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Autores:

Javier Pagonabarraga. Unidad de Trastronos del Movimiento. Serviciode Neurología. Hospital de Sant Pau, Barcelona.

Iciar Avilés Olmos. Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del Movimiento, Clínica Universidad de Navarra. Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Pamplona.

Raul Martínez Fernández. Unidad de Trastornos del Movimiento. Centro Integral de Neurociencias. HM CINAC, Madrid.

Mar Sierra Peña. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla"​, Santander.

 

El síndrome de Tourette (ST) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado históricamente por el desarrollo de tics motores y fónicos persistentes y cambiantes en el tiempo. Después de años de descripción e investigación detallada, el espectro de síntomas de esta enfermedad se ha ampliado, mostrando un amplio espectro de problemas sensoriales, conductuales y cognitivos que son la consecuencia de las alteraciones a diferentes niveles de los circuitos fronto-subcorticales, involucrando tanto el estriado dorsal como el ventral, así como circuitos fronto-límbicos cruciales en la estabilidad emocional y el control de las conductas¹.

En el presente consenso sobre el síndrome de Tourette hemos querido compilar todo este espectro de síntomas que conforman la enfermedad, otorgando a cada uno de estos dominios sintomáticos un capítulo específico en el que se pueda describir pormenorizadamente su fenomenología y origen patofisiológico. Asimismo, hemos contado con la colaboración inestimable y generosa de los neuropediatras españoles especializados en el ST, que bajo la coordinación de Belén Pérez Dueñas, han plasmado cómo la compleja sintomatología del ST se va desarrollando durante la infancia.

 

1 - Criterios diagnósticos del Síndrome de Tourette

El diagnóstico del ST sigue basándose en la presencia de tics motores y fónicos. Se requiere de la presencia de al menos dos tics motores y un tic vocal que se han mantenido al menos durante un período de 1 año, y que se han desarrollado antes de los 18 años². Característicamente, los tics motores y/o fónicos son cambiantes en el tiempo, tanto a nivel de su intensidad como de su fenomenología (“waxing and waning”).

Además, debe excluirse una relación temporal clara entre el inicio de los tics con el uso de sustancias estimulantes del SNC o con otras enfermedades que puedan explicarlos (encefalitis, traumatismos, etc.) (Tabla 1).

Tabla 1: Criterios diagnósticos DSM-5 para el síndrome de Tourette 307.23                (F95.2)

A.   Múltiples tics motores (≥2) y ≥1 tic fónico, presentes en algún momento de la enfermedad, pero no necesariamente de manera concurrente. B.    La frecuencia de los tics puede ir aumentando o disminuyendo (‘waxing and waning’), pero deben persistir durante más de 1 año desde el inicio del primer tic. C.    Inicio anterior a los 18 años. D.   Los tics no pueden ser atribuibles los efectos fisiológicos de algún tipo de sustancia (p.ej.: cocaína), ni a otra condición médica (Huntington, encefalitis postvírica, etc.).

 

2 - Epidemiología del ST

Epidemiología en la infancia

La prevalencia de ST es de 0.3-0.8% en la población pediátrica^1,3. EL ST es más común en varones que en mujeres (ratio 4:1)⁴, siendo la edad típica de inicio entre los 5 y 7 años. Los tics tienden a empeorar entre los 10 y 14 años. Durante la adolescencia (a partir de los 16 años) tienden a mejorar y en aproximadamente la mitad de los individuos remiten en la edad adulta⁴.

Los tics afectan con mayor preferencia las áreas craneocervicales (cara, cuello, hombros), y con menor frecuencia los brazos o el tronco⁵.

El curso clínico de ST es fluctuante, con periodos de remisión y otros de agravamiento de los tics motores y/o fónicos, si bien es característica la persistencia de ciertos tics y la aparición y desaparición de nuevos tics⁵.

