemelos monocigotos (65%) que en dicigotos (45%), llegando a presentar una herencia entre parientes de hasta el 80 %, tanto mayor cuanto mayor es el grado de parentesco21.

Se cree que la herencia podría ser poligénica y que los genes implicados son los relacionados con los sistemas serotoninérgico23, dopaminérgico y glutamatérgico24. No obstante, la expresión de estos genes estaría muy influenciada por factores sociales, y el inicio del cuadro con desencadenantes como el trauma psicológico. 

4.2.3. Estudios funcionales

La monitorización mediante registro EEG simultáneo con RM cerebral, monitorización intracerebral, magnetoencefalografía y RM funcional ha permitido caracterizar la actividad cerebral de pacientes con TOC. El estudio de la actividad cerebral utilizando estas técnicas ayuda a conocer las características del procesamiento del pensamiento en estos pacientes y así entender la fisiopatología.

Los trabajos se centran fundamentalmente en el procesamiento de errores y la monitorización de la realización de acciones, que parecen estar alterados en estos pacientes, en los que se ha comprobado cómo sus acciones y pensamientos son procesados de manera excesivamente cuidadosa para evitar perder el control o cometer errores.

El procesamiento de los errores implica tanto su reconocimiento como la modulación de respuestas futuras. La presencia de déficits en cualquiera de estas habilidades conlleva la aparición de comportamientos repetitivos, así como rigidez mental. El procesamiento de los errores se asocia a la actividad en la corteza frontal medial anterior/posterior, la ínsula/opérculo anterior, la corteza prefrontal ventrolateral y prefrontal dorsolateral (dlPFC) y la parietal anterior25. Además, el cortex cingulado medial se encarga del control cognitivo para prevenir nuevos errores. Lo que parece ocurrir en estos pacientes es una alteración en el balance entre el auto-control (déficit inhibitorio) y las funciones ejecutivas26.  Este desequilibrio se desencadena por una respuesta excitatoria de los ganglios basales (asociada a tareas cognitivas o bien acciones motoras sin control volicional) y a una actividad inhibitoria del córtex orbitofrontal, así como un exceso de control de la corteza cingulada anterior (CCA) para bloquear impulsos inhibitorios. La disfunción ejecutiva se produce por la reducción en la activación de la red neuronal de la corteza parietal-dorsolateral prefrontal. La amplificación en las respuestas de error observadas en pacientes con TOC estaría reflejando una hiperactividad del circuito córtico-estriatal durante la monitorización de una acción 25

Otras áreas que parecen estar implicadas en la monitorización de la realización de acciones y por tanto en la fisiología del TOC, son la ínsula anterior, regiones del cortex cingulado medial posterior o el área motora suplementaria, así como regiones de la CCA sub-genual, que se han encontrado hiperactivadas en estos pacientes27.

Esto explicaría que los pacientes con TOC tiendan a evaluar los errores de una manera marcadamente desproporcionada. La presencia de señales de error inapropiadas y significativamente exageradas lleva a un sentimiento de inseguridad, con dudas de uno mismo y sentirse incompleto constantemente, lo que desencadena la realización de compulsiones y comportamientos repetitivos. Se postula también que no se trata solo de una alteración en el reconocimiento del error si no que también estaría modulada la respuesta por el significado afectivo de ese error. La asociación de un determinado error con un castigo o consecuencia negativa llevaría a una negatividad relacionada con la respuesta aún mayor, potenciándola y haciendo que esta negatividad dure más. La base neurofisiológica de la compulsión se centra en la fisiología del circuito córtico-estriatal. Aunque la realización de un comportamiento repetitivo se relaciona directamente con la compulsión, es indudable que la ansiedad y el estrés forman parte del TOC, y están relacionados con la afectividad. Es esta afectividad negativa en la que estaría implicado el circuito límbico, estando hiperactivado en estos casos. De entre las estructuras que forman parte de este circuito, sin duda la amígdala es la más relevante, por su implicación en la ansiedad y su interacción con el circuito córtico-estriatal 28.

 

4.2.3.1 Actividad electrofisiológica

Los estudios de actividad intracortical mediante EEG en pacientes con TOC muestran una hiperactivación frontal medial29. Además, estos pacientes presentan un ritmo alpha frontal asimétrico, con actividad alpha lenta en región frontal (8-10 Hz), de predominio en hemisferio izquierdo. De manera consistente, los pacientes con TOC presentan importantes problemas de sueño. En los estudios de sueño se observan alteraciones significativas, siendo muchas de ellas las que se encuentran en los pacientes con depresión.

El circuito implicado en la fisiopatoloigía del TOC es el córtico-estriato-tálamo-cortical, en el cual el núcleo subtalámico juega un papel fundamental. A través de sus áreas emocionales y sensitivo-motoras se coordinan acciones como la toma de decisiones o la selección de una acción. Además, la estimulación cerebral profunda del NST se ha postulado como diana para el tratamiento del TOC. La realización de registros electrofisiológicos permite el estudio de su actividad en este trastorno. Con la provocación de síntomas obsesivo-compulsivos, se registra un decremento en la actividad theta del NST, mientras que, en las regiones más dorsales del núcleo, se registra una actividad beta similar a la que se encuentra en pacientes con enfermedad de Parkinson30. En esta línea se sitúan los estudios de eficacia de estimulación cerebral profunda (ECP) de otras dianas, como el núcleo accumbens o el pedúnculo talámico inferior, como tratamiento del TOC. La modulación de estructuras que forman parte del circuito hace que existan diversas posibles dianas quirúrgicas para el tratamiento del TOC.

 

4.2.3.2 Estudios de neuroimagen

Los estudios de neuroimagen funcional demuestran que existe una hiperactivación de la zona dorsal de la corteza cingular anterior (dCCA) en situación de reposo en pacientes con TOC comparados con controles31. Además, existen estudios basados en tareas que utilizan en su mayoría el análisis de inhibición de la respuesta, provocación de síntomas, cambio de paradigma o resolución de conflictos en los que se ha observado una hiperactivación de la dCCA durante tareas conflictivas, así como en inhibición de la respuesta 32.

Por otro lado, la mayoría de los estudios de RM estructural han demostrado una reducción en el grosor cortical y en el volumen de sustancia gris en la CCA, así como reducción de volumen de sustancia blanca en la circunvolución del cíngulo 33.

La disfunción de la CCA tiene como consecuencia la aparición de una señal de control cognitivo aberrante que llevaría a comportamientos y pensamientos patológicos. Así, la identificación errónea de una determinada situación conduce a la realización repetitiva de un comportamiento que no concuerda con el objetivo de esa tarea a largo plazo. La realización de ese comportamiento produce una respuesta negativa, incluyendo el retraso en la consecución del objetivo, falta de refuerzo y aprobación, incomodidad, dolor, errores y otros sentimientos negativos. En un sujeto sano, este resultado subóptimo haría que la CCA ajustara la señal de control para así poner en marcha un comportamiento adecuado al contexto, mientras que en los pacientes con TOC no se anula la respuesta previa no permitiendo generar un cambio adaptativo en la estrategia de respuesta al estímulo. Dicho de otra manera, los pacientes con TOC tienen una gran dificultad en reorientar una respuesta, indicando la imposibilidad para cambiar de comportamiento ante una acción mal hecha. Esta falta de flexibilidad mental es coherente con la activación alterada de la dCCA en estudios de RM funcional y explicará la imposibilidad para dejar de realizar una compulsión una vez que se ha producido la respuesta maladaptativa.

El error en la conceptualización de una respuesta otorga excesiva relevancia a un determinado estímulo, generando comportamientos para abordar la amenaza percibida, la repulsión o conflicto representado por el estímulo. Mientras que en un sujeto sano se producirá un procesamiento correcto de la señal de control para frenar ese comportamiento/compulsión, en el sujeto con TOC, las acciones para afrontar el estímulo ofensivo no dejan reducir la intensidad de la señal de control. Así, persiste ansiedad y un comportamiento que se convierte en fútil, innecesario e inapropiado. Se trataría de una sobreestimación de la amenaza, como consecuencia de una señal de control de la CCA exacerbada. La sensación constante de amenaza produce ansiedad persistente ante estímulos inofensivos y la realización de acciones repetitivas que son ineficaces, pero el paciente no es capaz de cambiar de estrategia a pesar de que siente que su comportamiento es inadecuado para resolver la situación.

En un ejemplo práctico, la sobreestimación de la amenaza que suponen los gérmenes y la exageración en la importancia de la acción de lavarse lleva a la obsesión de contaminación y la compulsión del lavado. Al no poder apagar el sentimiento de amenaza del contaminante, el individuo continúa realizando los rituales de limpieza constantemente. La señal de tarea inacabada persiste, indicando que la tarea no ha sido finalizada, produciendo mayor incapacidad aún para cambiar de estrategia.

No es solo la disfunción de la CCA, sino el resultado de la alteración de la red neuronal de la que la CCA forma parte. Se trata de una red cognitivo/afectiva en la que están también implicadas la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC), dlPFC y estructuras límbicas y subcorticales.

Se ha demostrado que en los pacientes con TOC existe una activación funcional alterada durante la realización de test cognitivos que evalúan dominios dependientes de la integridad del circuito fronto-estriatal.

La capacidad de respuesta inhibitoria se puede medir mediante tareas de “hacer-no hacer” así como mediante el paradigma de la señal de parar (test de “stop signal reaction time” SSRT). Ambas pruebas requieren que el sujeto realice una tarea motora como respuesta en algunas situaciones y detener esa respuesta motora en otras situaciones. Déficits en la inhibición de la respuesta se han postulado como posibles marcadores del TOC. Además, la presencia de respuestas de inhibición alteradas, se asocia a una reducción en la sustancia gris de la corteza orbitofrontal y en regiones frontales inferiores derechas junto con un aumento en la corteza cingular y parietal y en circuito fronto-estriatal 34. Además, la dificultad en la inhibición se asocia con una hiperactivación de la corteza motora suplementaria en dichas tareas de “tiempo de reacción”.

Lo que clínicamente se observa en este grupo de pacientes es la realización de actos compulsivos repetitivos que se asocian con la incapacidad para la flexibilidad mental, es decir, la incapacidad para adaptar la conducta y pensamiento a una determinada situación nueva o inesperada o bien ante un cambio. Existe una alteración en la habilidad para cambiar el foco de atención hacia un nuevo foco.

La habilidad para ajustar de manera flexible una respuesta comportamental frente a las respuestas que resultan negativas está facilitado por la activación de la corteza orbitofrontal.

4.3. Manejo terapéutico del TOC en pacientes con síndrome de Tourette

 Mónica Kurtis, Diego Santos.

 

El tratamiento del TOC en los pacientes con ST se basa en la terapia cognitivo-conductual (TCC), el tratamiento farmacológico y la cirugía mediante estimulación cerebral profunda (ECP). Una de las limitaciones para emitir conclusiones es que la evidencia sobre TOC en ST es escasa, ya que la mayoría de los ensayos clínicos randomizados (ECR) son en poblaciones en edad pediátrica o adulta con TOC, sin estratificar por etiología. De hecho, en muchos estudios se excluyen pacientes con ST, tics u otros trastornos (depresión, trastorno bipolar, autismo, psicosis, etc.). El pronóstico del TOC es peor en pacientes con tics o ST 35 por lo que se  recomiendan ensayos en estas poblaciones 36.

En general, si el TOC no es grave se recomienda iniciar TCC y si no hay mejoría o la sintomatología es significativa desde el inicio, se puede combinar dicha terapia con fármacos37, quedando la cirugía como terapia más invasiva para casos refractarios. Diferentes sociedades científicas han publicado guías sobre el manejo del TOC 38–40. En el manejo terapéutico, se deben valorar otros síntomas dentro del espectro del ST y su gravedad como tics, depresión, ansiedad, trastornos del sueño e inatención, así como el contexto familiar.

4.3.1.Terapia cognitiva conductual

El modelo cognitivo conductual del TOC propone que ideas o imágenes intrusivas (habituales en la población general) se convierten en obsesiones angustiosas que interfieren con la vida cuando la persona que las tiene las considera amenazantes y se siente responsable de ellas. De esta forma, un estímulo neutro se convierte en amenazante (por ej., el picaporte de una puerta se asocia a la preocupación de contaminación por virus). Las compulsiones y comportamientos relacionados son esfuerzos maladpatativos que buscan eliminar las intrusiones y reducir las consecuencias temidas y que a base de repetición se mantienen en el tiempo por refuerzo negativo 41.

A nivel psicológico se puede intervenir en este “circulo vicioso” mediante la TCC. Existen múltiples manuales de TCC 42que se basan en las siguientes pautas:

1) Educación y terapia cognitiva para corregir las creencias equivocadas del paciente presentando información que las desmiente.

2) “Mapeo” del TOC mediante la enumeración y priorización de ideas e impulsos obsesivos, estímulos que los catalizan y rituales o conductas evitativas.

 3) Exposición gradual a situaciones que producen obsesiones (ej. a puertas con picaportes) y prevención de la respuesta disfuncional (lavarse repetidas veces las manos) ayudado por el terapeuta. Esta es la base del tratamiento

4) Prevención de recaídas.

La evidencia actual avala que la TCC se debe considerar como primera línea de tratamiento en todos los grados de severidad de TOC y en todas las edades 43. Una revisión sistemática de 13 ensayos clínicos randomizados (ECR) demostró la eficacia de la TCC frente a placebo en la población pediátrica con un beneficio mantenido en el tiempo de hasta 4 meses 44. En pacientes que no mejoran inicialmente se puede plantear el refuerzo del tratamiento de TCC como sugiere un ECR reciente con 56 pacientes entre 7-17 años. En este estudio, el beneficio de añadir 16 semanas de TCC o añadir sertralina fue equivalente en cuanto a mejoría del TOC 44.

También en la población adulta la TCC ha demostrado beneficio frente a placebo o a la no intervención como demuestra un meta análisis de 37 ECR 45. Estudios con años de seguimiento (29 meses de media) sugieren que en más del 75% de los pacientes, la mejoría de los síntomas se mantiene en el tiempo 46.

El éxito de la TCC depende en gran medida de la adherencia del paciente y de su apoyo familiar. Se postula que los resultados pueden ser menos positivos si existen alteraciones cognitivas, falta de “insight” 47, alteraciones del ánimo severas o abuso de sustancias 48. En nuestro país, el acceso a terapeutas con experiencia en este tipo de terapia es limitado por lo que la posibilidad de TCC grupal podría ser atractiva. Un meta análisis reciente que incluye resultados de 6 ECR comparando TCC grupal con TCC individual encuentra que no hay diferencias de eficacia en cuanto a síntomas de TOC, depresión, ansiedad ni cambios significativos en los abandonos del tratamiento 49.

 

4.3.2.Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico incluye los siguientes grupos: 1) ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina); 2) clomipramina; 3) otros antidepresivos; 4) antipsicóticos; 5) fármacos glutamatérgicos; 6) otros tratamientos. Las recomendaciones son iniciar el tratamiento farmacológico combinado si es posible con TCC y con un sólo fármaco (monoterapia), siendo un ISRS la primera opción debido al perfil de eficacia / seguridad. Si no hay respuesta, puede cambiarse por otro ISRS, asociarse al ISRS otro fármaco o bien cambiar a clomipramina (figura 1). A continuación se muestran los diferentes fármacos que pueden ser utilizados:

4.3.2.1 ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)

Se consideran la primera opción teniendo en cuenta el balance eficacia-efectividad / efectos secundarios. Fluoxetina 50 51, fluvoxamina 52 y sertralina 53 54 son los tres ISRS recomendados en población pediátrica. Paroxetina demostró también ser eficaz en un ensayo clínico pero no en pacientes jóvenes con depresión 55, síntoma frecuente asociado al TOC. Un meta-análisis del 2003 que incluye 12 ensayos clínicos (7 ISRS- 3 fluoxetina, 1 fluvoxamina, 1 sertralina, 2 paroxetina-; 5 clomipramina) y un total de 1044 niños y adolescentes con TOC mostró un beneficio de los ISRS frente a placebo con una mejoría de 4 puntos en la escala Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) 36. En adultos, un meta-análisis con 17 estudios y 3097 participantes demostró que los ISRS mejoran también el TOC frente a placebo 56. Otro meta-análisis más reciente 57 mostró que el efecto del ISRS se observa a partir de la 2º semana, y que es similar la respuesta en población pediátrica que en adultos, y a diferencia de otros previos 58, no encuentra relación entre una mayor dosis y una mayor respuesta. Fluoxetina, fluvoxamina y sertralina además han demostrado mejorar la ansiedad y en menor medida la depresión en población pediátrica 56.

Se recomienda iniciar con dosis bajas e ir subiendo progresivamente según la respuesta. El mantenimiento del fármaco debe extenderse al menos entre 1 y 2 años según la respuesta 59. En la fase de extensión de un estudio con sertralina observaron remisión completa y parcial en el 55% y 31% después de 1 año, respectivamente 60. Otros ISRS como citalopram o escitalopram podrían utilizarse como alternativa pero su eficacia no ha sido estudiada, por lo que en general sólo se plantearía el uso de un ISRS distinto de los 4 recomendados cuando hay experiencia previa de respuesta favorable en un familiar de primer grado.

Los ISRS son fármacos bien tolerados y los efectos secundarios suelen ser típicamente dosis-dependiente y frecuentemente desaparecen con el tiempo. Aunque es un tema controvertido, no hay evidencia suficiente para pensar en un incremento del riesgo de suicidio en población pediátrica relacionada con ningún ISRS pero es necesario vigilar el riesgo de desarrollo de manía en niños y jóvenes.

4.3.2.2 Clomipramina

Es el único antidepresivo tricíclico que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del TOC 36. Su mecanismo de acción incluye también la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Hasta el 40% pueden mejorar síntomas del TOC después de 8 semanas de tratamiento y mantenerse después de 1 año, si bien entre el 30 y 60% pueden desarrollar efectos secundarios como boca seca, mareos, fatiga o somnolencia. Como otros tricíclicos puede provocar enlentecimiento de la conducción cardiaca y raramente muerte súbita en jóvenes, por lo que es necesaria una evaluación cardiológica basal y monitorización con ECG en el seguimiento. En caso de sospecha de toxicidad pueden solicitarse niveles en sangre (debe evitarse consumir pomelo dado que eleva los niveles de clomipramina en sangre). Diferentes estudios comparativos entre clomipramina y un ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina o paroxetina) no demostraron diferencias en cuanto a eficacia 61 62 63 64.

4.3.2.3 Otros antidepresivos

El uso de otros antidepresivos en TOC diferentes de los ISRS y clomipramina esta sujeto a la falta de evidencia.

La mayor evidencia es para venlafaxina. En algunos estudios comparativos, antidepresivos duales (acción serotonérgica y noradrenérgica) como la venlafaxina tuvieron un efecto similar a un ISRS y podrían ser utilizados en pacientes con determinadas comorbilidades. La hipótesis del posible beneficio del incremento de noradrenalina se sustenta en la mejoría que produce la clomipramina. Un estudio abierto con venlafaxina encontró una tasa de respuesta del 76% de pacientes con TOC refractario a ISRS 59 65. Sin embargo, la tasa de respuesta frente a paroxetina fue menor, del 19% frente al 56%, en un estudio doble ciego cruzado 66. No hay ensayos clínicos randomnizados doble ciego con desvenlafaxina, duloxetina, mirtazapina, agomelatina, vortioxetina y vilazodona.

Por tanto, no hay evidencia para recomendar un antidepresivo dual u otro antidepresivo diferente de un ISRS o clomipramina en monoterapia para tratar el TOC, salvo en segunda línea.

4.3.2.4 Antipsicóticos

No se utilizan en monoterapia sino asociados a un antidepresivo ya que pueden potencian el beneficio sobre los síntomas del TOC; lo que se denomina “augmentation”. En adultos, haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina y aripiprazol han demostrado en ensayos randomizados aumentar la respuesta del ISRS, aunque también ha habido algunos ensayos con resultados negativos 67 68. Un meta-análisis con 14 estudios doble ciego y un total de 491 pacientes sugiere que asociar un antipsicótico puede conseguir mejoría en 1 de cada 3 pacientes siendo risperidona, aripiprazol y haloperidol los más eficaces 68. Los pacientes con mínima respuesta a un ISRS o con múltiples tics son los que más pueden beneficiarse. La evidencia es con dosis bajas (por ejemplo, de 0.5 a 2 mg de risperidona) y puede observarse respuesta a partir del primer mes. En la población pediátrica se prefieren los antipsicóticos de segunda generación como risperidona u olanzapina y debe tenerse en cuenta que los niños, especialmente los preadolescentes, son más sensibles a los efectos secundarios, particularmente la ganancia de peso, diabetes o síndrome metabólico.

4.3.2.5 Fármacos glutamatérgicos

El glutamato ha sido considerado un neurotransmisor implicado en la neurobiología del TOC y algunos fármacos moduladores del glutamato como riluzole, N-acetil-cisteína, memantina, ketamina, sarcosina, D-cicloserina, lamotrigina o topiramato han sido estudiados con resultados diversos en monoterapia o como terapia añadida 69. Sin embargo, la evidencia es insuficiente para recomendar su uso ya que hay pocos ensayos clínicos y los resultados no concluyentes. Así, el resultado de 2 ensayos clínicos; 1 con riluzole 70 y otro con N-acetilcisteína 71 fueron negativos, mientras que  un ensayo randomizado con memantina frente a placebo como terapia añadida a la fluvoxamina fue favorable 72.

4.3.2.6 Otros fármacos

En población pediátrica se han realizado ensayos con otras moléculas asociadas a ISRS o clomipramina como litio, buspirona u hormona tiroidea pero los resultados fueron negativos 73. En adultos, diferentes fármacos en terapia añadida como litio, buspirona, clonazepam, pindolol, desipramina, ondansetrón, d-anfetamina, cafeína, celecoxib, pregabalina u opiáceos (morfina o tramadol) han mostrado algún resultado favorable en series de casos o estudios abiertos pero, o74 no hay ensayos realizados, o fueron negativos o positivos con pocos pacientes y/o sin replicar 73. Por tanto, no hay evidencia para recomendar su uso. Sólo se podrían plantear en casos concretos refractarios.

5.3.3 Algoritmo terapéutico del TOC: inicio, mantenimiento y retirada del tratamiento

Figura x Algoritmo tto TOC DS MK

La figura 1 muestra cómo realizar el manejo terapéutico del TOC en el ST. La TCC es el tratamiento de primera línea. Si no funcionase se puede considerar reforzar el tratamiento con más sesiones o añadir tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico combinado con terapia cognitivo-conductual es preferible dado el mayor beneficio frente al tratamiento farmacológico solo 54 La recomendación es iniciar un ISRS (fluoxetina, fluvoxamina o sertralina), cambiar a otro ISRS o a clomipramina. Si no hay respuesta, se pueden asociar ambos o asociar un antipsicótico atípico (por ejemplo risperidona) al ISRS 59 81 82 40 73. La introducción será siempre gradual para minimizar efectos secundarios. Debe tenerse en cuenta que el paciente puede estar recibiendo un fármaco antidopaminérgico como tratamiento sintomático de los tics independientemente de que pueda tener síntomas de TOC.

El tiempo mínimo de mantenimiento de la terapia será de 1 ó 2 años y, si hay mejoría, podría plantease la retira de forma progresiva y gradual 59 38 39 40 73. Sin embargo, dada la cronicidad de la sintomatología, muchas veces la terapia deberá ser mantenida en el tiempo con los correspondientes ajustes según los cambios de peso y evolución.

CONCLUSIONES

El TOC es un trastorno neuropsiquiátrico frecuente en el ST que coexiste con los tics característicos de este síndrome siendo difícil de diferenciar de los mismos cuando los tics son complejos y las conductas compulsivas tienen un componente motor repetido. A diferencia de las conductas obsesivo-compulsivas, el TOC  se asocia a angustia muy significativa y mala calidad de vida por lo que la identificación del  mismo en el ST y la instauración de un tratamiento apropiado es de gran relevancia. La fisiopatología del TOC en el ST es compleja existiendo alteraciones en distintos neurotransmisores entre los que la serotonina es el mas relevante. Además se produce una disfunción en los circuitos cerebrales responsables del control inhibitorio y la función ejecutiva así como en el sistema límbico que conducen en ultimo termino a una incapacidad de inhibir la elaboración de pensamientos obsesivos con gran angustia que se trata de liberar mediante la realización de una compulsión.

La TCC sola o en asociación a fármacos (ISRS, preferiblemente fluoxetina, fluvoxamina o sertralina), según la gravedad del TOC, es el tratamiento de primera línea. Es preferible la combinación de TCC con fármacos que los fármacos solos. En caso de fallo terapéutico de varios ISRS en monoterapia pueden usarse de segunda línea la clomipramina o un antipsicótico atípico en asociación con ISRS o clomipramina. El uso de otros fármacos (glutamatérgicos, opiáceos, otros antidepresivos) puede considerarse si no se ha logrado un adecuado control con los fármacos habituales. En casos graves y refractarios a todas las terapias previas debe considerar la posibilidad de tratamiento quirúrgico con ECP.

 

Pie de figura 1. Algoritmo sobre el tratamiento del TOC en pacientes con ST. AA, antipsicótico atípico; fcos, fármacos; ISRS, inhibidos selectivo de la recaptación de serotonina; ST, síndrome de Tourette; TCC, terapia cognitivo-conductual; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo.

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Capítulo 3: Trastornos afectivos y cognitivos en el síndrome de Tourette del adulto.   INDICE   Capítulo 5: Otros trastornos de conducta asociados al síndrome de Tourette
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Coordinador del Capítulo:

Jaime Kulisevsky. Servicio de Neurología, Unidad de Trastornos del Movimiento, Hospital de Sant Pau. Institut de Recerca Biosanitari Sant Pau (IIB Sant Pau).

 Universitat Autònoma de Barcelona.

 

Autores:

Lydia Vela1, Fina Martí2, Yaroslau Compta2, Tito Arbelo3, Charo Luquin4

1Servicio de Neurología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón

2Unitat de Parkinson i Trastorns del Moviment, Servei de Neurologia, Hospital Clínic de Barcelona / IDIBAPS / Universitat de Barcelona

3Coordinador Unidad Trastornos del Movimiento (UTM), Servicio de Neurología, Hospital Insular Universitario de Gran Canaria

4Unidad de Trastornos del Movimiento. Clínica Universidad de Navarra; Área de Neurociencias, Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Pamplona.

5.1 Trastornos de conducta asociados a impulsividad

Lydia Vela, Fina Martí.

El 90% de pacientes con síndrome de Tourette (ST) presentan algún trastorno neuropsiquiátrico, siendo los más frecuentes la ansiedad, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)1. Otras manifestaciones psicopatológicas como la conducta antisocial, la actividad sexual inapropiada, el exhibicionismo, las conductas agresivas o las conductas autolesivas no son infrecuentes en estos pacientes, y se ha sugerido que en la raíz de muchos de estos comportamientos se encuentra el trastorno de control de los impulsos (TCI)2.

La impulsividad se define como la predisposición hacia las reacciones rápidas y no planificadas, a estímulos externos o internos, en la que hay una percepción disminuida de las consecuencias negativas de estas acciones, tanto para el individuo como para los demás3.

El TCI se caracteriza por 5 etapas de comportamiento: 1- impulso, deseo o tentación de llevar a cabo un acto que es considerado como gratificante, a la vez que dañino para él o para los demás; 2- sensación de tensión creciente (malestar emocional) inmediatamente antes de ejecutar el acto y fracaso en el intento de poder resistirse a la acción; 3- placer experimentado por la ejecución del acto; 4- alivio o liberación y 5- sentimiento de culpa, dolor o reproche.

La última versión de la clasificación internacional de enfermedades (CIE11),  recientemente publicada, mantiene en un epígrafe el Trastorno de control de impulsos y reconoce como categorías específicas el juego patológico, la cleptomanía, la piromanía, el trastorno compulsivo sexual y el trastorno explosivo intermitente (TEI).

La versión 5 del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V) excluye el apartado dedicado en el DSM IV  “trastornos de control de impulsos no clasificados en otros apartados” e incluye a los TCI en un apartado “trastornos de control de impulsos, disruptivos y de conducta “ entre los que se encuentran el TEI, la cleptomanía, la piromanía, el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta y el trastorno de personalidad antisocial.

No existe mucha literatura sobre el TCI en los pacientes con ST y los artículos publicados son en la mayoría estudios retrospectivos descriptivos y revisiones de artículos 4-8.

En 2011 se publicó un estudio llevado a cabo en Birmingham que analizó la presencia de TCI en 31 pacientes con ST vistos en una consulta monográfica y su impacto en su calidad de vida (CV) 9. El TCI se evaluó con la entrevista estructurada de impulsividad Minnesota (MIDI) y la CV con la escala específica de CV de ST (GTS-QOL) y el cuestionario SF-36. El 74,2% de los pacientes presentaban al menos un TCI, pero era muy frecuente que los pacientes presentaran más de uno. A pesar del escaso número de pacientes incluidos se encontró una asociación entre el número de TCI y la severidad de los tics y una menor CV.

Con respecto a las categorías de TCI que presentan con mayor frecuencia los pacientes con ST se incluyen el TEI, el trastorno impulsivo -compulsivo sexual y la tricotilomanía. Con menos frecuencia pueden presentar juego patológico, cleptomanía, piromanía o compras compulsivas, entre otras. Parecen existir diferencias debidas al sexo entre la frecuencia de los diferentes TCIs, siendo los trastornos relacionados con agresividad (TEI, piromanía, juego patológico, conducta sexual inapropiada) más frecuentes en varones y los trastornos no agresivos (compra patológica, tricotilomanía, cleptomanía) más frecuentes en mujeres 7.

Un dato importante es que los pacientes con ST que presentan otras comorbilidades como TDAH o TOC tienen con mucha más frecuencia TCI. Un reciente meta-análisis mostró que los pacientes con ST y TDAH tenían más dificultad en inhibir sus acciones que los pacientes con ST sin otra comorbilidad y que los controles sanos 10.

Describimos brevemente algunas de las categorías de TCI que han sido estudiadas en pacientes con ST.

 

5.1.1. ST y trastorno explosivo intermitente

El trastorno explosivo consiste en episodios de pérdida del control de los impulsos agresivos, que dan lugar a actos violentos o a destrucción de la propiedad. La agresividad manifestada no es en absoluto proporcional al motivo desencadenante. Los pacientes con ST presentan con frecuencia conductas explosivas, que producen mucha angustia tanto en los pacientes como en sus allegados 4. Entre el 23 y el 40% de los pacientes con ST que son vistos en Unidades especializadas manifiestan este tipo de conductas que incluyen desde arrebatos de mal genio, a ataques de ira súbita e impredecible o agresión 5-7. Debido a la falta de estudios sistemáticos, la verdadera prevalencia se desconoce. En un estudio epidemiológico llevado a cabo mediante una encuesta enviada a las familias de niños canadienses con ST, el 64% presentaban rabietas o berrinches 11.

Un estudio danés de una cohorte de pacientes con ST mostró que el 34,8% tenían ataques de ira, y que eran más frecuentes si los pacientes también presentaban TDAH y mucho más frecuentes si presentaban TDAH y TOC 12, lo que ha sido refrendado por otros estudios 5.

En el estudio transversal llevado a cabo por el grupo de Cavanna 9 el TEI fue el TCI más frecuente, presentándolo el 51,6% de los pacientes)

Existen muchos motivos que pueden desencadenar los ataques de ira. En un grupo de pacientes adolescentes japoneses, el 94,7% referían que el ataque lo precipitaba la circunstancia de que les corrigieran cuando estaban equivocados 13.

Se piensa que la falta de control de los impulsos es un factor que favorece el trastorno explosivo, aunque algunos autores consideran que también debe de existir una falta de la regulación emocional 14.

5.1.2. Conducta sexual impulsiva-compulsiva

El 4,3% de los pacientes con ST presentan conductas sexuales inapropiadas según un estudio epidemiológico publicado recientemente 1. Estas conductas son significativamente más frecuentes si los pacientes presentan TDAH llegando a ser del 14% en pacientes menores de 18 años y del 27% en mayores de esta edad.

Entre las conductas sexuales inapropiadas se incluyen la exposición de genitales, tocamientos inadecuados, la masturbación o incluso decir cosas obscenas o contar chistes de contenido sexual.

En el estudio transversal llevado a cabo por el grupo de Cavanna 9 presentaban una conducta sexual compulsiva solo 2 de 31 pacientes.

5.1.3. Tricotilomania

Consiste en el fallo repetido para resistir los impulsos de arrancarse el propio cabello. El individuo experimenta un aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de realizar la conducta consiguiendo una sensación de alivio o gratificación al arrancarse el pelo.

En el análisis de una base de datos con un gran número de pacientes incluidos el 2,6% de los pacientes presentaban tricotilomanía, que era más frecuente en el sexo femenino y más frecuente  en los niños que presentan TDAH 1. En el estudio transversal previamente mencionado presentaban tricotilomanía el 9,7% de los pacientes 9. En este mismo trabajo presentaban cleptomanía el 12,9 % de los pacientes y piromanía el 9,7%.

5.1.4. Consideraciones legales

La impulsividad a menudo se asocia con agresión, violencia y criminalidad 15. Cualquier trastorno del control de los impulsos entraña, por definición, la peligrosidad de quien lo padece, entendida como probabilidad de repetición de su comportamiento ilícito ante la presencia de impulsos o estímulos similares a los que ya dejaron en evidencia su déficit de autocontrol. El ordenamiento penal no dispensa una especial protección a las víctimas afectas de un trastorno de control de los impulsos, por más que ello puede ser relevante en la propia conformación del delito y revelador de una singular reprochabilidad 16.

Los pacientes con ST están en riesgo de verse implicados en problemas legales, aunque se desconoce la frecuencia real de actos ilegales o criminales en estos pacientes 17,18. Jankovic considera que se deberían llevar a cabo estudios controlados para conocer las consecuencias legales de los trastornos de conducta en estos pacientes.

En ese sentido, la comunidad médico-legal debería reconocer la vulnerabilidad de esta población en caso de que cometan delitos 17.

5.2. Conductas antisociales en el síndrome de Tourette: Non Obscene Socially Inappropriate Symptoms (NOSIS).
Yaroslau Compta1, Tito Arbelo2

Los síntomas no-obscenos socialmente inapropiados (NOSIS, del inglés “non-obscene socially inappropriate symptoms”) incluyen la necesidad imperiosa de realizar observaciones ofensivas sobre las características físicas de una persona (por ejemplo, “nariz gorda”) así como otros comportamientos disruptivos desde el punto de vista social (por ejemplo, gritar “una bomba” en un aeropuerto).  

Por tanto, los NOSIS no incluirían la coprolalia y copropraxia, típicas del síndrome de Tourette (ST) y que manifiestan como el uso involuntario de gestos o palabras obscenas.

Como síntoma nuclear del síndrome de Tourette, los NOSIS tienen un interés obvio en la controversia acerca del control del deseo, la libre voluntad y la responsabilidad moral 19.

Los NOSIS fueron descritos en 1996 por Kurlan y colaboradores 2, tras la evaluación de 87 pacientes adolescentes o adultos con ST. Los NOSIS más comunes fueron insultar a otras personas (22%), otros comentarios socialmente inapropiados (25%) y otros actos socialmente inapropiados (14%). A menudo, los pacientes referían que en algunas ocasiones lograban suprimir los NOSIS, por lo que la necesidad imperiosa de llevar a cabo ese tipo de comentarios y/o conductas era superior a su prevalencia real de presentación (30, 22 y 26% respectivamente). Habitualmente los NOSIS iban dirigidos a un familiar o persona conocida, en el entorno doméstico o en un lugar usual. Los NOSIS ya se valoraron en ese momento como muy invalidantes y se relacionaron con déficit de atención, enmarcándose en el espectro de la disfunción del control de impulsos del ST.

En consecuencia, los NOSIS pueden explicar en parte las conductas de evitación social así como la discriminación en el ST 20.

Si bien en el ST se han estudiado con detalle los correlatos clínicos de los “coprofenómenos” y los tics autolesivos 21,22, no ha sucedido lo mismo con los NOSIS.

Los NOSIS se pueden incluir en la categoría más amplia de los problemas conductuales de externalización, que se ven con frecuencia en los niños con ST e impactan negativamente en la interacción social y la relaciones personales 23,24, así como la calidad de vida 25-28. Además los NOSIS pueden conllevar la clasificación errónea de personas afectas de ST dentro de los trastornos del espectro autista al entenderse las conductas socialmente inapropiadas como déficits en la teoría de la mente (empatía o comprensión de los estados mentales de las otras personas).

Con el triple objetivo de establecer la prevalencia de los NOSIS, las diferencias entre los pacientes con ST con y sin NOSIS y en consecuencia los posible factores de riesgo clínicos para tener NOSIS, Eddy y Cavanna publicaron en 2013 un estudio  de 60 pacientes con ST 29 reclutados de forma consecutiva tras evaluación por un neurólogo experto (con el apoyo de la entrevista estructurada para ST 30) y para los cuales se recogieron la gravedad de los tics, las sensaciones premonitorias, la depresión, ansiedad y obsesiones, problemas de atención y compulsiones, así como la presencia de copropraxia, coprolalia y otros problemas conductuales.

En este estudio se aplicó el cuestionario NOSIS 2, que también recoge la presencia de coprolalia tanto efectiva como mental, TOC, TDAH y la presencia y la naturaleza de los diferentes NOSIS, con instrucciones detalladas a los pacientes de las diferencias entre los coprofenómenos y los NOSIS. El cuestionario también incluye la supresibilidad y la distinción entre comentarios y conductas.

De los 60 participantes 37 eran hombres con edad media de 33+/-14 años y duración del ST de 25+/-14 años. La escala de Yale de tics (YGTSS) fue de 52.2+/-14.50 (sobre 100 puntos), sugestivo de gravedad moderada (35 pacientes tenían de hecho un ST no complicado.

Once tenían TOC, 4 TDAH y 3 ambas. Había ansiedad o depresión en 5 participantes, y trastorno bipolar en 2.

Treinta y ocho pacientes estaban recibiendo medicaciones para el ST y síntomas comórbidos (aripiprazole, n = 12; clonidina, n = 11; risperidona, n = 5; citalopram, n = 4;  sulpirida, n = 3; fluoxetina, n = 3; sertraline, n = 3; haloperidol, n = 2, quetiapina, n = 2; olanzapina, n = 2; venlafaxina, n = 2; pimozida, n = 1; tetrabenazina, n = 1; clomipramina, n = 1; metilfenidato, n = 1).

Cuarenta de los participantes (66% de la muestra, 28 hombres, edad 29+/-13, YGTSS= 54+/-15) tenían NOSIS en al menos una categoría (insultos, otros comentarios, acciones). Dieciocho refirieron sensaciones premonitorias de necesidad imperiosa pero éstas no siempre resultaban en un comentario o acción.

La mayoría de pacientes refirieron sufrir los NOSIS a diario o semanalmente, siendo éstos inespecíficos de entorno. La consecuencia negativa más común de los NOSIS eran discusiones con las personas a las que éstos iban dirigidos. Sólo ocasionalmente los NOSIS condujeron a un enfrentamiento físico o a problemas legales.

En el análisis comparativo de los pacientes con y sin NOSIS se evidenció que las obsesiones, problemas atencionales, la coprolalia real y mental y los problemas conductuales era significativamente más frecuentes en los pacientes con NOSIS. Éstos también tenían tics significativamente más graves, así como más ansiedad, síntomas de TDAH y TOC, al igual que mayor presencia de necesidad imperiosa premonitora. Por último los pacientes con NOSIS tenían puntuaciones significativamente menores en la escala de calidad de vida.

En el modelo de regresión para predecir la presencia de NOSIS se introdujeron ocho variables: las puntuaciones de las escalas OCI-R (escala de TOC), ASRS (escala de TDAH), MOVES (escala de tics), HADS-ansiedad y PUTS (escala de sensación premonitoria imperiosa) junto a la presencia/ausencia de coprolalia real y mental y problemas conductuales. En el mejor modelo de la varianza la gravedad de los síntomas TOC, las puntuaciones PUTS y la presencia de coprolalila explicaban el 29% de la varianza de la presencia de NOSIS. A su vez, la varianza de la presencia de NOSIS explicaba el 16% de la alteración de la calidad de vida de forma independiente.

La asociación entre NOSIS y edad más joven documentada por Kurlan en 1996 no se replicó en el estudio de Eddy y Cavanna, pudiendo ello deberse a una diferencia en las respectivas cohortes, ya que éstos no incluyeron adolescentes. Otras diferencias entre las cohortes de Kurlan y la de Eddy y Cavanna fueron la mayor frecuencia de coprolalia pero menor de TOC y TDAH en esta última. No obstante, por lo demás ambos estudios resultaron consistentes.

Eddy y Cavanna notaron la discrepancia entre mayores puntuaciones en la escala MOVES (escala de tics referidos por el paciente 31) y la YGTSS (escala de tics puntuada por el clínico), apuntando a la obvia diferencia entre un cuestionario autoadministrado y otro basado en el juicio de un observador externo así como al rango más amplio de síntomas de la escala MOVES en relación a la YGTSS, y la mayor “obsesividad” de los pacientes con NOSIS.

El hecho que los síntomas compulsivos no diferenciaran los pacientes con y sin NOSIS se atribuyó al hecho que la clasificación inicial se basó más en las sensaciones premonitorias (más relacionadas con los pensamientos obsesivos) que con la expresión clínica de los NOSIS (que sería más próxima a las acciones compulsivas).