Mediante estudios transversales que han utilizado entrevistas diagnósticas estructuradas en grandes grupos poblacionales (1374 niños, 1142 familias) se ha podido observar que la comorbilidad de los tics con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) llega al 50% de los pacientes con SGT, y su comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad hasta el 40%⁶. También se detectan en los niños y jóvenes con ST tasas mayores de ansiedad, lo que correlaciona e impacta con la gravedad de los tic^7,8.

El Consorcio Internacional sobre el Síndrome de Tourette detectó, en una muestra poblacional de 6805 niños y jóvenes con ST⁴, la presencia de antecedentes familiares en hasta el 52% de los pacientes, TDAH en 56% y TOC en el 55%.

En relación al curso clínico, estudios epidemiológicos han mostrado que los tics desaparecen en la vida adulta en aproximadamente la mitad de los pacientes, mejoraron en 40-45% de los casos y se mantuvieron con la misma frecuencia e intensidad en el 5-10%⁹.

Epidemiología en la edad adulta

Para el diagnóstico de ST se requiere un inicio de los tics antes de los 18 años².

Los tics primarios o idiopáticos que aparecen en la edad adulta responden a un subtipo de tics cuyas características epidemiológicas y clínicas no han sido actualmente bien delimitadas.

Los tics secundarios a abuso de sustancias, daño cerebral o enfermedad neurodegenerativa constituyen la mitad de los tics de inicio en el adulto^10,11.

Los tics primarios del adulto tienen un curso fluctuante con exacerbaciones y remisiones, ocurren predominantemente en varones, siendo con frecuencia motores y fónicos en el mismo paciente y se caracterizan por pobre respuesta al tratamiento¹².  Con frecuencia, suponen la recurrencia de tics de la infancia no reconocidos.

El estudio más extenso con objeto de intentar describir los tics en edad adulta identificó 22 pacientes que se presentaron por primera vez en la clínica de trastornos del movimiento con tics¹⁰, de los cuales el 40% tenían historia de tics transitorios en infancia¹³.

Schlander et al. realizaron un estudio retrospectivo de los motivos de consulta de 2.2 millones de individuos y calcularon la prevalencia de todos los tipos de tics y de ST¹⁴. La prevalencia de cualquier tipo de tic en ambos géneros con edades mayores de 19 años fue  0.08%, y la prevalencia de ST en la edad adulta del 0.005%¹⁴.

Por todo lo anterior, se comprende que la estimación adecuada de la prevalencia de tics de inicio en el adulto basada en los datos disponibles es muy difícil y requeriría un estudio basado en la población.

En pacientes con tics de inicio en la edad adulta, los tics suelen seguir también un curso fluctuante, y en la mayoría de los casos los tics no remiten completamente¹⁰. En relación a la fenomenología de los tics del adulto, siguieron la misma distribución rostro-caudal (cara > cuello > brazos y tronco), si bien se observó una frecuencia menor de tics fónicos complejos (coprolalia, palilalia, ecolalia).

La frecuencia de comorbilidad psiquiátrica es también menor en adultos que en niños, siendo el TOC la comorbilidad más frecuente, con tendencia a la persistencia e incluso empeoramiento en edades más avanzadas¹⁵. Otras comorbilidades como la ansiedad y la depresión juegan un papel determinante en la calidad de vida de los pacientes con tics de inicio en edad adulta¹⁰.

 

3 - Diagnóstico diferencial del Síndrome de Tourette

A pesar de que el ST es la causa más frecuente de tics, existen otras entidades que pueden presentarlos. La lista incluye enfermedades del desarrollo como el trastorno del espectro autista, o enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Huntington o la neuroacantocitosis. Éstas, además de los tics, pueden compartir con el ST algunas de sus manifestaciones neuropsiquiátricas (TOC, déficits atencionales, impulsividad, etc.). Cabe resaltar que algunos fármacos se han asociado a la aparición de tics, así como pacientes con tics de origen funcional o psicógeno. En general, las causas secundarias de tics deben ser sospechadas cuando su aparición es tardía (>18 años) y/o los pacientes presentan anormalidades neurológicas adicionales. La tabla 2 recoge las principales causas primarias y secundarias de tics.