Si bien previamente se había asociado de forma extensa el ST con una calidad de vida pobre 25,26, el trabajo de Eddy y Cavanna ha sido el primero en mostrar que la simple presencia de sensación premonitoria de urgencia de los NOSIS tiene un efecto perjudicial sobre la calidad de vida. Aparentemente esta asociación sería independiente de la presencia de depresión, así como los NOSIS en sí lo serían de los síntomas ansiosos y de tipo TDAH. Ello es importante porque sugiere que los NOSIS tienen entidad propia y no son un mero reflejo de trastornos conductuales o de otro tipo (como el propio TDAH) 32. Además, tanto en el trabajo de Kurlan como en el de Eddy y Cavanna se detectó sentimientos de remordimiento y deseo de suprimir los NOSIS, implicando una plena consciencia de las potenciales consecuencias negativas de los mismos 33.

Las principales limitaciones de los escasos estudios disponibles de NOSIS en el ST son la falta de datos específicos del control de impulsos como la entrevista de Minnesota de Trastornos Impulsivos 34, el sesgo de inclusion y definición y por tanto la generalizabilidad de los resultados, así como el efecto de los fármacos sobre los NOSIS, insuficientemente explorado.

Otro aspecto poco explorado de los NOSIS son sus correlatos de neuroimagen, disponiéndose únicamente hasta la fecha de un estudio de resonancia magnética funcional (fMRI) donde se observó que la actividad de la unión temporoparietal covariaba con los NOSIS 35.

Como conclusión, se puede decir que la obsesividad y la consciencia de las consecuencias negativas de los NOSIS así como la intolerancia a las sensaciones premonitorias contribuyen a la presentación de los NOSIS 36, y por tanto podrían ser factores de riesgo para su desarrollo.

5.3 Conductas autolesivas

Charo Luquin4, Tito Arbelo2

Las alteraciones neuropsiquiátricas pueden afectar a más del 90% de los pacientes con ST. Más allás del trastorno obsesivo-compulsivo los pacientes pueden presentar con frecuencia trastornos conductuales asociados a la impulsividad, conductas sexuales inapropiadas, trastornos de personalidad y conductas autolesivas. De entre estos trastornos, las conductas autolesivas constituyen un trastorno con un muy alto impacto en la calidad de vida y sus familiares y representan un reto terapéutico por la dificultad en detectar sus causas y por la baja eficacia de los fármacos disponibles en la actualidad.

Las conductas autolesivas son conocidas en la literatura bajo el término de self-injurious behaviors (SIB). Los SIB se definen como la imposición deliberada, no accidental y repetitiva de autolesión, sin intención suicida, ocasionando una afectación neuropsiquiátrica grave que puede afectar al funcionamiento social del individuo de forma significativa.

Las conductas autolesivas están presentes en aproximadamente un 4% de la población general. Aunque estas conductas pueden aparecer en una gran variedad de enfermedades psiquiátricas, son más frecuentes en sujetos con una trastorno límite de la personalidad, en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria o en pacientes con abuso de sustancias37. Las conductas autolesivas (SIB) se han asociado especialmente con el ST, si bien también existen en otros trastornos del movimiento (neurodegeneración asociada al depósito de hierro, corea-acantocitosis, enfermedad de Lesch-Nyhan. Ya en la descripción original de Gilles de la Tourette en 1885 se hace referencias a síntomas autolesivos orales38.

Estudios retrospectivos de cohortes de pacientes han puesto de manifiesto que el SIB en sujetos con ST se correlaciona con la gravedad de los tics y con altos niveles de obsesividad39, de tal forma que las personas con al menos otra comorbilidad psiquiátrica tienen una prevalencia cuatro veces superior de SIB40.

Las conductas autolesivas se han interpretado como una forma de liberar determinadas tensiones por parte del sujeto. Se ha estimado que pueden afectar hasta un 40% de los pacientes con ST, aunque la frecuencia varía dependiendo de las series publicadas y de la definición de autolesión. Las conductas más frecuentes de autolesión son las conductas compulsivas de rascado de piel, limado de dientes, mordedura de los labios y/o lengua, golpearse de forma repetida la cabeza u otras partes del cuerpo (dedos, codos, rodillas), golpear objetos de forma repetida o conductas lesivas de presión sobre los ojos (‘eye poking’). 

Es importante diferenciar las conductas autolesivas leves de las graves. Las primeras son más frecuentes (43%) y podrían agruparse dentro de los tics motores complejos (rascado repetitivo de piel, golpeo repetido de objetos) mientras que las más graves son más inusuales (4% de los sujetos con ST) y están relacionadas con la alteración de la impulsividad y de los mecanismos de regulación de la afectividad. Es importante señalar que la intensidad de los tics, y no la existencia de TOC, es el factor predictivo más importante para el desarrollo de conductas autolesivas41,42. Aún así, la presencia de SIB ha de hacer plantearse la presencia de trastornos psiquiátricos comórbidos como el TOC, el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno explosvo intermitente43.

El tratamiento de las conductas autolesivas es difícil y la respuesta a los fármacos pobre. Los fármacos más utilizados son los inhibidores de la recaptación de serotonina en combinación con neurolépticos atípicos42. También son útiles las terapias conductuales y hay casos con mejoría espectacular tras la estimulación cerebral profunda del globo pálido o del núcleo centromediano del tálamo44, o mediante terapia electroconvulsiva45

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Capítulo 4: Trastorno obsesivo-compulsivo en el síndrome de Tourette   INDICE   Capítulo 6: Síndrome de Tourette en la edad pediátrica.
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Coordinadora del capítulo:

Belén Pérez Dueñas. Sección de Neurología Infantil. Hospital Vall d’Hebrón – Vall d’Hebrón Research Institute (VHIR). Universidad Autónoma de Barcelona.

 

Autores:

 

  1. Marcos Madruga Garrido. Servicio de Neuropediatría. Hospital Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla.
  2. Juan Darío Ortigoza-Escobar – Servicio de Neuropediatría. Unidad de Trastornos del Movimiento. Institut de Recerca Sant Joan de Déu – Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
  3. Marta Correa Vela. Sección de Neurología Infantil. Hospital Vall d’Hebrón – Vall d’Hebrón Research Institute (VHIR). Universidad Autónoma de Barcelona.
  4. Anna Duat Rodríguez. Servicio de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid.
  5. Marta Carulla Roig - Servicio de Psiquiatría. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.
  6. Marina Fabrega Ribera –Servicio de Psiquiatría. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.
  7. Astrid Morer - Servicio de Psiquiatría y psicología infanto-juvenil.  Hospital Clinic de Barcelona. Universitat de Barcelona, Institut d'Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona
  8. Miguel Tomas Vila - Servicio de Neuropediatría. Hospital Universitario y Politécnico de La Fe.
  9. Ana Camacho Salas. Sección de Neurología Infantil. Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid.
  10. Eduardo López-Laso. Unidad de Neurología Pediátrica, Unidad de Gestión Clínica de Pediatría y sus Especialidades. Hospital Universitario Reina Sofía. IMIBIC. Grupo clínico vinculado al CIBERER.
  11. Mª Concepción Miranda Herrero. Sección de Neurología Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  12. Belén Pérez Dueñas. Sección de Neurología Infantil. Hospital Vall d’Hebrón – Vall d’Hebrón Research Institute (VHIR). Universidad Autónoma de Barcelona.

 

 

Autor de correspondencia:

Belén Pérez Dueñas

Sección de Neurología Infantil.

Hospital Vall d’Hebrón – Vall d’Hebrón Research Institute (VHIR). Universidad Autónoma de Barcelona.

Passeig Vall d’Hebrón 119-129

08035 Barcelona.

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ÍNDICE:

 

1 - Fisiopatología del síndrome de Tourette en la edad pediatrica

1.1. Base genetica

1.2. Base inmunológica

1.3. Base ambiental

1.4. Anatomía.

2 - Aspectos clínicos del Síndrome de Tourette en pediatría.

2.1. Clasificación y aspectos demográficos.

2.2. Semiología clínica.

2.3. Factores medioambientales.

3 - Diagnóstico diferencial del Síndrome de Tourette en pediatría.

3.1. Otros trastornos del movimiento

3.2. Trastorno Obsesivo-compulsivo

3.3. Epilepsia

3.4. Otras enfermedades o síntomas médicos

3.5. Trastornos del sueño

3.6. Trastornos funcionales

3.7. Tics secundarios o Tourettismo

4 - Comorbilidades psiquiátricas en pediatría.

4.1. Trastorno del Espectro Autista

4.2. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

4.3. Trastornos del Aprendizaje

4.4. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

4.5. Trastornos de ansiedad.

4.6. Trastornos afectivos.

4.7. Rage attacks o Explosiones de rabia.

4.8. Aspectos psicosociales.

5 - Abordaje terapéutico.

5.1. Metodología.

5.2. Análisis de la variabilidad, fiabilidad y validez de los artículos.

5.3. Protocolo de abordaje farmacológico.

5.4. Psicoeducación.

5.5. Terapias cognitivas.

5.6. Terapias físicas.

5.7. Terapias alternativas o complementarias:

5.8  Tratamiento de las comorbilidades.

5.9. Conclusiones.

 

1 - Fisiopatología del síndrome de Tourette en la edad pediatrica.

1.1. Base genética.

La elevada prevalencia de trastornos por tics, incluido el síndrome de Tourette, en familiares de primer grado de pacientes con  dicho síndrome llevó a las sospechas iniciales del origen genético de este trastorno del neurodesarrollo, siendo el riesgo estimado de 10 a 100 veces mayor en los familiares de primer grado que en la población general1, 2 lo que indica que es uno de los trastornos neuropsiquiátricos de inicio en infancia más heredables. Estudios en gemelos determinaron una  tasa de concordancia del síndrome de Tourette de un 53% en gemelos monocigóticos frente a un 8% de gemelos dicigóticos3. A pesar de la sospecha inicial de una herencia dominante, estudios en poblaciones de riesgo no han demostrado esta hipótesis, planteándose una transmisión bilineal (contribución genética en  ambas ramas familiares) como posible mecanismo de herencia en este trastorno.

En la actualidad no se ha podido identificar un único gen responsable directo de las manifestaciones clínicas del síndrome de Tourette, habiéndose establecido como principal hipótesis una herencia poligénica sobre la que influirían otros factores inmunológicos o ambientales. Esta herencia poligénica estaría atribuida a numerosas variantes de riesgo comunes o poco comunes distribuidas por todo el genoma, siendo algunas de estas variantes compartidas por otros trastornos neuropsiquiátricos (TOC, TDAH, depresión o ansiedad).

Estudios de ligamiento y secuenciación dirigida relacionaron el síndrome de Tourette con múltiples genes implicados en neurotransmisión dopaminérgica (DRD2, DRD4, DAT1) y serotoninérgicas (HTR1A, HTR2C, SLC6A4) pero estos resultados no han sido ampliamente replicados. Ercan-Sencicek et al. (2010) tras el estudio de dos generaciones de una familia con síndrome de Tourette, detectó una mutación en el gen de la L-histidina decarboxilasa (HDC) muy importante en la biosíntesis de la histamina.4 La implicación de la histamina (como neurotransmisor y con función en inflamación de la microglía) en la fisiopatología del ST ha sido replicada en algunos otros estudios incluyendo modelos animales.1, 2, 5

A través de estudios de citogenética se han identificado otros genes susceptibles como IMMP2L (proteína de la membrana mitocondrial interna 2L), CNTNAP2 (proteína-like 2 asociada a la contactina) NLGN4X (neuroligina 4) ó SLITRK1 (Slit y trk-like, family member 1).6 Este último gen ha sido analizado de forma específica en otros estudios con resultados variables sin poderse establecer de forma definitiva la asociación de variante encontrada con la expresión fenotípica del síndrome de Tourette. 1

En estudios de asociación del genoma completo (GWAS) se identificaron variantes en diversos genes (entre ellos la el gen COL27A1) y que podrían considerarse variantes de riesgo.7 La replicación de estos estudios en otras poblaciones sugiere que el gen NTN4 (que codifica la netrina 4, una molécula de guía del axón que se expresa en el estriado en desarrollo) podría ser considerado como otro gen de riesgo para síndrome de Tourette.8

Amplios estudios de variaciones en número de copias (CNV) con técnicas de microarray en casos de síndrome de Tourette y controles han implicado a genes, como los que codifican para neurexina 1 (NRXN1), catenina alfa 3 (CTNN3A), contactina 6 (CNTN6) o deacetilasa arilacetamida (AADAC), con un mayor riesgo de desarrollar síndrome de Tourette2, 9

Más recientemente, un estudio de secuenciación de exomas en tríos identificó  4 genes de riesgo (WWC1, CELSR3, NIPBL y FN1) con variantes patogénicas de novo. Según estimaciones de los autores las variantes patogénicas de novo podrían estar presentes hasta en un 12% de los casos de síndrome de Tourette.2 WWC1 interviene en numerosos procesos de activación de proteínas, señalización, celularidad celular, migración y tráfico intracelular así como en aprendizaje y memoria. CELSR3 interviene en el crecimiento dendrítico. NIPBL interviene en la carga de cohesina en cromátida hermana durante la meiosis y reparación de DNA así como en la expresión de genes en el desarrollo. FN1 podría jugar papel importante en crecimiento dendrítico durante el desarrollo del cerebro.10

En relación a la comorbilidad frecuentemente asociada a síndrome de Tourette (TDAH, TOC, TEA) los estudios realizados sobre poblaciones con síndrome de Tourette junto con la frecuente presencia de estos trastornos sugieren la hipótesis de que síndrome de Tourette y estos trastornos neuropsiquiátricos comparten alteraciones genéticas comunes. Estas hipótesis parecen confirmarse con el análisis de variantes de riesgo comunes del genoma completo de 265.218 pacientes y 784.643 controles realizados por el “Brainstorm Consortium”.11 En este estudio se confirma una correlación genética positiva del síndrome Tourette con el TOC, trastorno depresivo mayor, TDAH y trastornos de ansiedad (en orden decreciente), indicando que el Síndrome de Tourette comparte con estos trastornos variantes genéticas de riesgo para padecer ambos trastornos.

1.2. Base inmunológica.

En relación al papel de los factores inmunológicos en el Síndrome de Tourette es importante destacar las primeras  descripciones de PANDAS (pediatric autoinmune neuropsiquiatric disorder associated with Streptococal infection) a la que se asociaron posteriores cuadros similares no relacionados con Streptococo o PANS (pediatric acute neuropsychiatric síndrome) y que incluían tics entre sus síntomas. La inconsistencia en el hallazgo de autoanticuerpos específicos en pacientes con PANDAS y la inespecificidad de los criterios de diagnóstico ponen en debate la existencia de dicho cuadro clínico. Otros factores que relacionan el síndrome de Tourette con una disregulación inmunológica son una respuesta inmune innata alterada a infecciones bacterianas, anomalías de las células T reguladoras, elevación de citoquinas, disregulación de inmunoglobulinas, aumento de adhesión celular, presencia de bandas oligoclonales intratecales o elevación en sangre de ARNm de genes asociados a células T y la inmunidad inanata.2

1.3. Base ambiental.

En el síndrome de Tourette también se han implicados factores ambientales, los cuales actuarían a través de factores epigenéticos en la modificación de la expresión de genes de riesgo. Entre estos factores podrían incluirse la metilación del ADN, la acetilación de las histonas o la presencia de ARN no codificante.

Entre los factores ambientales destacan las complicaciones prenatales (consumo materno de café, tabaco o alcohol así como estrés), perinatales (complicaciones del parto o bajo peso al nacer) y postnatales (infecciones, alteración regulación inmune o factores estresantes).3Los factores relacionados con la gestación se han relacionado tanto con los tics como con la comorbilidad asociada, así la exposición precoz a complicaciones durante la gestación se ha relacionado con la presencia de tics crónicos, mientras que la exposición durante el parto o en primeras semanas de vida se ha relacionado con la comorbilidad TOC o TDAH.12

En resumen, del resultado de amplios estudios colaborativos (que han incluido estudios de segregación, de ligamiento, citogenética, estudios de asociación del genoma completo, de variaciones en número de copias, estudios de variaciones  de novo o poco conocidas con secuenciación de exomas, o estudios de interacción genes y ambiente) se han implicado genes relacionados con la neurotransmisión, sinapsis, crecimiento dendrítico, traducción de señal, adhesión celular o inmunidad así como de la presencia de mecanismos epigenéticos que tendrían relevancia en la expresividad fenotípica del ST.

 1.4. Anatomía del síndrome de Tourette.

La hipótesis más aceptada en relación a la fisiopatología de los tics en el síndrome de Tourette es la alteración en circuitos cortico-estriado-tálamo cortical. Esta hipótesis se plantea por los hallazgos anatomopatológicos postmorten, modelos animales, estudios neurofisiológicos, alteraciones de genes que se expresan en esas áreas, los efectos de los fármacos empleados para los tics y por estudios de neuroimagen estructural y funcional.

Los resultados de los estudios de neuroimagen estructural han sido variables y a veces contradictorios, limitados por  discrepancias metodológicas (edad, sexo, síntomas asociados, técnicas de neuroimagen…). En cualquier caso algunos de los hallazgos encontrados sí han sido replicados y justificarían la hipótesis de alteraciones en el circuito córtico-estriado-tálamo-cortical.

Entre los hallazgos descritos a nivel cortical destacan una disminución de volumen de sustancia gris a nivel órbitofrontal, corteza prefrontal, cortex cingulado anterior, así como de la corteza sensorial y motora.13 En algunos de los estudios el adelgazamiento cortical era inversamente proporcional a la severidad de los tics, pudiendo reflejar una limitación para el control voluntario de los tics. Hay que mencionar que, si bien en varios de los estudios sobre poblaciones con tics se encontró menor volumen de estructuras de ganglios basales, (caudado y /o núcleo lenticular) en los estudios más recientes estos hallazgos no han podido ser claramente replicados en población pediátrica.14

A nivel de sustancia blanca los estudios realizados (con cierta inconsistencia de los hallazgos) se describen un menor volumen a nivel de cuerpo calloso, vías frontoestriatales y vías motoras. Otros hallazgos son alteraciones en sustancia blanca bajo la corteza del giro precentral y postcentral.13

En un estudio más reciente en población pediátrica se detectó menor volumen de sustancia blanca a nivel de corteza orbitaria y prefrontal medial, así como en zona posterior del putamen y de la ínsula (bilaterales).14

Otras hallazgos encontrados han sido menor volumen de cortex parietal  o aumento de núcleos del tálamo, disminución de volumen de amígdala, hipocampo y cerebelo.13, 14

De los estudios de neuroimagen funcional (PET, Resonancia magnética funcional) se han descrito durante los tics o durante la supresión de los mismos  incremento o descenso de actividad de determinadas áreas cerebrales con resultados poco concluyentes salvo la activación durante tics de áreas prefrontales y área motora suplementaria. En un estudio de neuroimagen funcional realizado con imágenes antes del inicio de los tics y durante los mismos se muestra que dos segundos antes del inicio de los tics se activan el área motora suplementaria, la corteza sensorial  primaria y el opérculo parietal, un segundo antes se activan cortex cingulado anterior, ínsula, putamen, amígdala, cerebelo y cortex occipital y en el momento del inicio de los tics se activa tálamo, opérculo central, corteza motora primaria y corteza somatosensorial sugiriendo que la actividad cortical precede a la actividad en ganglios basales y localizando la sensación premonitoria que precede a los tics en área motora suplementaria y corteza sensorial.13, 15 En estudios posteriores otros autores concluyen que existe en relación a la urgencia premonitoria una activación inicial en áreas de la ínsula y cortex cingulado medial. En relación al control inhibitorio los estudios parecen demostrar una activación de áreas frontoestriatales.15

Los hallazgos de los estudios sobre conectividad estructural, con uso de imágenes de tensor de difusión, muestran un aumento de la conectividad estructural entre corteza motora, frontal y temporal con estriado y tálamo, encontrándose mayor relación de severidad de tics con conectividad de áreas motoras y de los síntomas obsesivo-compulsivos con área orbitofrontal 16

 

2 - Aspectos clínicos:

2.1. Clasificación y aspectos demográficos.

Los tics son el trastorno del movimiento más común en la infancia. Según el DSM-V, los tics pueden clasificarse como tics transitorios de menos de 12 meses de duración, trastorno crónico por tics motores o fónicos, y Síndrome de Tourette (ST).17 Los tics transitorios afectan hasta al 10% de los niños en edad escolar. La prevalencia del trastorno crónico por tics está entre el 2 y el 4%, y la prevalencia del ST es de 0,3 a 0,8% 18, 19

Los tics motores son el primer signo del trastorno en la mayoría de los pacientes. Según el trabajo de Caurin et al., los tics fónicos tienen un inicio significativamente más tardío (media ± DE, 7.2 ± 2.8 años) que los tics motores (media 6.2 ± 2.5 años).20 Los tics son más frecuentes entre el sexo masculino, con una proporción de hombres a mujeres de 3:1 en la mayoría de los estudios.21 Es frecuente encontrar antecedentes familiares de tics en niños con ST.20

El inicio de los tics en la edad pediátrica puede ser identificado por algunos padres coincidiendo con eventos precipitantes como el comienzo de la escuela, situaciones familiares estresantes (divorcio o nacimiento de hermanos), cambios de domicilio, etc. Estas asociaciones pueden ser anecdóticas, ya que los mecanismos que desencadenan la aparición de tics durante la infancia son complejos y posiblemente debidos a una combinación de factores genéticos y ambientales22. En nuestra población, la aparición de tics raramente se relaciona con infecciones estreptocócicas, y es extremadamente raro que las infecciones causen un aumento en la intensidad de los tics. Se ha postulado que la autoinmunidad postestreptocócica es un factor etiológico en el desarrollo de tics en algunos subgrupos de niños23, pero su papel sigue siendo controvertido en otras series24.

2.2. Semiología clínica.

Los tics suelen consistir en movimientos o sonidos abruptos, a menudo repetitivos y coordinados (estereotipados) que pueden parecerse a fragmentos de comportamiento normal y se repiten a intervalos irregulares.25 Los tics se pueden clasificar de acuerdo con los siguientes criterios: los tics motores simples involucran un solo grupo de músculos, causando un movimiento breve y brusco; los tics motores complejos se definen como movimientos coordinados y secuenciales que se asemejan a actividades motoras normales o gestos excesivamente intensos y repetitivos; Los tics fónicos simples se definen como sonidos sin significado verbal; y los tics fónicos complejos incluyen verbalizaciones y expresiones lingüísticas.

En una cohorte de 92 niños y adolescentes con tics referidos a un centro pediátrico de nivel terciario en Barcelona casi todos los niños tenían tics motores simples (97%), mientras que los tics motores complejos estaban presentes en el 73% de la cohorte. La distribución corporal de los tics motores siguió un gradiente rostro-caudal, afectando de mayor a menor frecuencia la cara, cuello, hombros y extremidades superiores, extremidades inferiores y tronco.20 La Tabla 1 muestra la semiología y clasificación de los tics en esta cohorte de pacientes.

 

Tabla. Semiología y clasificación de los tics, adaptado de Caurín et al. 2014.

Tics Motores Simples

Tics oculares:

Parpadeo, arrugar la frente, blefarospasmo, movimientos oculares.

Tics faciales:

Arrugar la nariz, hacer muecas con la boca, movimientos/sublixación mandibular, hacer pucheros con los labios, morder / chupar los labios, mover la lengua, inflar las mejillas, fruncir el ceño, dar besos, enseñar los dientes.

Tics cervicales:

Rotación, flexión, hiperextensión, sacudidas de cabeza.

Tics que afectan a las extremidades:

- Movimientos de la articulación (encogimiento de hombros o subluxación, rotación del brazo, rotación de la muñeca, movimientos de flexo-extensión de dedos de manos y pies, crujir los nudillos).

- Flexión, extensión, contracción sostenida, sacudidas musculares.

Tics axiales:

Contracciones abdominales, extensión de la columna, contracción del periné, ventosidades.

Tics Motores Complejos

Miembros superiores:

- Estirarse las pestañas, limpiar la cara, rascarse la nariz, peinars y despeinarse. Holerse las manos

- Chuparse la mano, meterse la mano dentro de la boca, morderse las uñas, morderse la camisa, golpearse los dientes con los dedos, aplaudir, tocar la ropa, hacer rituales con la mano antes de tomar un objeto, tamborilear con los dedos, tirar de un lápiz mientras se escribe

- Tocar objetos, personas, partes del cuerpo, golpear a familiares, darse golpes en el cuerpo o la cabeza.

Miembros inferiores:

- Saltar, cojear, agacharse, hacer un salto mortal.

- Avanzar y retroceder, rodear, doblar el cuerpo hacia adelante al caminar, golpear los glúteos con los talones mientras se camina, dar patadas.

Tics fónicos simples

- Olfatear. Aclarar la garganta, toser. Aspirar el aire, relizar ruidos con los labios, la lengua contra el paladar, escupir

- Reir, gritar, silbar. Imitar ruidos de animales.

- Suspirar, contener la respiración, expulsar el aire bruscamente, eructar.

Tics fónicos complejos

- Cantar. Repetir frases. Hablar solo. Alteraciones en el tono del discurso (frases finales en un tono superior, cambios de ritmo ...)

- Ecolalia, palilalia, coprolalia.

 

Los tics se consideran un trastorno de movimiento benigno26 y solo una minoría de niños con ST puede sufrir consecuencias físicas 27-29 Sin embargo, es frecuente que a lo largo de la evolución del ST y durante el período de la infancia y la adolescencia, los pacientes refieran dolor (mayoritariamente en la región cráneo-cervical que es la región con más prevalencia de tics), traumatismos menores (por ejemplo, heridas labiales, rasguños, hematomas) o tics que interfieran con el rendimiento escolar y otras actividades de la vida diaria, como dormir, comer y caminar20. La alta incidencia de complicaciones relacionadas con los tics en estos estudios puede no ser representativa de la población general de pacientes con ST, ya que los pacientes con mayor severidad clínica son aquellos que se derivan a los centros especializados.

La Escala de severidad global de tics (Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS, por sus siglas en inglés) es una escala aceptada en todo el mundo que proporciona una evaluación del número, la frecuencia, la intensidad, la complejidad y la interferencia causada por los tics fónicos y motores.

Los pacientes con TS presentan tics más severos y complejos, obteniendo mayores puntuaciones en la YGTSS que niños con trastorno crónico por tics. Asimismo, los niños con bajo rendimiento escolar obtienen puntuaciones significativamente más altas en la YGTSS que los niños con resultados académicos normales, lo que sugiere que la gravedad del tic es un factor de riesgo para las dificultades académicas. Obviamente, las comorbilidades psiquiátricas asociadas al ST, en especial el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), también son un factor decisivo para el rendimiento académico. Las medidas preventivas y la reeducación académica son esenciales para evitar el bajo rendimiento escolar y otros efectos psicológicos negativos en estos niños.

2.3. Factores medioambientales:

Los tics tienen una evolución fluctuante con exacerbaciones y remisiones. Algunos estudios sugieren que los factores ambientales pueden influir en el empeoramiento de los tics (como la fatiga30, 31 y las actividades sociales) y su mejoría (como la relajación, la concentración o el estudio).28, 29 Además, varios estudios han demostrado que los pacientes con tics muestran perfiles idiosincrásicos y que los mismos factores ambientales influyen en los tics de manera diferente entre los individuos32.

En general, los niños con ST pueden experimentar una mejoría de los tics cuando se concentran en actividades artísticas o creativas, como bailar, pintar, actuar en una obra de teatro, tomar fotografías, leer o escuchar música. En este sentido, varios estudios reportan una mejoría en los tics durante actividades que requieren una mayor atención y un control del movimiento o la expresión verbal 30, 33

En el estudio de Caurin et al., un tercio de los niños reportó una reducción en los tics durante las vacaciones y cuando practicaban deportes y otras actividades al aire libre. Por el contrario, las actividades académicas que requieren concentración, pero también provocan tensión,  frustración o insatisfacción, como hacer la tarea o los exámenes, especialmente en niños con TDAH, pueden empeorar los tics. Finalmente, la exposición a la televisión y los videojuegos, relacionada con el desarrollo de problemas atencionales en algunos estudios también puede agravar los tics en niños con ST, debiéndose limitar su práctica en algunos pacientes. 34, 35

El análisis de estos factores ambientales puede ser útil para que los padres, los médicos y los pacientes mismos consideren el tiempo que los niños dedican a estas actividades. De hecho, el Entrenamiento en Reversión de Hábitos y la Intervención Global de   Comportamiento para Tics (HRT/CBIT, ver más adelante en el apartado de tratamiento) que integran el entrenamiento para revertir el hábito con los procedimientos diseñados para mitigar las influencias de la vida diaria que empeoran los tics, se considera un tratamiento de primera línea para las personas con ST19

 

3 - Diagnóstico diferencial.

La aparición de tics en un niño con un estado previamente saludable suele ser muy perturbador para las familias.36 Sin embargo, las presentaciones clásicas de los tics de inicio en la infancia no requieren más diagnóstico diferencial que el realizado por la propia anamnesis y exploración  con examen neurológico y psiquiátrico.37 La presentación de tics en un niño con otros síntomas, incluido el retraso del desarrollo, otros síntomas motores, o cualquier otro hallazgo de interés en la anamnesis y exploración física, debe sugerirnos que se trate de tics secundarios y considerar investigaciones adicionales determinadas principalmente por los otros síntomas.36

Es importante mediante la anamnesis comprobar que el trastorno de movimiento que nos refieren cumple las características de los tics. Que son suprimibles (el niño puede evitar o retrasar el tic), que son predecibles (saben que ocurrirá antes de que suceda), y que se pueden reproducir a voluntad por sugestión. La predicción y control del inicio del tic permiten al niño asumir una postura corporal estable o terminar las acciones como poner un vaso de agua antes iniciar el tic para reducir el riesgo de lesión o vergüenza. Si un tic causa un trastorno funcional, el niño se cae de su silla, arroja objetos involuntariamente, tiene movimientos que perturban la escritura o la deglución debe sospecharse que los síntomas no pueden ser explicados por un trastorno por tics.36

 A continuación se describen las principales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial de los tics.

3.1. Otros trastornos del movimiento.

Los trastornos del movimiento hipercinético son los más frecuentes en la infancia. Dentro de este grupo los más frecuentes son los tics que deben diferenciarse del resto de trastornos (distonía, coreoatetosis, mioclono, temblor o estereotipia).38 Diferenciarlos no siempre es fácil dado que los tics pueden tener la apariencia de cualquier otro trastorno del movimiento, de hecho en ocasiones reciben el nombre según el trastorno al que imiten, como el caso de los tics distónicos o los tics mioclónicos.36

Corea y coreatetosis. Consiste en un movimiento involuntario, continuo, irregular, no estereotipado e impredecible. Da un aspecto de “danza”, pues los niños con corea parecen estar en constante movimiento, inquietos.  Puede ocurrir en cualquier localización del cuerpo pero habitualmente las extremidades superiores y la cara están involucradas.39, 40

Algunas características de los tics permiten diferenciarlos de la coreatetosis. La falta de continuidad del movimiento, la alternancia con períodos de movimiento normal así como el hecho de no interferir con las tareas en curso. Los Tics son predecibles y repetibles con un claro inicio y final en cada movimiento como tic individual y una falta de ritmicidad en el momento del inicio del movimiento.38

Mioclonías. Consiste en breves de sacudidas musculares involuntarias, bruscas y rápidas de un músculo o grupo muscular.41 Los tics motores simples deben diferenciarse de las mioclonías. Las mioclonías no son típicamente repetitivas en la misma parte del cuerpo42 ni cumplen las características habituales en los tics de ser predecibles y repetibles38 Además es común que los tics simples estén acompañados por tics complejos y asociados con sensaciones premonitorias o supresión no presentes en las mioclonías.42

Estereotipias. Son movimientos simples repetitivos, vocalizaciones o sonidos (por ejemplo, gemidos, gritos) o comportamientos como golpear la cabeza, saludar o aletear, y están presentes durante más de 4 semanas.38 Las estereotipias se presentan de forma más frecuente en pacientes con autismo, retraso mental, síndrome de Rett, psicosis o  alteraciones sensoriales como ceguera y sordera.42 Los tics motores complejos necesitan distinguirse de las estereotipias. Estas se caracterizan por presentar movimientos con mayor ritmicidad, más estereotipados y de mayor duración, y carecen de la urgencia premonitoria.38 A diferencia de los tics, las estereotipias generalmente comienzan antes de los 2 ó 3 años de edad.36, 40

Distonía. Contracciones involuntarias de un músculo de forma sostenida o intermitente que causan movimientos repetitivos y de torsión y/o posturas anormales.41 Algunos tics son lentos o bien producen posturas retorcidas asemejándose a la distonía y se denominan "tics distónicos". Contrariamente a los tics distónicos, la distonía per se tiende a ser más lenta y conduce a una alteración más sostenida en el tiempo en la postura de una extremidad, el cuello o el tronco.42 Además la distonía por lo general se desencadena e interfiere con movimiento voluntario, pero los tics generalmente son suprimidos y no interfieren con el movimiento voluntario.38

Discinesias paroxísticas. Se trata de movimientos anormales entre la distonía y la corea, los episodios son generalmente cortos, con una duración de segundos a minutos. Además de la diferencias ya descritas en la distonía y la corea ayuda a diferenciarlos de los tics, el hecho de que a menudo son precipitados por un sobresalto o se desencadenan al iniciar el movimiento. Por otro lado, una sensación inusual en las extremidades puede preceder a los síntomas.40

Temblor. Es un movimiento rítmico y oscilante alrededor de un punto fijo.41 Raramente se confunden, pero el claro inicio y fin en el tic individual así como la falta de ritmicidad en el momento en que se inicia del movimiento, ayuda a distinguir ambas entidades.38

Acatisia. Trastorno del movimiento caracterizado por una sensación de inquietud interna e incapacidad para permanecer quieto. Este es comúnmente un efecto secundario de los medicamentos antipsicóticos, antidepresivos o antieméticos. Aunque es más frecuente en adultos se puede observar también en niños. A diferencia con el síndrome de piernas inquietas la sensación no cede con el movimiento .36, 40 El tipo de movimientos no estereotipados ayuda a diferenciarlo del tic.

Los tics también se confunden con otras entidades, como epilepsia, trastornos del sueño, problemas de atención, trastorno obsesivo compulsivo y trastornos funcionales.38

3.2. Trastorno obsesivo compulsivo.

Las compulsiones son difíciles de distinguir de los tics, más aun cuando ambas entidades coexisten en pacientes con síndrome de Tourette.40 Ambos trastornos disminuyen con la concentración, aumentan con la emoción y son suprimibles38 pero por lo general difieren porque la compulsión es realizada en respuesta a una obsesión, con el objetivo de evitar futuros problemas o de acuerdo con ciertas reglas (ritualistas).42 Al ser un comportamiento dirigido a un objetivo (para reducir la angustia o bien prevenir un evento temido) 38, en general resulta menos estereotipado el movimiento en sí, aunque la acción se repita.36 Por otro lado no son tan fluctuantes como los tics en cuanto a su frecuencia e intensidad experimentando sólo pequeños cambios en el tiempo.38

3.3. Epilepsia.

Principalmente las ausencias con mioclonías parpebrales pueden ser confundidas con un trastorno por tics, presentándose en edades similares y siendo tan breve la disminución de conciencia acompañante como para pasar desapercibida.40 Las desviaciones oculares, fundamentalmente la desviación de la mirada superior podrían confundirse con ausencias epilépticas o incluso con espasmos más allá de la infancia (acompañados de una elevación de cejas).38 También algunos movimientos de las crisis focales pueden ser confundidos con tics. Pero cuando se trata de una epilepsia generalmente tienen una semiología epiléptica característica, son movimientos muy estereotipados, suelen acompañarse de disminución de conciencia y cuando ocurren de forma más intensas se siguen de un periodo postcrítico.

3.4. Trastornos del sueño.

Aunque los tics pueden presentarse durmiendo, es muy poco frecuente que esto ocurra, y no lo hacen de forma única en sueño. Cuando ocurren en sueño debe valorarse la posibilidad de que se trate de una epilepsia parcial benigna de puntas centro-temporales, parasomnias, síndrome de piernas inquietas o mioclonías del sueño.38 En el caso del síndrome de piernas inquietas una diferencia importante es la sensación desagradable a menudo aliviada por cualquier movimiento de piernas, que hace que estos movimientos no sean en general tan estereotipados y reconocibles como en el caso de los tics.36

3.5. Otras enfermedades o síntomas médicos.

En algunos casos, la sensación premonitoria al supuesto tic, representa una anormalidad real. Por ello en el caso del tic en que el niño aclara la garganta hay que valorar la presencia de una sinusitis o una alergia. Del mismo modo, un niño con un parpadeo puede tener una abrasión corneal, alergia o una disminución de la agudeza visual.36, 38 Los movimientos oculares del opsoclonus podrían confundirse con tics. Un movimiento de rascado continuo puede ser producto de alergias o infestación como escabiosis. Gesticulaciones repetidas pueden corresponder a blefaroespasmos o espasmos faciales. En tirones y movimientos cervicales se debe descartar las distonías o las discinesias por fármacos.

3.6. Trastornos funcionales psicógenos.

Finalmente, algunas formas de trastornos funcionales pueden manifestar movimientos bruscos parecidos a los tics, particularmente cuando aparecen por primera vez en la edad adulta.37 Algunas de las características propias de los tics, añaden una dificultad para diferenciar ambas entidades como la variabilidad en el tiempo, el hecho de que sean suprimibles y que se puedan reproducir por sugestión. Es importante en estos casos realizar una anamnesis minuciosa que incluya datos psicógenos/psiquiátricos. Los movimientos en el caso de trastornos funcionales psicógenos suelen ser más excesivos, complejos y llamativos, y casi siempre tienen una repercusión funcional a diferencia de los tics con los que el niño convive de forma habitual.38

3.7. Tics secundarios o Tourettismo.

Raramente los tics pueden ir asociados a otras enfermedades o ser favorecidos por fármacos o tóxicos, en estos casos nos referimos a ellos como tics secundarios o tourettismo. Una presentación atípica junto a otros síntomas en la anamnesis o en la exploración sugiere esta posibilidad.36 Hay que pensar en causas secundarias particularmente si se acompaña de otros trastornos del movimiento u otras anormalidades neurológicas42 y considerar investigaciones adicionales determinadas principalmente por los otros síntomas. Salvo las características acompañantes y la edad de inicio atípica, los tics secundarios no son diferentes en fenomenología de los tics primarios. 37

Hay que tener presente que en enfermedades en que diferentes trastornos del movimiento pueden presentarse de forma conjunta, aunque los tics no sean habituales, inicialmente pueden diagnosticarse como tic algún movimiento poco definido como en el caso de la deficiencia de Glut-1, la encefalitis por anti-NMDA o el síndrome de Lesch-Nyhan entre otros.

A continuación se describen las principales entidades que presentan tics secundarios:

Trastornos del neurodesarrollo. En muchos de estos casos los tics son un síntoma más en el contexto de un trastorno del desarrollo cerebral que se manifiesta con discapacidad cognitiva y/o trastorno de espectro autista.42 Aunque en relación al diagnóstico diferencial, hay que tener presente que también otras alteraciones del movimiento como las estereotipias son más frecuentes en estos grupos.37

Anomalías genéticas y cromosómicas. Los tics secundarios se presentan de forma más frecuente en pacientes con anomalías genéticas y cromosómicas como retraso mental ligado a X, síndrome de X-frágil, síndrome de Klinefelter, 9p o trisomía parcial 16. 37

Enfermedades neurodegenerativas.  Del mismo modo, una variedad de condiciones genéticas y neurodegenerativas pueden causar tics, incluida la enfermedad de Wilson, la neurodegeneración cerebral por acumulación de hierro y la enfermedad de Huntington.42 En estas enfermedades los síntomas más comunes no son los tics pero estos pueden estar presentes. Así, la enfermedad de Wilson entre sus manifestaciones neurológicas puede presentar tics aunque son más comunes la presencia de disartria, ataxia, temblor, distonía o parkinsonismo. El trastorno del movimiento más típico asociado a la enfermedad de Huntington es la corea, seguido de otros como distonía y mioclonías, pero los tics u otros síntomas típicos del síndrome de Tourette también se han documentado. La neurodegeneración con acumulación cerebral de hierro (NBIA) es un síndrome neurodegenerativo que se manifiesta como un trastorno motor muy complejo con distonía y parkinsonismo, ataxia, espasticidad, síntomas bulbares y trastornos neuropsiquiátricos. En pacientes con formas atípicas y tardías de déficit de pantotenato-quinasa (PKAN) es frecuente observar tics motores complejos asociados a rasgos obsesivo-compulsivos y deterioro motor y cognitivo. También en el síndrome de Lesch-Nyhan las estereotipias y los trastornos de conducta se han referido como tics por algunos autores pero los tics no suelen ser frecuentes en este síndrome.36

Afectación de circuitos fronto-subcorticales. La existencia de tics secundarios también se relaciona con lesiones que involucran circuitos fronto-subcorticales producidas por traumatismo craneal, intoxicación por monóxido de carbono, encefalopatía hipóxico-isquémica y accidente cerebrovascular; tumores o inflamaciones, infecciones del sistema nervioso central como neuroborreliosis o encefalitis viral secundaria a herpes virus o VIH.42

Trastornos del sistema inmune. Se han referido tics en el síndrome de anticuerpos antifosfolípido, la corea de Sydenham42 o el  trastorno neuropsiquiátrico pediátrico autoinmune asociado a infecciones estreptocócicas (PANDAS) aunque la existencia de dicha entidad continua siendo un debate en la actualidad. 37

Fármacos y tóxicos. Asimismo la inducción o exacerbación de tics en niños susceptibles ha asociado con numerosos fármacos y tóxicos. Los tics han sido referidos principalmente con antiepilépticos como lamotrigina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbital. También antipsicóticos, antidepresivos y levodopa. Los tics tardíos se han descrito con tratamiento prolongado con antipsicóticos u otros bloqueantes de receptores de dopamina. Tóxicos como la cocaína, cafeína7,  anfetamina y otros estimulantes desencadenan tics.37, 42

 

4 - Comorbilidades psiquiátricas.