Ante semejante variabilidad y dado que el pronóstico y manejo de estas entidades difiere del ST, el diagnóstico diferencial entre ellas es de suma importancia.

Tics primarios o idiopáticos

Además del ST, el DSM-5 reconoce otros síndromes en los que los tics son de causa primaria o idiopática². Esta clasificación comprendería los tics motores o fónicos persistentes (o crónicos) y los tics motores o fónicos provisionales (o transitorios). En ambos casos los tics manifiestan antes de los 18 años, no son atribuibles a otra causa y no cumplen, en ningún momento durante su presentación, criterios de ST. El diagnóstico de síndrome de tics crónicos requiere que, independientemente de los periodos libres de tics, éstos estén presentes durante al menos un año. Si no es así, los tics son considerados provisionales². Al igual que en el ST, estos pacientes pueden asociar alteraciones comportamentales, especialmente trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque los tics primarios pueden presentarse también en la edad adulta, su presentación tardía siempre requiere descartar una causa secundaria¹².

Trastornos del neurodesarrollo

El trastorno del espectro autista (TEA) es una enfermedad del desarrollo frecuente (con una prevalencia de hasta el 1.5% en países occidentales¹⁶, de presentación clínica heterogénea. Las manifestaciones cardinales del síndrome no han cambiado sustancialmente desde su descripción inicial e incluyen déficits en la comunicación/interacción social y la presencia de comportamientos sensitivo-motores inapropiados y repetitivos¹⁷. Además, el TEA puede presentar otros signos neuropsiquiátricos que, sin formar parte de los criterios diagnósticos, pueden ser relativamente frecuentes¹⁸. La presencia de tics crónicos se ha descrito en el 9% de niños con TEA mientras que su asociación con el ST se daría en el 4.8% de los casos¹⁹. El síndrome de Asperger es otra enfermedad del neurodesarrollo en la que los déficits de cognición social propios de los TEA se manifiestan en niños con habilidades verbales preservadas. La prevalencia de tics motores y/o fónicos en el síndrome de Asperger puede llegar hasta el 8%. En muchos de estos casos, los tics coexisten con otros movimientos o comportamientos involuntarios y repetitivos como las estereotipias²⁰. Los pacientes con síndrome de Asperger y tics pueden cumplir los criterios diagnósticos de ST²¹, lo que puede dificultar considerablemente su diagnóstico diferencial.

Otras alteraciones del desarrollo secundarias a alteraciones cromosómicas también pueden asociar tics múltiples y estereotipias. Destaca el síndrome de Down, en el que los tics pueden coexistir hasta en un 3.2% de los casos²², el síndrome del cromosoma X frágil, síndrome de Rett o la distrofia muscular de Duchenne²³

Se desconoce la fisiopatología de los tics en el contexto de las enfermedades del neurodesarrollo, pero dado el papel de los ganglios basales en su origen, es probable que en estas entidades la presencia de tics esté relacionada con una disfunción similar de los circuitos córtico-subcorticales²⁰.

Enfermedades heredodegenerativas

La presencia de tics ha sido descrita en distintas entidades heredodegenerativas.  En el caso de la enfermedad de Huntington (EH), el inicio de los tics puede incluso anteceder a las manifestaciones cardinales de la enfermedad como la corea o algunos trastornos de conducta²⁴. En pacientes con EH el diagnóstico de tics puede ser especialmente complicado ya que éstos suelen sobreponerse a otros movimientos. Los tics son frecuentes en la neuroacantocitosis, pudiéndose presentar en hasta el 40% de los pacientes²⁵. Esta enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen de la coreina (VSP13A) en el cromosoma 9, suele debutar en la tercera década de la vida y su abanico sintomático incluye corea y distonía de predominio orofaríngeo, junto con clínica cognitivo-conductual de base frontal, trastorno obsesivo-compulsivo, así como conductas autolesivas (mutilaciones de predominio labial y orobucal)²⁶.