El Síndrome de Tourette (ST) puede considerarse el prototipo de trastorno del neurodesarrollo y una entidad neurospsiquiátrica con síntomas típicos de la infancia y la adolescencia. El ST asocia las siguientes comorbilidades psiquiátricas:

4.1. Trastorno del espectro autista.

4.1.1. Definición y criterios diagnósticos

El Manual Diagnóstico y Estadístico De Los Trastornos Mentales (DSM-5) define el Trastorno del Espectro Autista (TEA) como un trastorno del neurodesarrollo que se inicia en la infancia y cuyos síntomas nucleares son los déficits de comunicación e interacción social, conductas estereotipadas e intereses restringidos y el ST como un trastorno caracterizado por múltiples tics motores y al menos uno vocal, que se presentan durante un año como mínimo y se inician antes de los 18 meses de edad.

Ambos síndromes comparten un predominio en el sexo masculino, la presencia de conductas repetitivas y estereotipadas así como el hecho de que éstas empeoren en situaciones de estrés. Además y como veremos más adelante a nivel fisiopatológico los dos trastornos presentan alteraciones en los circuitos cortico estriados.43

En términos generales la presencia de movimientos anormales entre la población con TEA es mayor que en la población general, siendo aún más frecuentes en el TEA sindrómico. Se describe entre estos pacientes una mayor frecuencia de ataxias, discinesias, episodios catatónicos-like y ST.44

4.1.2. Prevalencia

La relación entre TEA y ST es asimétrica, dependiendo  de cuál de los dos trastornos se considere el primario. Así entre la población con TEA la frecuencia de tics oscila entre un 10-25%, frente a un 0,2 – 3,9% entre la población que no presenta TEA.45 Por otro lado entre la población diagnosticada de TS el porcentaje de pacientes con TEA se reporta entre un 5-15%, frente a una prevalencia en el resto de la población de 1,9%.46

Un aspecto de interés es el hecho de que entre los sujetos con ST que cumplen criterios de TEA, son más frecuentes otras comorbilidades presentes en el ST, como el trastorno obsesivo compulsivo (TOC)  y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Así en el trabajo de Darrow et al., 2017 sobre una muestra de 535 pacientes con ST, el 83% de los pacientes con ST que cumplían criterios de TEA presentaban TOC  frente a un 52% de los ST que no cumplían criterios de TEA. Lo mismo ocurría con el TDAH, un 78,5% de los ST que cumplía criterios de TEA presentaban TDAH, frente a un 38,3% entre aquellos que no los presentaban.

A la luz de estos datos se plantean dos hipótesis. La primera es si tanto el TEA como el ST pueden compartir un origen común genético e incluso con otros trastornos psiquiátricos.  Aunque existen casos aislados de pacientes en los que se ha podido demostrar que ambos fenotipos se presentan conjuntamente como expresión de una misma alteración genética en estudios poblaciones más amplios no se ha podido demostrar este origen común.47

La otra hipótesis es que nos encontremos ante una falsa comorbilidad en la que algunos síntomas de ambos trastornos se solapan y nos distorsionen la frecuencia real de esta comorbilidad. Apoyan esta hipótesis dos hechos. En primer lugar que al llegar a la edad adulta la frecuencia de TEA en la población con TS decrece de forma dramática (22,8% en niños con TS cumplen criterios e TEA frente a un 8,7% de adultos con TS) y dado que los tics como tal, disminuyen al llegar a la edad adulta en el ST, todo ello apuntaría a que podría haber un factor de confusión entre tics y estereotipias inclinando la balanza hacia una mayor prevalencia de TEA en sujetos con TS. En segundo lugar y como ya se ha comentado, dado que la mayor frecuencia de TEA se asocie a pacientes con mayor comorbilidad, en especial  al TOC (el 83% de los pacientes con TS que cumplen criterios de TEA también cumplen criterios e TOC) podría haber un factor de confusión entre síntomas de TOC y TEA mimetizando algunos síntomas de TOC el TEA y viceversa.47

Desde un punto de vista fisiopatológico ambos trastornos comparten un disbalance entre mecanismos excitatorios e inhibitorios a nivel de circuitos cotico estriados. El origen de este disbalance se piensa que es debido a una disfunción en las interneuronas que conduce a un predominio de la desinhibición en las áreas comprometidas sin que hasta el momento actual no se pueda dilucidar el mecanismo molecular exacto que conduce a esta alteración en el balance excitación/inhibición.43

4.1.3. Características clínicas

Dese un punto de vista clínico es importante tener presente cual es el diagnostico principal del paciente. En el caso de que el niño esté diagnosticado de TEA, debemos de tener en cuenta que además de las estereotipias el paciente puede presentar otros tipos de movimientos anormales entre ellos los tics. Es importante por tanto diferenciar en la medida de lo posible ambos movimientos anormales. Algunas claves que nos pueden ayudar son la edad de inicio, la semiología del trastorno del movimiento, la constancia y carácter repetitivo de las estereotipias, la urgencia premonitoria, etc. (ver apartado de diagnóstico diferencial).48

4.1.4. Screening en consulta y diagnóstico

En los casos cuyo motivo de consulta sea el ST hay que tener en cuenta que la comorbilidad es muy elevada especialmente con TOC y TDAH. Como ya se ha comentado el porcentaje de pacientes con TS que presentan un diagnóstico de TEA oscila entre un 5 y un 15% y se debe de preguntar de forma activa acerca rasgos que orienten al TEA como la existencia de deficiencias en la comunicación e interacción social y patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, pero no hay que olvidar que con frecuencia los sujetos con TS asocian varios tipos de trastornos comórbidos además del TEA, fundamentalmente TOC y TDAH y que algunas conductas repetitivas pueden ser debidas al TOC, lo que obliga a ser prudente antes de llegar a un diagnóstico de TEA.

4.1.4. Tratamiento

Con respecto al tratamiento del paciente con autismo que presenta tics existen dos situaciones que hacen que haya que individualizar un poco el tratamiento. En primer lugar la terapia conductual – self monitoring habit-reserval training (HRT) y la exposure-response prevention (ERP) – van a presentar una dificultad adicional en niños con TEA que en muchas ocasiones pueden asociar discapacidad intelectual. El segundo aspecto que hay que tener en cuenta es que es habitual que nos encontremos con niños con tratamiento de base con neurolépticos – generalmente risperidona y aripripazol – por lo que ante la aparición de tics en estos niños la primera opción será añadir un α 2- adrenérgico – clonidina o guanfacina- . En principio no hay interacción conocida entre estos dos grupos de fármacos, los neurolépticos atípicos y los alfa-2-adrenérgicos por lo que esta asociación será la estrategia más realista.

Al igual que ocurre en el resto de pacientes afectos de ST con y sin TEA, si esta asociación farmacológica no funciona se deben intentar otras opciones farmacológicas como pueden ser la tetrabenazina, el baclofeno oral o el topiramato. Ninguno de ellos interacciona con los antipsicóticos. Por último no hay que olvidar que los factores estresantes exacerban tanto tics como estereotipias y que en la población con TEA los cambios en las rutinas y ambientales pueden ser un factor desencadenante por lo que es importante en la entrevista clínica tener en cuenta estos aspectos.

4.2. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

4.2.1. Definición y criterios diagnósticos

El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en la infancia, se caracteriza por síntomas que incluyen la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad. 49 En base a la predominancia de estos síntomas, se clasifica en tres subtipos: TDAH hiperactivo/impulsivo, TDAH inatento y TDAH combinado. La asociación de TDAH con Síndrome de Tourette (ST) se reportó por primera vez en 1967 por Lucas AR et al., y luego en 1978 por Shapiro AK et al.50

Para hacer un diagnóstico de TDAH, los síntomas deben cumplir los criterios DSM-5 o de la CIE-10 y deben ser persistentes y estar asociados a un deterioro psicológico, social, familiar y/o educativo u ocupacional.51

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico De Los Trastornos Mentales (DSM-5) este patrón persistente se caracteriza por 6 o más síntomas de inatención y/o 6 o más síntomas de hiperactividad-impulsividad que interfieren con el funcionamiento o el desarrollo (Criterio A). Además, estos síntomas deben estar presentes antes de los 12 años de edad (Criterio B), deben presentarse en dos o más contextos (ej. en casa, en la escuela o el trabajo, con amigos) (Criterio C), y existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral (Criterio D).

 

Inatención (6 o más)

Hiperactividad-Impulsividad (6 o más)

-Presta poca atención a los detalles

-Juguetea o golpea las manos o los pies

-Comete errores en tareas del colegio por descuido

-Se levanta en situaciones en las que se requiere permanecer sentado

-Tiene dificultad en mantener la atención en clases, conversaciones o lectura prolongada

-Corretea o trepa en situaciones en las que no se considera adecuado

-Parece no escuchar cuando se le habla

-Incapaz de jugar o entretenerse tranquilo en actividades recreativas

-No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares porque se distrae con facilidad

-Actúa “como si lo impulsara un motor”

-Tiene dificultad para organizar tareas y actividades

-Habla excesivamente

-Evita tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido

-Termina las frases de otros, no respeta el turno de conversación

-Pierde cosas necesarias para tareas o actividades

-Le es difícil esperar su turno

-Se distrae con facilidad  por estímulos externos

-Interrumpe o se inmiscuye con otros

-Olvida las actividades cotidianas

 

 

Adaptado de American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango López, C., Ayuso-Mateos, J. L., Vieta Pascual, E., & Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.).

Frecuentemente, los síntomas de TDAH en niños con ST preceden en 2-3 años a la aparición de tics, siendo evidentes desde los 3 a 5  años de edad. Los síntomas del TDAH tienden a disminuir durante la adolescencia, de forma más tardía que los tics. En niños con ST y TDAH comórbido, existe una predominancia de comportamiento hiperactivo; siendo la presencia y severidad del TDAH un predictor importante de problemas de conducta y de asociación a otras comorbilidades.49

En un estudio multicéntrico con 6,805 pacientes con ST y TDAH (edad media de inicio de síntomas de TDAH: 6.1 años) se observó la siguiente distribución: TDAH combinado (51%), TDAH inatento (37%) y TDAH hiperactivo/impulsivo (7%), similar al perfil observado en población general52

4.2.2. Prevalencia

El TDAH es el trastorno psiquiátrico comorbido más frecuente en los niños con ST. Mientras que el TDAH tiene una prevalencia de hasta 5% en población pediátrica 49 en niños con ST se observa una prevalencia variable según la población estudiada comunitaria (30%-50%)  vs. hospitalaria: (60-80%).50 A su vez, el 10.9%-20% de niños con TDAH presentan tics y ST comórbido53, 54. Es más probable que el niño o adolescente con ST y TDAH comórbido tenga historia familiar de TDAH (34% vs. 13%).  La presencia de TDAH está asociada con un diagnóstico 3.5 años más temprano de ST. Sin embargo, no existe una diferencia significativa en el pico de edad de los tics en pacientes con ST con y sin TDAH comorbido52 Los niños con ST tienen más probabilidades de tener TDAH comórbido que las niñas (58.5% vs. 42.3%; p <0.01).55

4.2.3. Características clínicas

Los pacientes con ST y TDAH comórbido presentan alteraciones conductuales más frecuentemente que los pacientes sin TDAH comórbido en todas las edades.50 Esto se ha evidenciado en dos estudios amplios con más de 5000 individuos, donde se ha observado que el ST y TDAH comórbido se asoció con antecedentes familiares de TDAH y otras dificultades, incluyendo aumento del TOC, ansiedad (especialmente en niños y jóvenes), trastornos del sueño y desórdenes de control de la ira, dificultades específicas del aprendizaje, comportamientos autolesivos, trastornos de conducta, trastorno oposicionista desafiante y trastornos del estado de ánimo52, 56

Los niños con ST y TDAH comórbido presentan una alta tasa de otras comorbilidades asociadas. Así en el estudio de Freeman et al., el ST con TDAH comórbido “puro” se observó solo en el 18% de la muestra, mientras que se observó asociación con 1, 2 y 3 comorbilidades en el 34%, 28% y 13%, respectivamente52. Roessner et al., 2007 reportaron una tasa más alta de TOC (21% TDAH combinado vs. 11% TDAH inatento, diferencia no significativa) y de trastorno de ansiedad en niños (5-10 años) pero no en adolescentes (11-17 años) con ST y TDAH. También observaron una tasa más alta de trastornos del estado de ánimo en niños de cualquier edad con ST y TDAH comórbido 52, 56 Rizzo et al., 2017 también describe un porcentaje significativamente más alto de depresión (73% vs. 45%) en niños con ST y TDAH.57 La mayor parte los trastornos de conducta en niños con ST y TDAH están asociados con el subtipo de TDAH combinado o hiperactivo/impulsivo52

Erbilgin et al., 2018 estudiaron 54 niños y adolescentes con ST y TDAH comórbido y los compararon con un grupo similar de 54 niños con TDAH sin ST, observando una menor calidad de vida en el grupo de ST con TDAH comórbido.58

4.2.4. Screening en consulta y diagnóstico

El diagnóstico de TDAH debe realizarse con una evaluación clínica y psicosocial completa que incluya la historia del desarrollo y un análisis de la conducta en los diferentes ámbitos de la vida diaria (escuela, familia, ocio) del niño o adolescente. No se debe diagnosticar el TDAH basándose únicamente en escalas de evaluación o datos observacionales. No obstante, estas escalas son instrumentos validados útiles para valorar la gravedad, y aclarar dudas diagnósticas 51. Las escalas de screening y evaluación más utilizadas en el diagnóstico de TDAH son:

- Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children Present and Lifetime Version DSM-5 (K-SADS-PL-5): entrevista semiestructurada que evalúa episodios actuales y pasados de psicopatología en niños y adolescentes de acuerdo con los criterios del DSM-5. Útil para evaluar comorbilidades.59

- Swanson , Nolan and Pelham questionnaire, 4a edición (SNAP-IV) : escala de screening y evaluación de TDAH. Es sensible a los cambios de tratamiento.

-Versión pediátrica del test de Conners ADHD Adult Rating Scales (CAARS): escala de screening que ofrece una mayor sensibilidad (92.3%) y especificidad (94.5%) para el diagnóstico de TDAH. La versión abreviada se compone de subescalas de oposicionismo, inatención , hiperactividad y el índice TDAH. 

- Parents completed the Child Behavior Checklist (CBCL): cuestionario que ofrece una visión general de la conducta del individuo. Permite estudiar la conducta del niño y adolescente en todas sus dimensiones (problemas internalizantes, externalizantes, hiperactividad, impulsividad, obsesiones, ansiedad, etc.) lo que es útil en una patología compleja como el ST y sus comorbilidades.

-Estudio Neuropsicológico: permite evaluar el perfil cognitivo, las habilidades motoras, la  atención, la memoria y  las funciones ejecutivas49 así como es útil para descartar trastornos del aprendizaje54

Para determinar la significación clínica es importante tener en cuenta los puntos de vista de los niños y adolescentes, de los padres y valorar la información aportada por los maestros. Todas las partes deben estar correctamente informadas para explicar el diagnóstico, la gravedad de los síntomas, el plan de cuidados y cualquier necesidad educativa especial (logros y dificultades académicas, adaptación curricular) 51

4.2.5. Tratamiento

El tratamiento global del ST y el TDAH comórbido contempla intervenciones psicoeducativas, terapia cognitivo-conductual y fármacos.49

Cuando se decide indicar farmacoterapia, se pueden utilizar fármacos alfa-2 agonistas (clonidina, guanfancina), estimulantes (metilfenidato) o inhibidores de la recaptación de norepinefrina (atomoxetina). Rizzo et al describieron un algoritmo terapéutico en niños con ST y TDAH teniendo en cuenta la seguridad y eficacia sugiriendo el uso de alfa-2 agonista como tratamiento de  primera línea,  y el uso de estimulantes como segunda línea o como primera en caso de niños que requieran una mejoría inmediata de los síntomas de TDAH. También recomiendan la asociación de ambos fármacos (alfa-2 agonistas y estimulantes) en pacientes donde el tratamiento en monoterapia no haya mostrado ninguna eficacia significativa después de un largo período de tiempo enfermedad y el uso de agonistas parciales de la dopamina (aripiprazol) en pacientes con ST y TDAH leve.53

Existe evidencia de la eficacia de los fármacos noradrenergicos en el tratamiento del TDAH en pacientes con Síndrome de Tourette. Los fármacos alfa 2 adrenérgicos, clonidina y guanfacina, han demostrado en varios estudios clase I frente a placebo, ser eficaces en el manejo de los síntomas de TDAH  proporcionando una mejoría significativa en el trastorno de tics (recomendación A).60, 61 Mientras que guanfacina presenta la indicación en ficha técnica como tratamiento de segunda línea del TDAH, clonidina aún no presenta dicha indicación. Ambos presentan un buen perfil de seguridad, aunque la frecuencia e intensidad de efectos adversos es menor en el caso de guanfacina.

El metaanálisis de Hollis recoge los datos de varios RCT (estudios Clase I) que demuestran la eficacia y seguridad de metilfenidato y dexmetilfenidato en el tratamiento de los síntomas de TDAH en pacientes con síndrome de Tourette sin objetivarse empeoramiento de los tics en estos pacientes (recomendación A), si bien tampoco se ha reportado una mejoría de los mismos.60 Por su parte, otros autores concluyen que los fármacos estimulantes no empeoran los tics y resultan eficaces en el tratamiento del TDAH en pacientes con síndrome de Tourette60, 61

Hay que considerar que los fármacos estimulantes pueden exacerbar los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que se recomienda en caso de coexistir, iniciar el tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina primero, para luego abordar el manejo del TDAH. Esto teniendo en cuenta que algunos síntomas de TDAH puedan deberse al TOC y ser diagnosticados erróneamente como debidos al TDAH.62

Por su parte, atomoxetina, inhibidor de la recaptación de noradrenalina, indicado como fármaco de segunda línea en el tratamiento de TDAH, ha demostrado ser eficaz frente a placebo (estudio Clase I) en la reducción de tics en pacientes con TDAH asociado a Síndrome de Tourette (recomendación B).56, 57

Otro tratamiento estudiado como la desipramina puede ser efectiva en  la reducción de los tics y en el control de los síntomas del TDAH (estudio Clase I, nivel B).60Según este estudio  (clase IV) aripiprazol podría ser eficaz en el control de los tics y  de los síntomas del TDAH comórbido con un nivel de recomendación C.60

4.3. Trastornos del aprendizaje

4.3.1. Definición y criterios diagnósticos

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico De Los Trastornos Mentales (DSM-5), los trastornos de aprendizaje se definen como la dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas, evidenciado por la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas que han persistido por lo menos durante 6 meses, a pesar de intervenciones dirigidas a estas dificultades:  (1) Lectura de palabras imprecisa o lenta y con esfuerzo (ej., lee palabras sueltas en voz alta incorrectamente o con lentitud y vacilación, con frecuencia adivina palabras, dificultad para expresar bien las palabras); (2) Dificultad para comprender el significado de lo que lee (p.ej., puede leer un texto con precisión pero no comprende la oración, las relaciones, las inferencias o el sentido profundo de lo que lee); (3) Dificultades ortográficas (p. ej., puede añadir, omitir o sustituir vocales o consonantes); (4) Dificultades con la expresión escrita (p. ej., hace múltiples errores gramaticales o de puntuación en un oración; organiza mal el párrafo; la expresión escrita de ideas no es clara); (5) Dificultades para dominar el sentido numérico, los datos numéricos o el cálculo (p. ej., comprende mal los números, su magnitud y sus relaciones; cuenta con los dedos para sumar números de un solo dígito en lugar de recordar la operación matemática como hacen sus iguales; se pierde en el cálculo aritmético y puede intercambiar los procedimientos); (6) Dificultades con el razonamiento matemático (p. ej., tiene gran dificultad para aplicar los conceptos, hechos u operaciones matemáticas para resolver problemas cuantitativos).

Además, las aptitudes académicas afectadas están sustancialmente y en grado cuantificable por debajo de lo esperado para la edad cronológica del individuo, e interfieren significativamente con el rendimiento académico o laboral, o con actividades de la vida cotidiana, que se confirman con medidas (pruebas) estandarizadas administradas individualmente y una evaluación clínica integral.

Las dificultades de aprendizaje comienzan en la edad escolar pero pueden no manifestarse totalmente hasta que las demandas de las aptitudes académicas afectadas superan las capacidades limitadas del individuo (p. ej., en exámenes programados, la lectura o escritura de informes complejos y largos para una fecha límite inaplazable, tareas académicas excesivamente pesadas). Éstas dificultades no se explican mejor por discapacidades intelectuales, trastornos visuales o auditivos no corregidos, otros trastornos mentales o neurológicos, adversidad psicosocial, falta de dominio en el lenguaje de instrucción académica o directrices educativas inadecuadas.

4.3.2. Screening en consulta y diagnóstico

Para poder diagnosticar un trastorno de aprendizaje se han de cumplir los cuatro criterios diagnósticos expuestos en el apartado anterior basándose en una síntesis clínica de la historia del individuo (del desarrollo, médica, familiar, educativa), informes escolares y evaluación psicoeducativa. Se especificará si se trata de un Trastorno específico del Aprendizaje con dificultades en la lectura, con dificultad en la expresión escrita o con dificultad matemática. Asimismo, también se especificará la gravedad actual, indicando si se trata de leve (puede compensar las dificultades con la adaptación adecuada), moderado (precisa de una enseñanza intensiva y especializada) o grave (precisan de una enseñanza constante e intensiva individualizada y especializada durante la mayor parte de los años escolares).

4.3.3. Prevalencia

Se ha descrito que los niños con ST tienen tendencia a presentar dificultades a nivel escolar y académico. Por un lado, algunas vienen derivadas directamente de los síntomas mismos de trastorno, por ejemplo el tiempo que dedican a reproducir el tic o a contenerlo puede interferir en la concentración y la capacidad atencional durante las clases. Por otro lado, el ST ha sido asociado a déficits neuropsicológicos que afectan por ejemplo a la memoria de trabajo, a la psicomotricidad fina y a la integración visomotora, repercutiendo en el rendimiento académico.63 Entre el 16-27%, de los pacientes con ST tienen algún tipo de dificultad en el aprendizaje.50 En este sentido, es difícil poder diferenciar si las dificultades en el aprendizaje son secundarias a la fisiopatología y la afectación neuropsicológica del ST en sí, o se tratan de un trastorno del aprendizaje comórbido e independiente del ST.

La principal dificultad en los aprendizajes en el ST es debida a las alteraciones en la integración visomotora, lo que conlleva problemas en la expresión escrita (dificultades al copiar de la pizarra, necesidad de más tiempo en completar ejercicios escritos largos, errores al deletrear y en la presentación).

Las dificultades en la lectoescritura y en el aprendizaje descritas pueden verse agravadas en los niños con ST que sufren TDAH de manera comórbida. 50, 53

En esta línea, hay diversos estudios que objetivan mayor riesgo de experimentar fracaso y abandono escolar en pacientes con ST, comparado con la población general.64, 65Recientemente se han publicado estudios epidemiológicos en población sueca en los que se concluye que pacientes con ST obtienen peores resultados académicos a largo plazo comparado con sus iguales: 65% menos posibilidades de completar la educación secundaria, 59% menos posibilidades de entrar en la universidad y 61% menos posibilidades de acabar estudios universitarios. Así, se ha objetivado que las personas con ST pueden padecer una afectación en su funcionalidad académica.64

4.3.4. Tratamiento

Se pueden realizar diferentes adaptaciones en el medio escolar y también en casa para compensar las dificultades que presentan. Por ejemplo, para superar las dificultades en la escritura: (1) Reducir los deberes o ejercicios escritos: simplificando el enunciado, disminuyendo el número de ejercicios, preguntando oralmente; (2) Facilitar que un compañero sin estas dificultades le pueda proporcionar sus apuntes para comparar y completar; (3) Dejar más tiempo en los exámenes y dar un margen de error amplio en los fallos de ortografía. Para dar soporte en los trastornos de aprendizaje centrados en el procesamiento del lenguaje, se podría proporcionar información visual a la vez que la auditiva si es posible, a través de gráficos o dibujos, y dar instrucciones de una en una, claras y concisas.

4.4. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

4.4.1. Definición y prevalencia

El ST mantiene una relación muy directa con el TOC  y en algunos niños es difícil demarcar los límites clínicos de cada uno. Se han descrito series en las que hasta el 80% de los pacientes con ST puede presentar TOC a lo largo de la vida.66 Las obsesiones se definen como pensamientos o imágenes intrusivas que provocan ansiedad y que se repiten aunque la persona trate de ignorarlas o suprimirlas, y las compulsiones como actos o rituales mentales repetitivos que la persona siente que ha de llevar a cabo y que ayudan a  reducir la ansiedad provocada por una obsesión. Los tics también son movimientos  repetitivos, pero la sensación que los precede es de diferente naturaleza que la propia de las obsesiones, y se explica mejor como una tensión física premonitoria. Esta distinción no siempre es fácil de realizar y a menudo estas conductas repetitivas que son difíciles de catalogar se encuadran en el llamado espectro “tic compulsivo”. 66

4.4.2. Características clínicas

En la actualidad el DSM-5 incluye un subtipo para el TOC relacionado con tics, para aquella presentación que está precedida de un trastorno por tics. El TOC comórbido al ST difiere en algunas cosas del TOC puro, suele tener una edad de inicio más temprana,  es más frecuente en chicos y se suele asociar más con el diagnóstico de TDAH, otros trastornos de conducta, tricotilomania y dismorfofóbia. También se diferencian en el tipo de obsesiones, en los pacientes con tics es frecuente presentar obsesiones de tipo agresivo, sexual, religioso y de simetría y orden, así como contar, ordenar, tocar, almacenar o compulsiones auto-destructivas. Sin embargo, el período de mayor exacerbación de los síntomas obsesivo-compulsivos suele ocurrir dos años después del momento en el que se da la exacerbación de tics. Muchas veces estos síntomas obsesivos se llevan en secreto y se evidencian más en el entorno familiar. Con el tiempo, pueden evolucionar a afectación de la adaptación familiar y  depresión.67

4.4.3. Screening en consulta y diagnóstico

En la actualidad el DSM-5 incluye un subtipo para el TOC relacionado con tics, para aquella presentación que está precedida de un trastorno por tics. La evaluación del niño debe hacerla un especialista en este campo para diferenciar los tics de las compulsiones. A veces en niños pre púberes se hace difícil la descripción de obsesiones y las preguntas tienen que ser muy dirigidas o hacerse a la familia. El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis, basándose en síntomas que describa el paciente o sus padres. Muchas veces los pacientes ocultan voluntaria o involuntariamente información y el diagnóstico tiende a diferirse en el tiempo, cosa que agrava el pronóstico del trastorno. Respecto a las preguntas de cribado, la “checklist” de la escala Children-Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)68 para trastornos obsesivos compulsivos puede servir de guía al clínico en lo que refiere a preguntas concretas a realizar.

4.4.4. Tratamiento

Tanto la psicoterapia como la terapia farmacológica han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TOC en pediatría. El estudio de tratamiento del TOC pediátrico (POTS), un RCT multicéntrico que incluye 112 pacientes con edades comprendidas entre 7-17 años con diagnóstico de TOC, ha evaluado la eficacia y seguridad de las diferentes terapias disponibles para el tratamiento de este trastorno y el impacto de las mismas en los tics.61Según este estudio, el manejo del TOC comórbido no difiere del TOC sin tics asociados aunque la eficacia de la medicación en los pacientes con TOC en el contexto de un síndrome de Tourette es menor que en aquellos pacientes con TOC sin Tourette61. La primera línea de tratamiento es la terapia de exposición y prevención del ritual (ERP) (recomendación A). Cuando no es posible llevar a cabo ERP, ya que requiere de psicólogos especializados en la aplicación de la misma, se recomienda el uso de fármacos, fundamentalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que son los que cuentan con mayor evidencia en cuanto a eficacia y seguridad en pacientes pediátricos (recomendación A). 61 Los fármacos recomendados de primera línea según los estudios serían: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina o clomipramina.61. Fluoxetina ha demostrado mejorar la sintomatología del TOC en pacientes con síndrome de Tourette no mostrando ningún efecto sobre los tics (recomendación A).60 Existe poca evidencia de que otros fármacos usados en el tratamiento del síndrome de Tourette, como los antipsicóticos (risperidona, aripiprazol) tengan efectos sobre la sintomatología del TOC, aunque no parecen empeorarla.69

4.5. Trastornos de ansiedad

4.5.1. Definición y prevalencia

Los trastornos de ansiedad (TA) se caracterizan por miedos y preocupaciones irracionales que impiden al niño que las presenta realizar algunas de las actividades diarias. En niños y adolescentes existen tres tipos básicos de TA: el TA por separación, el TA generalizado y la fobia social que en los menores se suele expresar como fobia escolar.

La prevalencia de TA comórbidos es elevada en los menores con tics y con ST. Estudios tanto realizados en población general70 como en población clínica71 han mostrado elevadas tasas de prevalencia, aunque algunos de estos estudios se han basado solo en puntuaciones de escalas auto administradas sin confirmación clínica del diagnóstico. El mayor estudio reciente con más de 1000 pacientes diagnosticados de ST, detectó una prevalencia a lo largo de la vida del 36% de trastornos de ansiedad en pacientes con TS55, dato que ha sido confirmado por otro estudio en el 2018 centrado en pacientes pediátricos con ST que encontró tasas de comorbilidad del 20-30%, siendo el más frecuente el TA generalizada en adolescentes y el TA por separación en niños más pequeños72.

4.5.2. Características clínicas

Algunos estudios han demostrado correlación entre los síntomas de ansiedad y la intensidad de los tics en pacientes con ST71. Otro dato significativo es que los pacientes con ST y con TA asociado, tienen mayor prevalencia de TOC comórbido.

4.5.3. Screening en consulta y diagnóstico

El diagnóstico del TA debe hacerse mediante una anamnesis sistemática, y es importante saberla distinguir de los miedos y preocupaciones considerados normales en algunas etapas del neurodesarrolllo. Para alcanzar la categoría diagnóstica de trastorno debe detectarse mayor intensidad y frecuencia de los síntomas de los que se consideran típicos en cada fase del desarrollo, por ello el diagnóstico debe hacerlo un psiquiatra o pediatra con experiencia. En pacientes con ST, la presencia de tics suele agravar las preocupaciones cognitivas y evitaciones ansiosas relacionadas con los tics.  En cuanto a las herramientas de cribaje, la escala MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Childre;  March, 1997) o SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder, Birmaher et al., 1999), ambas validadas en lengua española pueden ayudar al diagnóstico.

4.5.4. Tratamiento

Los tratamientos de elección son de tipo psicológico, y los que han mostrado mayor evidencia aquellos que se engloban dentro de la terapia cognitivo-conductual que utilizan la relajación y la exposición progresiva a estímulos ansiógenos. En casos más graves también se ha demostrado eficacia de los tratamientos combinados con inhibidores de la recaptación de serotonina como la sertralina.

4.6. Trastornos afectivos

4.6.1. Definición y prevalencia

Los trastornos afectivos afectan entre el  13-76% de los pacientes diagnosticados de ST, siendo el trastorno depresivo mayor el diagnóstico más frecuente y el factor predictor más sólido de ingreso hospitalario. La depresión en niños y adolescentes está caracterizada por tristeza, pérdida de la capacidad de disfrutar y tener interés por actividades que siempre habían motivado al paciente, cambios en los patrones de sueño y hábitos alimentarios, así como pensamientos relacionados con la muerte. En los niños pre púberes un síntoma frecuente es la irritabilidad, mientras que en los adolescentes es más evidente la tristeza y la rabia. Cuando los síntomas depresivos se prolongan a lo largo de dos semanas o más tiempo y tienen una entidad relevante se consideran diagnóstico de Trastorno depresivo. Este trastorno se caracteriza por síntomas depresivos asociados a deterioro funcional que es episódico, y la duración media de un episodio no tratado suele ser de nueve meses. La distimia representa el trastorno depresivo leve o moderado más cronificado y requiere que los síntomas se prolonguen por más de un año.

4.6.2. Características clínicas

Es importante distinguir en los pacientes con tics lo que es un trastorno depresivo franco, de lo que podría llamarse “desmoralización”. Los niños con ST asociado a comorbilidades tienen importantes dificultades que se asocian a cierta desmoralización adaptativa. Incluso, aquellos que tienen más conciencia de sus dificultades son los más propensos a este ánimo debido a la frustración que sienten en relación a su incompetencia para controlar los tics o en las interacciones sociales. Los pacientes desmoralizados mejoran cuando lo hacen sus síntomas relacionados con el ST o cuando son emplazados en ambientes más protectores.73

4.6.3. Screening en consulta y diagnóstico

El diagnóstico es también clínico y debe realizarse a través de una anamnesis completa. El cribado de síntomas depresivos, así como de ideación suicida asociada a ellos es importante en todos los pacientes diagnosticados con ST y especialmente en adolescentes, en pacientes con comorbilidad de TOC y/o TA, así como aquellos que hayan sido víctimas de acoso escolar. Los pacientes con trastornos depresivos tienen un humor cualitativamente más afectado, suelen estar más anhedónicos, se sienten muy desgraciados más que tristes y no manifiestan mejoría, ni un humor más reactivo en ambientes más acogedores. Además suelen presentar síntomas neurovegetativos como alteraciones del sueño y del hambre. Como instrumento de cribado puede utilizarse el CDI (Children’s Depression Inventory, Kovacs 2001). Aquellos con un punto de corte mayor a 16 deberían ser evaluados por un clínico entrenado en el diagnóstico para confirmar el diagnóstico clínico.

4.6.4. Tratamiento

Dado que no hay estudios específicos que determinen la eficacia del tratamiento en pacientes pediátricos con ST y trastornos afectivos, el tratamiento estándar es el mismo que el de los pacientes con depresión. En casos leves o moderados la terapia psicológica cognitivo conductual o interpersonal es la que ha mostrado más eficacia y en casos moderados y graves la asociación de tratamiento farmacológico .73 50

4.7. Rage attacks o Explosiones de rabia

4.7.1. Definición y prevalencia

Las explosiones de rabia están caracterizadas por manifestaciones de violencia verbal o física exageradas e impredecibles, desproporcionadas en relación al estímulo que las ha motivado y que muchas veces comportan riesgo de auto lesionarse o agredir a objetos o personas. Estas explosiones son una de las manifestaciones más frecuentes por las que consultan los pacientes con ST a psiquiatría. Se calcula que al menos el 25% de los pacientes con ST que se derivan a consulta con Psiquiatría presentan estas alteraciones, y muchos de estos pacientes acaban requiriendo tratamiento en régimen de ingreso o residencial.

4.7.2. Características clínicas

Típicamente estos estallidos conductuales tienen una naturaleza explosiva y se acompañan de una alta carga emocional, así como de activación autonómica. El ataque tiene un inicio súbito, alcanza rápidamente un pico y se suele acompañar de una sensación subjetiva de pérdida de control. Una sensación de aumento de la tensión interna o hiperactivación puede preceder al episodio. Se diferencian de los berrinches temperamentales por su magnitud y por las consecuencias destructivas contra objetos o personas que tienen en muchas ocasiones. Aunque estos episodios pueden ocurrir en ausencia de desencadenantes claros, algunos coinciden con deprivación de sueño, consumo de tóxicos o pequeñas frustraciones, y en general no forman parte del temperamento del individuo. En general suelen ser episodios que duran de minutos a una hora, y muy ocasionalmente pueden ser más largos. Suelen ser mucho más frecuentes en el ambiente familiar donde el  paciente tiene más confianza que en contextos sociales o escolares. Con frecuencia la sucesión de estos episodios lleva a un deterioro del ambiente familiar, cierta desmoralización y sentimientos de baja autoestima por parte del paciente que los sufre y a la larga dificultad de funcionamiento en otras aéreas 70

4.7.3. Screening en consulta y diagnóstico

Pocas escalas auto administradas se han demostrado eficaces para detectar esta comorbilidad que se suele corresponder con diferentes diagnósticos (Trastorno explosivo intermitente, Trastorno negativista desafiante). La escala State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI) en adolescentes o el Parents completed the Child Behavior Checklist (CBCL) administrado a padres pueden aportar información al respecto y constan de muchos ítems que se relacionan con la agresividad y las alteraciones conductuales provocadas por los episodios de ira. La presencia de estos episodios es más frecuente cuando se asocian comorbilidades como el TDAH, trastornos de aprendizaje el TOC y los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos74

4.7.4. Tratamiento

Aunque algunas intervenciones de tipo conductual se han mostrado eficaces en el tratamiento de estos episodios, suele ser necesario el tratamiento con bajas dosis de antipsicóticos como risperidona o aripiprazol. También se deben contemplar  como parte del tratamiento, los programas de entrenamiento de padres en pautas conductuales.

4.8. Aspectos psicosociales

El ST es un trastorno complejo y heterogéneo que puede generar limitaciones importantes a nivel emocional, social y educativo. En los casos en los que predominan los tics severos, el paciente puede verse afectado físicamente por el dolor que causan (contracturas, lesiones), o emocionalmente por el impacto que puede tener a nivel social la presencia de tics fónicos complejos (coprolalia, ecolalia, vocalizaciones inapropiadas). En otros casos, los tics pueden ser más leves, pero las comorbilidades como el TDAH, el TEA o las dificultades en los aprendizajes pueden suponer una limitación social y académica importante47, 53 A nivel escolar, el comportamiento impulsivo, el trastorno de conducta o los ataques de rabia generan rechazo por parte de iguales. En una cohorte clínica de 103 pacientes con ST (adolescentes y adultos) Elstner  et al., reportaron que el 29% presentaban conflicto y deterioro familiar, un 27% manifestaban dificultad importante en hacer amigos y un 20%  referían un bajo funcionamiento social.75

Por todo lo mencionado, el paciente con ST parece ser alguien muy vulnerable a sufrir aislamiento y acoso escolar o bullying. A veces los pacientes con mayor conciencia de enfermedad son los que más frustración sufren por no conseguir controlar los síntomas, lo que conlleva mayor sentimiento de rabia y baja autoestima, desmoralización y síntomas depresivos. Todo ello se suma a la propia adolescencia, que en sí constituye una época vulnerable a los conflictos interpersonales, creándose un círculo vicioso difícil de frenar.76

El manejo de los aspectos psicosociales es crucial en la evolución y pronóstico de la enfermedad. Es necesario realizar un abordaje de las familias de los niños con ST puesto que sufren de sentimientos de culpa, frustración y ello puede afectar a la parentalidad.  Los grupos psicoeducativos, los programas de entrenamiento a padres y la individualización de cada caso puede ser útil. Además, el asesoramiento a los profesores es crucial para mejorar el funcionamiento académico y social76. Ello incluye explicar el trastorno a los compañeros y al equipo docente para mantener una actitud de aceptación y lo más flexible posible con el niño, realizar adaptaciones curriculares si hay dificultades en los aprendizajes, fomentar la aceptación a la diversidad y los programas anti-bullying, destacar los factores de resiliencia (deporte, música, hobbies y actividades que le gustan y se le dan bien), mejorar la autoestima y dar herramientas a los profesores, padres y al propio niño para adaptarse al medio.

 

5 - Abordaje terapéutico

El manejo terapéutico del síndrome de Tourette en la edad pediátrica es fundamentalmente sintomático y tiene como objetivo prevenir o minimizar los efectos deletéreos de los tics y de los trastornos comórbidos asociados (trastorno por déficit de atención e  hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo compulsivo (TOC), etc,) tanto a nivel físico (dolor, contracturas, lesiones y heridas físicas) como emocional (ansiedad, depresión, problemas de a autoestima) prestando especial atención en la repercusión del trastorno en la calidad de vida del paciente, en la interferencia en su vida familiar y escolar o en las relaciones sociales, más que en el propio control completo de los tics.

El tratamiento debe iniciarse proporcionando al paciente y a la familia información detallada sobre la enfermedad: en qué consiste, cuál es la evolución y pronóstico esperados, que comorbilidades puede asociar; dejando claro cuál es el objetivo terapéutico y las herramientas con las que se cuentan de una manera personalizada. Existen dos tipos de intervenciones fundamentales: (1) las terapias cognitivas, donde el entrenamiento en reversión de hábitos y la intervención global de comportamiento para tics (HRT/CBIT) han demostrado los mejores resultados;  y (2) el tratamiento farmacológico fundamentado en el uso de fármacos alfa-2 adrenérgicos y antipsicóticos. En casos graves refractarios al tratamiento convencional se están ensayando otras terapias como la neuromodulación.