Otra enfermedad degenerativa que puede cursar con tics simples y complejos es la neurodegeneración con acúmulo cerebral de hierro (NBIA). Este síndrome neurodegenerativo suele debutar entre los 20 y 30 años y, aparte de los mencionados tics, se caracteriza por la presencia de deterioro cognitivo, distonía, rigidez, espasticidad y trastorno obsesivo-compulsivo²⁷. Se han descrito varios genes asociados a la enfermedad y el diagnóstico suele realizarse por la presencia de depósitos de hierro y gliosis a nivel del globo pálido interno (signo del “ojo de tigre”). Los tics coexisten con frecuencia con la distonía, por lo que la diferenciación semiológica puede no ser fácil. En ese sentido, se ha acuñado el término “tic distónico” para referirse a tics que presentan un movimiento transitoriamente sostenido. Los tics pueden presentarse tanto en el contexto de distonías primarias como secundarias y, además, se han descrito en familias en las que algunos miembros presentaban distonía junto con criterios clínicos de ST²⁸. 

Otros tourettismos secundarios.

Aparte de los mencionados hasta ahora, la lista de tourettismos o síndromes de tics secundarios es extensa. Al igual que con la mayoría de los trastornos del movimiento, algunos fármacos o drogas pueden provocar tics. Se ha descrito con frecuencia el desarrollo o reaparición de tics en el contexto de toma de anfetaminas, cocaína, heroína, metilfenidato, levodopa, antidepresivos, antiepilépticos o antidopaminérgicos entre otros^20,22,23. La asociación de tics con lesiones de distinta naturaleza a nivel de los ganglios basales sugiere un papel importante de estos en su génesis. Así, se ha descrito la presencia de tics y otras manifestaciones típicas del ST en pacientes con ictus isquémicos y hemorrágicos con afectación de los ganglios basales²⁹, y también en pacientes con lesiones focales provocadas por encefalitis por varicela zoster, virus de la inmunodeficiencia humana, Mycoplasma pneumoniae, herpes simple, Borreliosis o enfermedad de Lyme²⁰. También los traumatismos craneoencefálicos aparecen como causa de inicio o empeoramiento de tics³⁰.

Otra potencial causa de tourettismo serían los fenómenos post-infecciosos. Se ha descrito la aparición brusca de tics y alteraciones comportamentales típicas del ST tras la infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Tanto en el caso de niños afectos de corea de Sydenham, como en la entidad denominada PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection) se ha descrito una relación entre la aparición de anticuerpos dirigidos contra los ganglios basales generados por esta infección y el desarrollo de tics³¹. El hecho de que a día de hoy no se haya identificado correctamente el anticuerpo causal ha puesto en entredicho la definición del síndrome³².

También en la histórica pandemia de encefalitis letárgica de principios del siglo XX se dieron casos de pacientes con tics motores y fónicos, ecolalia y palilalia y comportamientos compulsivos³³. Finalmente, han sido descritos tics de etiología funcional, aunque constituyen únicamente el 2% de los trastornos del movimiento funcionales³⁴. Se ha sugerido que algunos signos clínicos como la aparición tardía y abrupta del cuadro o la desaparición de los tics con la distractibilidad podrían orientar hacia un origen psicógeno de los tics³⁵.