Al evaluar el nivel de evidencia existente en la literatura de cada uno de los tratamientos disponibles para el síndrome de Tourette en la edad pediátrica, nos encontramos con numerosas limitaciones: existen escasos ensayos clínicos para cada tipo de intervención, además el tamaño muestral suele ser pequeño y en ocasiones los estudios se realizan con mezcla de pacientes pediátricos y adultos. La mayoría de los estudios son de baja calidad, lo que reduce la fuerza de las conclusiones (certeza moderada, baja o muy baja en la estimación del efecto). Además, algunos tratamientos (neuromodulación) se han ensayado casi exclusivamente en adultos y en niños sólo encontramos casos clínicos aislados o series reducidas de casos. Por otra parte, los ensayos clínicos están diseñados para valorar efectos a corto plazo y no contamos con estudios sobre el efecto a largo plazo, no teniendo en cuenta la naturaleza fluctuante de los tics ni el efecto de la intervención sobre las comorbilidades. Por todo esto, la mayoría de los fármacos utilizados en pediatría para el tratamiento del síndrome de Tourette se prescriben fuera de indicación ya que en general no se contempla este uso en la ficha técnica del producto. Esto hace que la decisión terapéutica pueda ser complicada y con frecuencia se recurra al “ensayo y error”. 

En este capítulo, vamos a exponer la evidencia disponible hasta la fecha en el tratamiento del síndrome de Tourette en la edad pediátrica y en base a esto, cuáles serían las recomendaciones terapéuticas.

5.1. Metodología

Para evaluar la evidencia científica existente de las diferentes intervenciones utilizadas en el tratamiento del síndrome de Tourette se ha realizado una búsqueda sistemática en las principales bases bibliográficas de literatura científica PUBMED, COCHRANE, EMBASE, OVID, y se han seleccionado las publicaciones realizadas en los últimos 5 años acerca del tratamiento del síndrome de Tourette en pediatría. Se han considerado los estudios realizados en edad pediátrica y los estudios mixtos realizados en población infantil y adulta, incluyendo artículos de revisión, meta-análisis, ensayos clínicos aleatorizados, estudios abiertos, series de casos, consenso de expertos y guías clínicas publicadas con anterioridad. Un grupo de trabajo formado por tres neuropediatras expertos en el manejo y tratamiento del síndrome de Tourette ha evaluado la calidad de las publicaciones y la evidencia científica de los estudios incluidos en las mismas, para finalmente, en base a las conclusiones obtenidas elaborar las recomendaciones de tratamiento que se describen en este capítulo.

5.2. Análisis de la variabilidad, fiabilidad y validez de los artículos

Para evaluar los estudios publicados hemos analizado los niveles de evidencia siguiendo como principal referencia la metodología de la AAN (American Academy of Neurology, 2006): Clasificación de los estudios clínicos AAN, American Academy of Neurology (2006).

Clase I. Estudio clínico aleatorizado controlado (RCT), de una intervención de interés, con resultados enmascarados o con evaluación objetiva, en una población representativa. Las características relevantes basales entre los dos grupos de tratamiento se presentan y son sustancialmente equivalentes o hay un ajuste estadístico apropiado si se presentaran diferencias. Las siguientes condiciones también deben satisfacerse:

  1. Ocultamiento de la asignación.
  2. Clara definición del (los) resultado(s) principal(es).
  3. Clara definición de los criterios de inclusión y exclusión.
  4. Adecuada descripción de pérdidas de pacientes (al menos el 80% de los sujetos deben completar el estudio) y de cruzamientos con números suficientemente bajos como para tener un potencial mínimo de sesgo.
  5. En caso de ensayos clínicos de no inferioridad o equivalencia que buscan probar la eficacia de una o las dos medicaciones evaluadas, se requieren también los siguientes requisitos*:
  6. El tratamiento estándar que se utiliza en el estudio es sustancialmente similar al utilizado en los estudios previos para establecer la eficacia del tratamiento estándar (por ejemplo, para un fármaco, el modo de administración, la dosis y los ajustes de dosificación son similares a los que han demostrado ser eficaces previamente).
  7. Los criterios de inclusión y exclusión para la selección de los pacientes y los resultados de los pacientes en el tratamiento estándar son sustancialmente equivalentes a los de los estudios previos que establecen la eficacia del tratamiento estándar.
  8. La interpretación de los resultados del estudio se basa en el análisis de casos observados.

Clase II. Estudio clínico aleatorizado controlado, de una intervención de interés, con resultados enmascarados o con evaluación objetiva, en una población representativa, que carezca de una de las características a-e de la Clase I, o un estudio de cohorte prospectivo apareado con resultados enmascarados o con evaluación objetiva, en una población representativa, que cumpla las características b-e de la Clase I. Las características relevantes basales entre los dos grupos de tratamiento se presentan y son sustancialmente equivalentes o hay un ajuste estadístico apropiado si se presentaran diferencias.

Clase III. Todos los otros estudios controlados (incluyendo controles de historia natural bien definidos o pacientes utilizados como su propio control) en una población representativa, donde el desenlace sea independientemente evaluado o independientemente derivado por medición objetiva del mismo.

Clase IV. Estudios que no cumplan los criterios de las Clases I, II o III, incluyendo consenso u opinión de expertos.

Grados de recomendación: Tenga en cuenta que las recomendaciones pueden ser positivas o negativas.

A Establecido como eficaz, ineficaz o perjudicial para la condición dada en la población especificada. Requiere al menos dos estudios Clase I.

B Probablemente eficaz, ineficaz o perjudicial para la condición dada en la población especificada. Requiere un estudio Clase I o dos estudios Clase II consistentes.

C Posiblemente eficaz, ineficaz o perjudicial para la condición dada en la población especificada. Requiere un estudio Clase II o dos estudios Clase III consistentes.

U Datos inadecuados o contradictorios; dado el conocimiento actual, el tratamiento no está comprobado. Estudios que no cumplen los criterios de la Clase I a la Clase III.

5.3. Protocolo de abordaje farmacológico

El tratamiento farmacológico en el síndrome de Tourette está encaminado a minimizar los síntomas y la discapacidad resultante del trastorno de tics y de sus comorbilidades asociadas y su principal indicación en la edad pediátrica es el tratamiento de aquellos pacientes con una afectación moderada-grave medida en las escalas, que presenten algún grado de discapacidad y en los que o bien no se puedan aplicar terapias cognitivas con demostrada eficacia (HRT/CBIT) o éstas no han resultado eficaces77.

Los fármacos de los que disponemos en la actualidad, sin embargo, no han sido desarrollados inicialmente para el tratamiento de los tics, sino que se trata de fármacos ideados para el tratamiento de otras enfermedades y que posteriormente han demostrado su eficacia en el tratamiento del síndrome de Tourette60. Entre los grupos farmacológicos más usados se encuentran los fármacos antipsicóticos, los alfa-2-adrenérgicos, fármacos antiepilépticos, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la recaptación de monoaminas, inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos y agonistas gabaérgicos entre otros.

5.3.1 Alfa-2 adrenérgicos

Los agonistas alfa-2 adrenérgicos, clonidina y guanfacina, son los fármacos considerados como primera línea de tratamiento farmacológico en algunas guías de práctica clínica del síndrome de Tourette en la edad pediátrica debido a su demostrada eficacia y perfil de efectos adversos más favorable en comparación con los fármacos antipsicóticos (recomendación A).60, 69, 78. Presentan acción simpaticomimética y se han utilizado ampliamente en el tratamiento de la hipertensión arterial, así como en el tratamiento de segunda línea en el TDAH, habiendo demostrado una  reducción significativa de los tics en este último grupo de pacientes, aunque estudios posteriores han demostrado que también resultan eficaces en el tratamiento de los tics en pacientes sin TDAH. Entre sus efectos adversos más frecuentes se encuentran: hipotensión, ortostatismo, bradicardia, irritabilidad, sedación y alteración del sueño, por lo que se recomienda la escalada gradual de dosis para minimizar su incidencia y de la misma manera la retirada del fármaco debe realizarse de manera gradual.

Varios ensayos randomizados controlados (RCT) han demostrado la eficacia de clonidina vía oral frente a placebo en el tratamiento del síndrome de Tourette en niños y adolescentes (recomendación A) con un tamaño de efecto moderado-grande en cuanto a reducción global de tics, así como mejoría del grado de discapacidad y mejores puntuaciones en la escala de evaluación global, aunque con mayor tasa de efectos adversos que placebo, siendo el más frecuente la sedación).60, 69, 78 También se ha evaluado la eficacia de los parches de clonidina en al menos dos RCT frente a placebo (Clase I) y aunque, si bien, la tasa de efectos adversos era similar en ambos grupos, los parches de clonidina no demostraron eficacia en la reducción de tics ni en la disminución del grado de discapacidad 60

Guanfacina es un agonista selectivo alfa-2 adrenérgico con los mismos efectos que clonidina pero con mejor perfil de efectos secundarios debido a su acción más selectiva a nivel de sistema nervioso central.60 La guanfacina de liberación prolongada tiene como indicación fundamental en pediatría el tratamiento de segunda línea en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y presenta efectos similares a clonidina en el control de los tics. Se han publicado al menos dos RCT con placebo (clase I) en población pediátrica que demuestran reducción global de los tics en las escalas así como mejoría global y del grado de discapacidad con el uso de guanfacina (recomendación A) , proporcionando un tamaño de efecto grande y pocos efectos adversos de carácter leve.60 78

5.3.2 Antipsicóticos

Los fármacos antipsicóticos actúan como antagonistas de los receptores dopaminergicos D2. Se han utilizado desde hace varias décadas en el tratamiento del síndrome de Tourette en niños y adolescentes siendo los fármacos mejor estudiados60, 69, 78

Los estudios publicados hasta la fecha (clase I) demuestran que los antipsicóticos presentan un tamaño de efecto medio-grande en la reducción de los tics a corto plazo en población pediátrica con síndrome de Tourette así como un descenso en el grado de discapacidad medido en las escalas con un nivel de recomendación  A. 60, 69, 78 Así mismo, no se han encontrado diferencias significativas en la eficacia clínica entre los diferentes principios activos, si bien se prefiere el uso de los nuevos antipsicóticos debido a su mejor perfil de efectos adversos al actuar de una manera más selectiva a nivel de los receptores D2 del área mesolímbica del cerebro60

Sin embargo, los fármacos antipsicóticos se reservan como segunda línea de tratamiento después de los alfa-2 adrenérgicos, debido a los potenciales efectos a largo plazo en la población pediátrica, así como a su peor perfil de seguridad.

Los principales efectos secundarios descritos en este grupo farmacológico son los efectos extrapiramidales, ganancia de peso, mareo, somnolencia, hiperprolactinemia y efectos cardiovasculares (riesgo de prolongación del intervalo QT) 60

Antipsicóticos típicos

Diferentes estudios han evaluado la eficacia y seguridad de haloperidol, pimozide y flufenazina en el tratamiento del síndrome de Tourette en la edad pediátrica. 60, 69, 78 Los estudios de Hollis 2016, Ganos 2016, Martino 2018 (clase I), aportan un nivel de recomendación A para el uso del Haloperidol y de Pimozide en el tratamiento de los tics mientras que Flufenazina presenta un grado de recomendación B. 60, 69, 78 Haloperidol es el neuroléptico que  más tiempo lleva utilizándose en el tratamiento de los tics y el que cuenta con más ensayos clínicos en población pediátrica. En los RCT con placebo tanto haloperidol como pimozide han sido eficaces en la reducción global de los tics aunque con mayor impacto en la subescalas de tics motores y mostraron una mejoría en las escalas de discapacidad y de evaluación clínica general. En el estudio en el que se compara haloperidol con pimozide ambos han demostrado una eficacia similar, si bien haloperidol ha resultado ser discretamente más eficaz en el grado de reducción de los tics aunque con una mayor tasa de efectos adversos (somnolencia, mareo, efectos extrapiramidales a corto y largo plazo) y mayor tasa de abandono. Pimozide por otra parte presenta mayor incidencia de alargamiento del intervalo QT en comparación con otros antipsicóticos a dosis altas.56, 65, 74

La flufenazina ha demostrado una menor eficacia que haloperidol aunque con mejor tolerabilidad (nivel  B), por lo que no debería ser uno de los primeros fármacos a tener en cuenta.69

Antipsicóticos de segunda generación

Los antipsicóticos de segunda generación son antagonistas selectivos de los receptores D2 en áreas mesolímbicas con cierta acción como antagonistas del receptor 5HT2 de la serotonina 60, 69

Dentro de este grupo se ha estudiado la eficacia de risperidona y aripiprazol (recomendación A) sulpirida, tiapride, ziprasidona y olanzapina  (nivel B) y quetiapina (recomendación C) 60, 69

Risperidona es uno de los antipsicóticos atípicos más utilizados en la edad pediátrica. Presenta un efecto anti-5HT2 a dosis bajas y anti-D2 a dosis altas lo que puede inducir efectos secundarios similares al de los antipsicóticos clásicos a dosis elevadas. Ha demostrado ser eficaz a corto plazo en la reducción de los tics, con un tamaño de efecto medio-grande, además de disminuir el grado de  discapacidad y mayor grado de mejoría global en los estudios frente a placebo (recomendación A). En los estudios comparativos, presenta una eficacia similar a pimozide con un discreto mayor efecto en reducción de los tics. En cuanto a efectos adversos, risperidona es uno de los fármacos de este grupo que con más frecuencia induce ganancia de peso e hiperprolactinemia y  a dosis altas puede producir  efectos extrapiramidales. 56, 65, 74

Aripiprazol también cuenta con múltiples estudios clase I en los últimos años que demuestran eficacia y seguridad en el tratamiento de los tics (recomendación A). 56, 65, 74 Actúa como agonista parcial D2, y como agonista parcial 5-HT1A y 5-HT2C.

A corto plazo ha demostrado mayor eficacia frente a placebo en la disminución global de los tics, y en las subescalas de tics motores y fónicos así como en la reducción de discapacidad y mejoría global. Así mismo, en estudios comparativos frente a risperidona (clase I) ha demostrado una eficacia similar, mientras que los estudios frente a haloperidol y tiapride no han resultado concluyentes. Entre sus efectos adversos se describen somnolencia, mareo, aumento de peso y nauseas aunque su perfil de seguridad es de los mejores junto con olanzapina. Es junto con risperidona, el fármaco de elección  después de los alfa-2 adrenérgicos. 56, 65, 74

Tiaprida y sulpiride son ambos fármacos de la familia de las benzamidas, y actúan de una manera selectiva frente a receptores D2. Ambos han demostrado una reducción global de los tics aunque con un nivel de evidencia B, siendo mejores los resultados en la literatura para tiapride que para sulpiride. Sin embargo la frecuencia de efectos adversos que presentan, similar a la de otros antipsicóticos, hacen que no sean recomendados como primera opción de tratamiento. 56, 65, 74

Ziprasidona presenta un nivel de evidencia B para el tratamiento de los tics en la edad pediátrica56, 65 ya que cuenta únicamente con un estudio clase I controlado con placebo en edad pediátrica. En este estudio ha demostrado mayor reducción de tics frente a placebo a corto plazo. Entre sus efectos adversos se han descrito somnolencia, sedación, acatisia y alarga el intervalo QT más que otros antipsicóticos atípicos, sin embargo, no parece producir un significativo aumento de peso, por lo que podría resultar de utilidad en niños con sobrepeso.

Olanzapina ha demostrado en un estudio clase I frente a haloperidol en niños, así como en estudios abiertos y casos clínicos aislados, una eficacia similar a este en la reducción de los tics con menor tasa de efectos adversos.69 Sin embargo, se precisa de más estudios que avalen estos datos (recomendación B).

Metoclopramida es un antipsicótico atípico cuyo uso más extendido es como antiemético. Series de casos y un RCT frente a placebo clase I avalan su eficacia en la reducción de tics.60 Su elevada tasa de efectos extrapiramidales y el nivel de evidencia B, hacen que su uso en el tratamiento de los tics sea limitado60 78

Existen casos clínicos y estudios retrospectivos que reportan mejoría de los tics en niños que han sido tratados con quetiapina69 Actualmente la evidencia para recomendar este fármaco en pediatría es mínima (recomendación C).

5.3.3. Antiepilépticos

Algunos estudios han intentado demostrar el efecto de los fármacos antiepilépticos en el tratamiento del síndrome de Tourette en la edad pediátrica. Los únicos fármacos estudiados a este respecto han sido el topiramato, el levetiracetam y el ácido valproico. 

Topiramato es un fármaco antiepiléptico que actúa bloqueando los canales de sodio y potencia la actividad del GABA.  En un estudio clase I (RCT mixto de 29 pacientes) ha demostrado mejoría en la reducción de tics frente a placebo a bajas dosis60, siendo los efectos secundarios más frecuentes los problemas cognitivos y del lenguaje, somnolencia, pérdida de peso y puede aumentar el riesgo de litiasis renal. 56, 65, 74 Sin embargo en un metaanálisis  que incluye 9 RCT de muy baja calidad, no se encontraron diferencias en la reducción de tics frente a placebo.79 Por lo tanto aunque topiramato puede ser eficaz, la evidencia actual para recomendar su uso en el tratamiento de los trastornos de tics es baja (recomendación B).

Se ha realizado 1 estudio RCT cruzado controlado con placebo para evaluar la eficacia de levetiracetam  en el tratamiento del síndrome de Tourette.60 El estudio de calidad dudosa, ha demostrado que levetiracetam no ha resultado eficaz en el control de los tics, (recomendación B).

En cuanto al ácido valproico,  una revisión sistemática y metaanálisis de estudios de baja calidad80 aportan datos de la no eficacia del fármaco en el tratamiento de los tics (recomendación U).

5.3.4. Depletores de dopamina

La tetrabenazina (TBZ) es un inhibidor del transportador vesicular de la dopamina VAMT2 indicado en el tratamiento del corea de Huntington, aunque posteriormente su uso se ha extendido al tratamiento de otros trastornos del movimiento hiperquinéticos como las mioclonias, las distonias y los tics81. Entre los efectos secundarios de TBZ se encuentran la somnolencia, náuseas, depresión, insomnio, acatisia, parkinsonismo, así como cuadros distónicos.

En la literatura encontramos dos ensayos abiertos y un estudio de cohortes retrospectivo realizado en un grupo reducido de pacientes en edad pediátrica con síndrome de Tourette69 que demuestran una reducción significativa de los tics con TBZ (estudios clase III y IV). Sin embargo, se precisa de mayor evidencia para poder recomendar este fármaco de manera sistemática (recomendación U).

Más recientemente se está investigando el papel de la deutetrabenazina en el tratamiento del síndrome de Tourette. Se trata de es un análogo de la TBZ al que se le ha añadido una molécula de deuterio (isotopo pesado de hidrógeno) de tal manera que prolonga la vida media del fármaco y reduce la variabilidad del metabolismo de la TBZ, con lo que se pretende reducir la dosis, la frecuencia de tomas y mejorar la tolerabilidad, suponiendo un mejor perfil de seguridad. En un ensayo abierto con deutetrabenazina realizado en 23 niños y adolescentes,81 se observa una mejoría significativa en la reducción de tics, sin embargo, no contamos con evidencia suficiente para recomendar su uso (recomendación U).

5.3.5 Inhibidores monoaminooxidasa B (IMAO B)

Selegilina es un inhibidor de la monoaminoxidasa B que actúa dentro de la vía metabólica de la dopamina. Existe un RCT de baja calidad realizado en población pediátrica con síndrome de Tourette que aporta resultados no concluyentes (recomendación U).60

5.3.6. Agonistas dopaminérgicos

Dentro de este grupo encontramos estudios en población pediátrica con síndrome de Tourette con Pergolide y Pramipexol, ambos fármacos agonistas dopaminérgicos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Dos RCT frente a placebo para pergolide, uno de ellos cruzado y otro para pramipexol, todos ellos de baja calidad, han ofrecido resultados no concluyentes por lo que no se recomienda su uso en el tratamiento del síndrome de Tourette en edad pediátrica (recomendación U). 60

5.3.7 Antagonistas GABA, relajantes musculares

Baclofeno es un fármaco relajante muscular que actúa a nivel de los receptores GABA utilizado en el tratamiento de la espasticidad en pediatría. Un RCT cruzado frente a placebo en un grupo de 10 pacientes pediátricos, ha demostrado efectividad en la reducción de tics con mejoría en las escalas de discapacidad y de afectación global60, sin embargo, el estudio es de baja calidad debido al reducido número de pacientes por lo que hay que tomar los resultados con cautela (recomendación U).

5.3.8. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

La eficacia de la fluoxetina en el tratamiento de los tics en población pediátrica se ha evaluado mediante un RCT frente a placebo y otro RCT cruzado en población mixta pediátrica y adulta60 En ambos estudios (clase I)  fluoxetina no consiguió demostrar ser más eficaz en el control de los tics que placebo, (recomendación A) aunque cuando se administró como tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo asociado al síndrome de Tourette, no se observó un empeoramiento de los tics. 60 61, por lo que se reserva su uso para esta indicación.