 

Tabla 2. Diagnóstico diferencial del Síndrome de Tourette
Tics primarios o idiopáticos -       Trastorno de tics transitorio. -       Trastorno de tics motores o vocales crónicos o persistentes. -       Síndrome de Tourette.
Tics secundarios ·      Trastornos del neurodesarrollo: -       Retraso mental -       Trastornos del espectro autista. -       Anormalidades genéticas y cromosómicas: Síndrome de Down, síndrome del Cr. X frágil, síndrome de Rett, distrofia muscular de Duchenne, retraso mental asociado a cromosoma X (MRX23), osteodristrofia hereditaria de Albright, hemofília del factor VII, síndrome de Lesch-Nyham, mosaicismo triple X y 9p, cariotipo 47XXY, trisomía parcial 16, monosomía 9p, síndrome de Beckwith-Wiedemann, esclerosis tuberosa, hiperplasia adrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa, fenilcetonuria, disgenesia del cuerpo calloso, craneosinostosis, síndrome de Klinefelter, neurofibromatosis. ·      Enfermedades heredodegenerativas: -       Enfermedad de Huntington -       Neuroacantocitosis -       Neurodegeneración asociada al depósito cerebral de hierro (NBIA) -       Enfermedad de Wilson ·      Drogas y tóxicos: -       Estimulantes del SNC: anfetaminas, pemolina, cocaína, heroína, metilfenidato. -       Neurolépticos. -       Antidepresivos. -       Levodopa. -       Antiepilépticos: carbamacepina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital. ·      Lesiones cerebrales agudas: -       Vasculares. -       Postraumáticas. -       Intoxicación por monóxido de carbono. -       Encefalitis: virus varicela-zóster, herpes simple, mycoplasma pnemumoniae, enfermedad de Lyme, neuroborreliosis, VIH. ·      Fenómenos post-infecciosos -       PANDAS. -       Corea de Sydenham ·      Otras causas: -       Tics de origen funcional. -       Enfermedad de Behçet. -       Síndrome antifosfolípido.

 

Bibliografía:

1. Robertson MM. A personal 35 year perspective on Gilles de la Tourette syndrome: Prevalence, phenomenology, comorbidities, and coexistent psychopathologies. The Lancet Psychiatry. 2015;2:68–87.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Diagnostic Stat. Man. Ment. Disord. 5th Ed. 2013.
3. Scharf JM, Miller LL, Gauvin CA, Alabiso J, Mathews CA, Ben-Shlomo Y. Population prevalence of Tourette syndrome: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2015;30:221–228.
4. Freeman RD, Fast DK, Burd L, Kerbeshian J, Robertson MM, Sandor P. An international perspective on Tourette syndrome: Selected findings from 3500 individuals in 22 countries. Dev Med Child Neurol. 2000;42:l436-1447.
5. Ganos C. Tics and Touretteʼs. Curr Opin Neurol. 2016;29:513–518.
6. Hirschtritt ME, Lee PC, Pauls DL, et al. Lifetime prevalence, age of risk, and genetic relationships of comorbid psychiatric disorders in tourette syndrome. JAMA Psychiatry. 2015;72:325–333.
7. Kurlan R, Como PG, Miller B, et al. The behavioral spectrum of tic disorders: A community-based study. Neurology. 2002;59:414–420.
8. McGuire JF, McBride N, Piacentini J, et al. The premonitory urge revisited: An individualized premonitory urge for tics scale. J Psychiatr Res. 2016;83:176–183.
9. Robertson MM. The Gilles de la Tourette syndrome: the current status. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012;97:166–175.
10. Eapen V, Lees AJ, Lakke JPWF, Trimble MR, Robertson MM. Adult-onset tic disorders. Mov Disord. 2002;17:735–740.
11. Jankovic J. Tourette syndrome. Phenomenology and classification of tics. Neurol Clin. 1997;15:267–275.
12. Robakis D. How much do we know about adult-onset primary tics? Prevalence, epidemiology, and clinical features. Tremor and Other Hyperkinetic Movements. 2017;7:450–457.
13. Klawans HL, Barr A. Recurrence of Childhood Multiple Tic in Late Adult Life. Arch Neurol. 1985;42:1079–1080.
14. Schlander M, Schwarz O, Rothenberger A, Roessner V. Tic disorders: Administrative prevalence and co-occurrence with attention-deficit/hyperactivity disorder in a German community sample. Eur Psychiatry. 2011;26:370–374.
15. Leckman, King, Bloch. Clinical features of Tourette syndrome and tic disorders. J Obsessive Compuls Relat Disord. 2014;3:372–379.
16. Lyall K, Croen L, Daniels J, et al. The Changing Epidemiology of Autism Spectrum Disorders. Annu Rev Public Health. 2017;38:81–102.
17. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Acta Paedopsychiatr. 1968;2:217–250.
18. Lord C, Elsabbagh M, Baird G, Veenstra-Vanderweele J. Autism spectrum disorder. Lancet. 2018;392:508–520.
19. Simonoff E, Pickles A, Charman T, Chandler S, Loucas T, Baird G. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47:921–929.
20. Mejia NI, Jankovic J. Secondary tics and tourettism. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27:11–17.
21. Ringman JM, Jankovic J. Occurrence of tics in Asperger’s syndrome and autistic disorder. J Child Neurol. 2000;15:394–400.
22. Kurlan R, Shprecher D. Tourette syndrome and other tic disorders. Uncommon Causes Mov Disord. 2011. p. 180–184.
23. Schoneburg B, Goetz CG. Tic Disorders. Encycl Neurol Sci. 2014. p. 469–470.
24. Cui SS, Ren RJ, Wang Y, Wang G, Chen S Di. Tics as an initial manifestation of juvenile Huntington’s disease: Case report and literature review. BMC Neurol. 2017;17:152-157.
25. Spitz MC, Jankovic J, Killian JM. Familial tic disorder, parkinsonism, motor neuron disease, and acanthocytosis: A new syndrome. Neurology. 1985;35:366–370.
26. Roulis E, Hyland C, Flower R, Gassner C, Jung HH, Frey BM. Molecular Basis and Clinical Overview of McLeod Syndrome Compared with Other Neuroacanthocytosis Syndromes: A Review. JAMA Neurol. 2018;75:1554–1562.
27. Nardocci N, Rumi V, Combi ML, Angelini L, Mirabile D, Bruzzone MG. Complex tics, stereotypies, and compulsive behavior as clinical presentation of a juvenile progressive dystonia suggestive of hallervorden‐spatz disease. Mov Disord. 1994;9:369–371.
28. Németh AH, Mills KR, Elston JS, Williams A, Dunne E, Hyman NM. Do the same genes predispose to Gilles de la Tourette syndrome and dystonia? Report of a new family and review of the literature. Mov Disord. 1999;14:826–831.
29. Ward CD. Transient feelings of compulsion caused by hemispheric lesions: Three cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51:266–268.
30. Krauss JK, Jankovic J. Tics secondary to craniocerebral trauma. Mov Disord. 1997;12:776–782.
31. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The immunobiology of Tourette’s disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus, and related disorders: A way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010;20:317–331.
32. Blackburn JS. Tic Disorders and PANDAS. Semin Pediatr Neurol. 2018;25:25–33.
33. Wohlfart G, Ingvar DH, Hellberg A ‐M. COMPULSORY SHOUTING (BENEDEK’S “KLAZOMANIA”) ASSOCIATED WITH OCULOGYRIC SPASMS IN CHRONIC EPIDEMIC ENCEPHALITIS. Acta Psychiatr Scand. 1961;36:369–377.
34. Edwards MJ, Schrag A. Hyperkinetic psychogenic movement disorders. Handb Clin Neurol. 2011;100:719–729.
35. Demartini B, Ricciardi L, Parees I, Ganos C, Bhatia KP, Edwards MJ. A positive diagnosis of functional (psychogenic) tics. Eur J Neurol. 2015;22:527–536.

 

 

INTRODUCCION AL CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE TOURETTE

INDICE

Capítulo 2: Tics: fenomenología, bases fisiopatológicas y tratamiento.