5.3.9 Toxina botulínica

Varios estudios han intentado demostrar la utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento de los tics. 56, 65, 74 82 Su uso está extendido y resulta eficaz en el tratamiento de otros trastornos del movimiento pediátricos, como las distonías, por lo que se ha postulado que podría resultar eficaz en el control de los tics. Un RCT cruzado que incluía 18 niños y adultos, reportó disminución de la intensidad de los tics tras administración intramuscular de toxina botulínica, aunque no se pudo demostrar una disminución en la frecuencia de los tics.60 Más recientemente en una revisión de Cochrane, se describe 1 RCT mixto, en el que no se consigue demostrar mejoría sintomática frente a placebo.82 Los datos de los estudios publicados junto con el hecho de que se trata de un tratamiento invasivo no exento de efectos adversos (la toxina produce una denervación de la zona donde se infiltra dando lugar a debilidad e impotencia funcional transitoria de los músculos afectados) hacen que no se recomienden en el tratamiento del síndrome de Tourette (recomendación U).

5.3.10. Inmunoglobulinas intravenosas

En un estudio paralelo controlado con placebo realizado en población pediátrica y adulta con diagnóstico de síndrome de Tourette y TOC no se han encontrado diferencias en la reducción de la sintomatología tras la administración de inmunoglobulinas endovenosas.60 Se concluye por lo tanto que no existe suficiente evidencia para poder recomendar su uso (nivel U).  Sí han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los tics y otros trastornos del movimiento asociados a enfermedades autoinmunes con positividad de los anticuerpos antineuronales o en el caso de las encefalitis autoinmunes (recomendación A) Sin embargo, no ha demostrado ser una terapia eficaz en el tratamiento del trastorno de tics inducido por infección estreptocócica (PANDAS) al igual que los antibióticos.60

5.3.11. Otros tratamientos

También se han realizado estudios para evaluar la eficacia de otros fármacos en el tratamiento de los tics, como la mecamilamina83 (recomendación U) un antagonista del receptor nicotínico de acetilcolina, la nicotina transdérmica (recomendación A) 60 y la N-acetilcisteína (recomendación B).84 Ninguno de ellos ha demostrado ser más eficaz que placebo en el tratamiento de los tics en pediatría, por lo que no se puede recomendar su uso. Uno de los fármacos prometedores a este respecto es el ecopipam. Se trata de un antagonista selectivo de los receptores D₁ / D₅ de la dopamina, con poca afinidad por los receptores de la dopamina tipo D₂ o los receptores 5-HT₂. Se ha realizado un RCT en niños (40 sujetos) donde se describe mejoría importante en el control de tics y disminución del grado de discapacidad85, por lo que podría ser un fármaco de elección en el futuro (nivel B).

5.4. Psicoeducación

Las guías de práctica clínica existentes hasta la fecha recomiendan que todos los pacientes con síndrome de Tourette u otros trastornos de tics crónicos deben recibir psicoeducación.56, 65, 74 86  Es el primer paso en el tratamiento de estos trastornos y para muchos pacientes es la única intervención terapéutica que van a precisar, especialmente en los casos leves sin discapacidad asociada. 56, 65, 74

Es una medida fundamental mediante la cual se informa a la familia y a los pacientes acerca de todo lo referente a la fisiopatología, historia natural, evolución clínica de los tics (cambios en la frecuencia, intensidad y fenomenología de los tics, reconocimiento de situaciones que pueden predisponer o empeorar la sintomatología), pronóstico, terapias disponibles, indicaciones de tratamiento y objetivos terapéuticos. También se informa acerca de las comorbilidades que pueden aparecer asociadas al trastorno. 65, 74

El objetivo fundamental de la psicoeducación va encaminado a resolver las dudas que pueda haber acerca de la enfermedad mejorando el control de los síntomas y disminuyendo los niveles de ansiedad y el sentimiento de culpa en el paciente y la familia y como consecuencia mejorar la calidad de vida del niño.

Habitualmente se requiere de varias sesiones, de tal manera que pacientes y familiares comprendan e interioricen la información recibida y al mismo tiempo puedan resolver las dudas que vayan surgiendo, siendo necesario el abordaje multidisciplinar y la intervención en las diferentes áreas del paciente: nivel familiar, social y en el colegio. Si es preciso, se proporcionará información escrita al centro escolar u otros ámbitos relevantes para el paciente de tal manera que puedan aplicarse las adaptaciones metodológicas necesarias en cada caso para facilitar la mejor integración del niño.

Al menos dos estudios clase I realizados en población pediátrica han evaluado la eficacia de la psicoeducación en el tratamiento del Síndrome de Tourette, evidenciándose una menor eficacia en el control de los síntomas con psicoeducación sólo en comparación con otras terapias cognitivas (HRT/CBIT), (recomendación A), aunque ha resultado ser más eficaz que la aplicación de ninguna intervención.77, 87

Por lo tanto, en casos con afectación moderada e importante grado de discapacidad la psicoeducación suele resultar una terapia insuficiente y resulta necesaria la introducción de otras intervenciones terapéuticas como las terapias cognitivas o el tratamiento farmacológico.

5.5. Terapias cognitivas

Hasta la fecha, se han ensayado diferentes terapias cognitivas en el tratamiento del síndrome de Tourette y cada vez más se intenta evaluar la eficacia de las mismas.  En las guías de manejo del síndrome de Tourette recomiendan el entrenamiento en reversión de hábitos y la intervención global de comportamiento para tics (HRT/CBIT) como primera opción terapéutica por delante de la terapia farmacológica debido a la seguridad y eficacia demostrada de estas terapias en población pediátrica56, 65, 74. Existen, por otra parte, estudios que evalúan la eficacia de otras terapias cognitivas como la psicoterapia, la exposición in- vivo con prevención de respuesta, la practica negativa masificada, las técnicas de relajación, entrenamiento de control de ira, entrenamiento parental y el biofeedback. El objetivo de todas ellas es la mejoría de los síntomas asociados al síndrome de Tourette y se precisa de varias sesiones de tratamiento impartidas por un psicólogo entrenado y especializado en la aplicación de las mismas.

5.5.1. Entrenamiento en Reversión de Hábitos y la Intervención Global de   Comportamiento para Tics (HRT/CBIT)

El HRT se basa en la teoría de que los tics son la respuesta inducida por una estímulo externo (situación, lugar) o interno como una sensación premonitoria (somática/interoceptiva) que lleva a la realización y repetición de un movimiento o serie de movimientos o sonidos y postula. Si asociamos otra respuesta que compita con el tic y que sea más aceptable y menos disruptiva, ésta hará que se inhiba el tic, 65, 74 Para ello y durante las diferentes sesiones, los terapeutas entrenan al paciente para que sea capaz de reconocer las implicaciones que tiene el tic en su vida, en que situaciones aparece, saber reconocer la sensación premonitoria previa a la aparición del tic así como la cadena de acontecimientos que lo desencadenan y entrenar al paciente en la generación de una respuesta que compita con el hábito (tic) y que no sea perjudicial para él. Además se entrena la generalización de la técnica mediante la cual el paciente imagina la utilización de la respuesta incompatible con el tic en las diversas situaciones donde el hábito ocurre de manera que consiga inhibirlo con éxito.  El CBIT incluye el HRT como su pilar fundamental pero además ofrece un entrenamiento en terapias de relajación así como en la identificación de las situaciones que promueven o empeoran los tics en el paciente. Además en el CBIT, la respuesta que compite con el tic no tiene que implicar necesariamente la contracción de otro grupo muscular, y puede sustituirse por otras acciones que inhiban el hábito.

En los estudios publicados (al menos dos estudios clase I) el HRT y el CBIT  resultan tan efectivos como la medicación en el tratamiento del síndrome de Tourette pediátrico, pero con menos efectos secundarios por lo que deben ser empleados de primera línea (recomendación A) 56, 86 77, 87 HRT y CBIT han demostrado su eficacia no sólo en la reducción de los tics y en el grado de discapacidad en las escalas a corto plazo, sino que además han demostrado mantener su eficacia tras 12 meses del  tratamiento86

En el RCT (estudio Clase I) que compara CBIT con psicoeduación se observa una mayor reducción de tics y mejoría de la discapacidad con CBIT, pero esta respuesta resulta menor en el subgrupo de pacientes que además están recibiendo terapia farmacológica87, quizás por la mayor gravedad de este subgrupo de pacientes. En cuanto al número de sesiones necesarias, los estudios muestran que de 5 a 10 sesiones resultan efectivas ya sean por vídeo conferencia o presenciales (estudio Clase I no muestra diferencias).60 Uno de los inconvenientes de estas terapias es que no influyen sobre las comorbilidades y que además, puede resultar complicado encontrar terapeutas entrenados en estas terapias.

5.5.2 Exposición in- vivo con prevención de respuesta (ERP)

Esta terapia  pretende que los pacientes con trastorno de tics se habitúen a la sensación de urgencia premonitoria  que precede y desencadena el tic de tal manera que poco a poco el paciente se acostumbre a esa sensación y sea capaz de evitar y reprimir la aparición del tic. 60. En un estudio clase I  que compara HRT y ERP en un grupo de 25 niños, no se consiguen resultados concluyentes no pudiendo demostrar diferencias entre ambas terapias.60

5.5.3 Práctica negativa masificada

En esta terapia se instruye al paciente para que repita de forma continua durante un periodo de tiempo estipulado los tics descansando posteriormente y repitiendo las mismas instrucciones posteriormente. La exposición repetida se asociaría a una disminución en el impulso de realización del tic y finalmente se conseguiría la deshabituación de los mismos. En un estudio de baja calidad  que incluye 22 pacientes pediátricos y adultos, en el que se compara HRT frente a práctica negativa masificada, no se obtienen resultados concluyentes (recomendación U),60 si bien HRT parece más eficaz en la reducción global de los tics.

5.5.4. Otros tratamientos

Otras terapias cognitivas estudiadas como las técnicas de relajación, el entrenamiento parental60 y el bio-feedback88 no han demostrado efectividad en el tratamiento de los tics en niños con síndrome de Tourette.  El entrenamiento de control de ira por su parte, ha demostrado ser más eficaz (recomendación B)  que la psicoterapia convencional especialmente en el tratamiento de niños que asocian conductas disruptivas60 aunque no ha demostrado una mejoría significativa en la reducción de los tics.

5.6. Terapias físicas

En este subgrupo se incluyen la estimulación cerebral profunda (DBS) y la estimulación magnética transcraneal (TMS).

5.6.1. Estimulación cerebral profunda (DBS)

En los últimos años se ha intentado evaluar la utilidad de la DBS en el tratamiento del síndrome de Tourette grave, fundamentalmente en población adulta. Esta intervención consiste fundamentalmente en la colocación de unos electrodos en ganglios basales, siendo la diana terapéutica variable en función de la patología a tratar, que envían estímulos de una determinada frecuencia, intensidad y dirección en el sistema nervioso central. Estos electrodos están conectados por un cable a un programador subcutáneo que permite modificar los parámetros externamente. Su uso en el tratamiento del síndrome de Tourette es controvertido y actualmente no existe ninguna evidencia científica que apoye su uso en pediatría (recomendación U). Existen algunos estudios realizados en población adulta  que incluyen algún paciente menor de 18 años.89, 90 En un estudio Clase I realizado en 16 pacientes no hay mejoría significativa a los 3 meses de tratamiento  (recomendación B) comparando con placebo.89 Otros estudios, como el estudio abierto de Martinez-Ramirez clase IV, muestra una discreta mejoría en las escalas que valoran  los tics (recomendación U), sin embargo existe riesgo de efectos secundarios graves como consecuencia de la cirugía90.

5.6.2. Estimulación magnética transcraneal

Su uso en el tratamiento de los tics es objeto de diferentes estudios, casi todos ellos realizados en población adulta60 78. En un RCT (estudio clase I) que incluye pacientes pediátricos91 no se ha demostrado que existan diferencias en el control de los tics frente a placebo (nivel B). Por lo tanto, la TMS no se recomienda. (recomendación U).

5.7. Terapias alternativas o complementarias

La dificultad que conlleva en muchas ocasiones el correcto control de los tics y otros síntomas asociados al síndrome de Tourette a pesar de las terapias disponibles ha llevado a que se hayan ensayado múltiples terapias dentro de las conocidas como terapias alternativas o complementarias. Entre ellas encontramos estudios que evalúan la eficacia de los ácidos grasos Omega 3, los gránulos de Ningdon y 5-Ling, la acupuntura y las hierbas chinas, la hipnosis,  la musicoterapia y los programas de actividad física entre otras.

5.7.1 Ácidos grasos Omega 3

En la literatura encontramos un RCT realizado en población pediátrica en el que se comparaba el efecto de los ácidos grasos omega 3 frente a placebo en pacientes con síndrome de Tourette.60 El estudio, de baja calidad, no mostró resultados concluyentes a favor del uso de los ácidos grasos omega 3 (recomendación U). Sin embargo podrían tener un papel en los trastornos relacionados y en el bienestar del paciente  presentando un buen perfil de efectos secundarios60 92

5.7.2 Acupuntura y  hierbas chinas

Según el metaanálisis de Hollis la acupuntura podría ser efectiva en base a un RCT publicado por Chi con 60 niños en los que se compara acupuntura y hierbas chinas frente haloperidol+ trihexifenidilo60 sin embargo el estudio resulta de baja calidad, por lo que habría que tomar con precaución estas conclusiones (recomendación U).  En cambio, una revisión sistemática que incluye 7 RCT realizados en China, todos ellos de baja calidad en los que se valora la eficacia de la acupuntura y las hierbas chinas en el tratamiento del trastorno de tics, no demuestra mejoría de los tics frente a placebo (recomendación U)93. Aunque en general es una terapia bien tolerada, presenta efectos adversos derivados de la punción (infecciones, neumotórax, lesión nerviosa...) 92 y dada la falta de evidencia clara, no podemos recomendar su uso en pediatría.  Por otra parte, los gránulos 5-Ling han sido evaluados  en un estudio Clase I frente a placebo y tiapride y han demostrado una eficacia mayor que placebo y similar a tiapride en el control de los tics, aunque con menos efectos secundarios (recomendación B)94. Estos tratamientos sólo están disponibles en China, y además no conocemos las interacciones farmacológicas que puedan producirse con otros fármacos utilizados en el tratamiento de los tics.

5.7.3. Otras terapias

Se han encontrado publicaciones que evalúan la eficacia de la hipnosis, la musicoterapia y los programas de ejercicio físico en la reducción de los tics y otros síntomas en niños con síndrome de Tourette. La revisión sistemática de Kim, que incluye 8 trabajos (reporte de casos, estudios observacionales, Clase IV) que evalúa la eficacia del ejercicio físico en el control de los tics indica que si bien parece que el ejercicio suave podría conducir a cierta mejora sintomática, el ejercicio vigoroso empeoraría los tics.95 Dicho estudio no nos permite obtener conclusiones claras acerca de la eficacia de este tratamiento en la reducción de los tics, (recomendación U), aunque la práctica de ejercicio regular aporta beneficios en la salud global del paciente y puede reducir el nivel de estrés.

En cuanto a la hipnosis, la revisión sistemática Kumar que incluye un estudio retrospectivo y casos aislados (Clase IV) no demuestran una clara eficacia terapéutica en la reducción de los tics. (recomendación U) 92

 Otros estudios tampoco han demostrado que escuchar música o tocar un instrumento mejore de una manera objetiva los síntomas del síndrome de Tourette, aunque estas prácticas, lejos de tener efectos secundarios, pueden mejorar los niveles de estrés y ansiedad y mejorar la calidad de vida del paciente92.

5.8  Tratamiento de las comorbilidades

El tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, así como el trastorno obsesivo-compulsivo en pacientes con síndrome de Tourette está descrito en el apartado de comorbilidades psiquiátricas.

5.9. Conclusiones

La psicoeducación debe constituir el primer paso en el  tratamiento en todos los casos de síndrome de Tourette en la edad pediátrica, sin embargo, la decisión de ofrecer intervenciones conductuales más específicas o medicación se determinará por diversos factores, como la gravedad y el deterioro asociado a los tics  tanto a nivel físico (lesiones, contracturas), como emocional (ansiedad, depresión, baja autoestima), social (relaciones sociales y familiares) y escolar (falta de concentración, “bullying”, fracaso escolar). También se tendrá en cuenta la disponibilidad de las terapias cognitivas que han demostrado ser más eficaces, como la HRT, CBIT, ERP (recomendación A)  así  como las preferencias de tratamiento de los niños y sus familias. Si hay comorbilidades, el impacto relativo de éstas en el funcionamiento del niño determinará a qué condición se le da prioridad en el tratamiento. En la elección del fármaco, no sólo se tendrá en cuenta la evidencia existente (recomendación A: alfa2 adrenérgicos y antipsicóticos para tics, alfa dos adrenérgicos para TDAH y ISRS para TOC)  sino también el perfil de efectos adversos de cada fármaco y las potenciales interacciones farmacológicas.

Algoritmo terapéutico síndrome de Tourette. en la edad pediátrica.

algoritmo pediatrica

Tabla. Principales fármacos manejo Síndrome de Tourette y  sus comorbilidades

Fármaco

posología y forma de administración, Dosis inicial

dosis habituales de mantenimiento

grado de evidencia

agonistas alfa - adrenérgicos

Clonidina1,2

0.025 – 0.05 mg/día. v.o. Qd al acostarse.

0.2 – 0.3 mg/día. Tid/Qid.

A

Guanfacina1 comprimidos liberación inmediata

< 45 kg: 0.5 mg/día.       > 45 kg: 1 mg/día. v.o. Qd por la noche.

Rango: 0.05 – 0.12 mg/kg/día.

25 – 42 kg: max. 4 mg/día.

42 – 49.5 kg: max. 5 mg/día.

49.5 – 58.5: max. 6 mg/día.

> 58.5: max. 7 mg/día. Qd/Bid.

A

Guanfacina1 comprimidos de liberación retardada

1 mg/día. v.o. Qd por la mañana o tarde.

1 – 4 mg/día (max. 4 mg/día). Qd.

A

antipsicóticos

aripiprazol1

2 mg/día. v.o. Qd.

5 – 20 mg/día. Qd.

A

Risperidona1

< 50 kg: 0.25 mg/día.    > 50 kg: 0.5 mg/día. v.o. Qd.

< 50 kg: 0.5 (0.25 – 0.75) mg/día.                     > 50 kg: 1 (0.5 – 1.5) mg/día. Bid.

A

pimozida1,3

0.5 – 1 mg/día (0.05 mg/kg/día). v.o. Qd vespertina.

2 – 4 mg/día (max. 0.2 mg/kg/día, no sobrepasar 10 mg/día). Bid/Tid.

A

Haloperidol

0.25 – 0.5 mg/día. v.o. Qd vespertina.                             

3 – 13 años: 0.5 – 3 mg/día.                            > 13 años: 0.75 – 5 mg/día (max. 6 – 10 mg/día). Bid/Tid.

A

otros fármacos

topiramato1

15 – 25 mg/día. v.o. Qd.

50 – 100 mg/día. Bid/Tid.

B

tratamiento de las comorbilidades

Metilfenidato comprimidos de liberación inmediata

0.3 mg/kg/dosis. v.o.

0,3 – 1 mg/kg/día (20-30 mg/día, max. 60 mg/día). Bid/Tid.

A

metilfenidato cápsulas de liberación modificada (esferas/pellets)

10 mg/día v.o. Qd.

En función de la respuesta clínica y de la presencia de efectos secundarios. Max: 60 mg/día. Qd.

A

Metilfenidato Comprimidos recubiertos de liberación modificada con tecnología osmótica (OROS)

18 mg/día. v.o. Qd.

En función de la respuesta clínica y de la presencia de efectos secundarios. Max: 54 mg/día. Qd.

A

Atomoxetina

< 70 kg: 0.5 mg/kg/día. 

> 70 kg: 40 mg. v.o. Qd por la mañana.

< 70 kg: 1,2 mg/kg/día.

> 70 kg: 80 mg/día (max: 100 mg/día). Qd/Bid.

B

fluoxetina4

< 7 años: desde el inicio la misma dosis que mantenimiento, 5 mg/día o 0.25 mg/Kg/día.

≥ 7 años:

10 mg/día.

v.o. Qd

< 7 años: 5 mg/día o 0.25 mg/Kg/día.

≥ 7 años:

Bajo peso:

10 mg/día.

Alto peso y adolescentes:

20 mg/día (max. 60 mg/día). Qd

B

1Indicación fuera de ficha técnica en España (uso off-label).

2No se recomienda combinar con metilfenidato (especificado en ficha técnica).

3La FDA recomienda la determinación del genotipo del citocromo CYP2D6 para dosis superiores a 0.05 mg/Kg/día. En metabolizadores lentos, la dosis máxima debe ser 0.05 mg/kg/día. 

4Indicación para el TOC fuera de ficha técnica en España (uso off-label)

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